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[摘要]目的：探讨耳后游离皮片在修复鼻小柱与上唇粘连外翻畸形中的临床应用。方法：首先设计皮片，局麻成功后，松解粘连的瘢痕组织，在耳后乳突区切取全厚皮片；将皮片修整后先固定鼻小柱缺损上端，在人中位置用褥式缝合使其形成人中及人中嵴，间断缝合受区皮片，最后固定打包加压；耳后供皮区两侧直接拉拢缝合。结果：采用该方法修复鼻小柱与上唇粘连外翻畸形8例，皮片全部成活，供受区切口均Ⅰ期愈合。术后6～18个月对所有患者进行随访，鼻小柱与上唇粘连外翻畸形矫正良好，移植皮片色泽、质地接近周围正常组织，鼻小柱无明显偏移，供受区切口无明显瘢痕。结论：耳后游离皮片能较好修复鼻小柱与上唇粘连外翻畸形，具有术后瘢痕小，供区隐蔽等优点。
[关键词]耳后游离皮片；鼻小柱；上唇；外翻畸形
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1495-03
鼻部位于颜面正中1/3位置，口唇部位于面部正下方，因此此两处的缺损、畸形会破坏颜面的比例和谐及平衡美，对患者的外形及心理产生重大的影响。临床上各种原因引起的鼻下端及上唇部同时受伤，极易出现鼻小柱与上唇粘连外翻畸形，此类患者畸形的面积及程度不一，但患者对修复效果要求较高。对于鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的面积较大、程度较重的患者，因不便利用邻近组织局部皮瓣修复，给修复带来困难。2003年7月～2012年12月，我们应用耳后游离皮片修复鼻小柱与上唇粘连外翻畸形8例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组8例，男3例，女5例；年龄18～54岁，平均37岁；缺损面积为1.6cm×2.5cm ～3.5cm×4.2cm。患者均为鼻唇部外伤后致鼻小柱与上唇粘连、瘢痕挛缩牵拉造成上唇外翻，为伤愈后6个月～7年，平均2.5年。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备：①术前行常规化验、检查；②耳后、上唇毛区及鼻腔备皮；③标记需要切除的瘢痕并测量上唇与鼻小柱松解后所缺皮肤面积及形状；④根据测量所缺皮肤面积及形状较实际大约0.3cm以防术后收缩变形，在耳后乳突区用亚甲蓝标记、固定；⑤常规消毒、铺巾。
1.2.2 麻醉方法：用2%利多卡因5ml+生理盐水35ml配成麻醉液后，于病灶区及耳后供区行局部浸润麻醉。
1.2.3 皮片设计：根据鼻唇部瘢痕的面积和形态设计相应的皮片，供区皮片以取乳突区为宜，该部位皮肤色泽、质地与鼻唇部皮肤基本一致；皮肤薄，皮下脂肪少，术后效果自然、不臃肿；供区术口瘢痕隐蔽；如果缺损较大，皮片亦可向颈上部延伸；对男性患者可用发际缘皮肤进行胡须再造。
1.2.4手术方法：麻醉满意后，沿标记线切除瘢痕组织并尽可能彻底松解粘连的组织使上唇与鼻小柱分离恢复其正常位置。彻底止血确认无活动性出血后，再测量所缺皮肤面积及形状与术前是否吻合，如不吻合以实际测量为准重新调整供区标记线。在耳后乳突区沿标记线切开皮肤取全厚皮片，用生理盐水盐纱布保护创面。将皮片修整后先用3-0丝线固定鼻小柱缺损上端，在人中位置两侧皮下组织用3-0可吸收线作褥式缝合使其形成人中及人中嵴，人中位置皮下组织与皮片的真皮层用5-0可吸收线缝合固定2～3针；再用3-0丝线间断缝合受区皮片，隔针留线，用抗生素眼膏做成油纱包裹纱布丝、人中部及鼻小柱放置包裹油纱的硅胶管固定，打包加压。耳后供区两侧作皮下游离后直接拉拢缝合。
1.2.5 术后处理：术后予常规止血、抗感染3天，限制唇部及面部活动，每日清洗皮片周边缝合口，并观察皮片血运情况。供区术口每日换药，术后第7天术口拆线，受区术后第12天拆除皮片加压包及缝合线。拆线后缝合处予涂抹抗瘢痕增生药膏。
1.3 结果：本组术后8例皮片全部顺利成活，供受区切口均Ⅰ期愈合，达到治疗要求，修复效果满意。术后6～18个月对所有患者进行随访，鼻小柱与上唇粘连外翻畸形矫正良好，双侧唇峰对称。患者鼻唇部移植皮片色泽、质地接近周围正常组织，无增生，鼻小柱无明显偏移，供受区切口无明显瘢痕。
1.4 典型病例：患者女，52岁，外伤后致鼻小柱与上唇正中粘连外翻畸形13个月。检查：鼻小柱与上唇正中瘢痕粘连、挛缩致鼻小柱缩短、畸形，上唇中度外翻，缺损面积约3.0cm×4.2cm（见图1A、图1B）。局麻下予彻底松解粘连的组织使上唇与鼻小柱分离恢复其正常位置，彻底止血后，根据所需皮肤面积及形状，在耳后乳突区处取3.3cm×4.5cm大小全厚皮片，经修整后进行移植。术后移植皮片成活，供受区切口均Ⅰ期愈合（见图2A、图2B）。术后随访18个月，移植皮片色泽、质地接近周围正常组织，患者供受区切口缝合处无增生，残留线形瘢痕，上唇双侧唇峰基本对称，双侧鼻孔对称，鼻小柱无偏移（见图3A、图3B）。
2 讨论
2.1 修复原则：从美学角度考虑，面部损伤组织的修复应尽可能使瘢痕或色素减少到最小限度，并以改善外形为原则[1]。理想的鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的修复方法必须具备以下条件：①供区皮肤色泽应尽量与受区周围组织一致或相近；②供区皮肤质地与受区周围组织一致或相近，厚薄适中，不能过于臃肿或是单薄；③供区相对隐蔽；④供区继发的畸形、损伤小；⑤供受区术口应尽量与皮纹或区域界线相一致，避免遗留斜行横贯瘢痕[2]。
2.2 修复方法的选择：鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的修复方法的选择取决于多方面因素，包括：造成局部外翻的原因、瘢痕面积的大小、粘连的程度、周围组织的条件、患者的性别、年龄以及患者的经济负担能力等[3]。瘢痕及畸形的修复主要包括两个方面：形态和功能修复。对于鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的修复来说，形态学方面的修复显得更为重要。目前该处所使用的修复方法，主要有以下几种方法，每种方法各有优缺点和适应证。
2.2.1 鼻唇沟局部皮瓣转移修复：鼻唇沟局部皮瓣具有色泽、质地最接近、血运好、操作简便等优点。其缺点有：皮瓣面积有限，不能用来修复较大范围的组织缺损，否则易造成患侧口角牵扯变形；鼻唇沟皮瓣转移修复往往会在面部供区遗留不同程度的瘢痕，需进行2次修复[4]。本法适用于较小范围组织缺损的修复。 2.2.2 额部扩张后皮瓣修复：额部扩张后皮瓣修复鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的优点有：额部组织坚韧，血供丰富，色泽与受区接近；发际处的皮瓣可以再造上唇胡须；供区进行皮肤扩张术后，可提供较多的皮肤，且供区无需再进行植皮手术。其存在缺点有：需行2次手术，治疗周期较长，治疗费用高；在额部显露部位仍会引起继发损伤而遗留瘢痕[5]；额部皮肤较鼻唇部皮肤质地稍厚，皮瓣转移后受区有臃肿感。该方法应慎重使用。
2.2.3 上臂远位皮瓣修复：上臂远位皮瓣修复鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的优点有：适用于缺损范围较大、面部周围无合适供区皮肤；拒绝在面部增加供区瘢痕者。其缺点有：前臂与手部需要固定于头部，患者较为痛苦，难以耐受；需行Ⅱ期手术，治疗周期较长；供区质地较厚，有臃肿感；对患者年龄有限制，儿童、老年人不宜[6]。该方法因住院时间长，肢体长时间包扎固定患者痛苦大，供区皮瓣外型臃肿及颜色不一致，临床上较少采用此法。
2.2.4 耳后游离皮片修复：耳后游离皮片修复鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的优点有：耳后游离皮片色泽与鼻唇部相近；耳后游离皮片质地较薄、柔软，术后皮瓣不臃肿，美容效果佳；供区瘢痕隐蔽，不会在面部形成辅助切口瘢痕，多取供区组织不会造成畸形[7]；对于男性患者可进行胡须再造；手术简单，患者痛苦少，花费低。避免了传统方法术后外观不理想、手术次数多等缺点，是一种较理想的手术方法。有学者主张同时在受区进行血管吻合以提高皮瓣的成活率[8]。笔者认为，如进行血管吻合，需要牺牲供区血管，再次造成损伤，当静脉管径不相匹配可导致回流障碍，从而影响皮瓣血运，造成皮瓣坏死；再者皮瓣可能出现外形过厚、臃肿感以及收缩、变形等。因此笔者认为取用耳后游离皮片修复鼻唇部的缺损、畸形较为合适。
2.3 注意事项：①受区采用2%利多卡因注射液+生理盐水配成麻醉液行局部浸润麻醉，切忌加用盐酸肾上腺素；②松解瘢痕要充分，使上唇与鼻小柱分离使其恢复正常位置，并注意保护人中凹、人中嵴、鼻唇沟等重要的解剖结构，必要时可再造人中嵴[9]；③根据受皮区的面积、形状，设计、切取耳后皮片，供区面积略大于受皮区范围约0.3cm，以防术后收缩变形；④受区出血用压迫或医用胶止血，避免用电凝止血；要在术中充分止血，保证创面无出血点的情况下进行皮片移植[10]；⑤切除供区皮片时，用缝线做牵引，避免钳、镊夹持，皮片与创面用3-0丝线间断缝合，隔针留线，打包加压，不要进行皮内或皮下缝合。皮片缝合后，在加压包扎前，再检查皮片下有无凝血块；⑥供区切口皮下游离后直接拉拢缝合[11]；⑦移植皮片要妥善、确切固定，包扎压力要适当；⑧需用包裹油纱的硅胶管固定、延长鼻小柱，以防其皮片收缩；⑨注意术后保持局部温度适宜、外涂抗生素眼膏，防止组织干燥等措施；⑩术后3～5天内，移植皮片出现肿胀、颜色暗红为正常现象，此时禁止按摩，以免移植皮片撕裂出血，随时间推移，移植皮片颜色可逐渐变为红润[12]；11注意患者的全身情况。糖尿病患者首先须控制好血糖才能行手术，贫血、低血浆蛋白、营养不良等均不利于皮片成活。
[参考文献]
[1]程新德，赵天兰，李光早，等.应用耳后皮瓣移位修复耳前及面颊组织缺损[J].蚌埠医学院学报，2002，27（2）：115.
[2]濮哲铭，施耀明，冯胜之，等.局部或邻位皮瓣修复鼻部软组织缺损的分区应用[J].实用美容整形外科杂志，2000，11（5）：242.
[3]田佳，刘元波，刘立强，等.全上唇皮肤缺损修复的临床研究[J].中国美容医学，2007，16（6）：784.
[4]李忠良.耳后皮瓣在颜面部修复的临床应用[J].浙江临床医学.2006，8（6）：590.
[5]周同葵，巩梦童，贺小虎.耳后皮瓣在面颊组织缺损一期修复中的应用13例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（15）：3760.
[6]许明火，陈宝驹，柴家科，等.示指固有动脉指背皮瓣和前臂逆行桡动脉皮支皮瓣修复鼻尖、鼻小柱缺损[J].中华医学美学美容杂志，2004，10（5）：262.
[7]张莉，杜丽娟，林广勇.局部皮瓣修复面部软组织缺损42例体会[J].2001，17（2）：135.[8]李培基，段卫先，罗兴鹏，等.带血管蒂耳后皮瓣在颌面部缺损修复中的临床运用 [J].云南医药，2006，27（2）：139.
[9]林泉，路来金，张舵.鼻小柱基底侧方联合上唇移位皮瓣修复轻度单侧上唇外翻畸形[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（3）：321.
[10]郭恩覃.现代整形外科学[M].北京：人民军医出版社，2000：101.
[11]黄立，胡真保，张家钧，等.耳廓复合组织瓣修复鼻底部分缺损[J].实用美容整形外科杂志，2003，14（3）：118.
[12]张福奎，耿传卫，郭爱武，等.鼻端缺损修复26例报告[J].中国实用美容整形外科杂志.2005，16（6）：367.
编辑/张惠娟
[关键词]耳后游离皮片；鼻小柱；上唇；外翻畸形
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）14-1495-03
鼻部位于颜面正中1/3位置，口唇部位于面部正下方，因此此两处的缺损、畸形会破坏颜面的比例和谐及平衡美，对患者的外形及心理产生重大的影响。临床上各种原因引起的鼻下端及上唇部同时受伤，极易出现鼻小柱与上唇粘连外翻畸形，此类患者畸形的面积及程度不一，但患者对修复效果要求较高。对于鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的面积较大、程度较重的患者，因不便利用邻近组织局部皮瓣修复，给修复带来困难。2003年7月～2012年12月，我们应用耳后游离皮片修复鼻小柱与上唇粘连外翻畸形8例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组8例，男3例，女5例；年龄18～54岁，平均37岁；缺损面积为1.6cm×2.5cm ～3.5cm×4.2cm。患者均为鼻唇部外伤后致鼻小柱与上唇粘连、瘢痕挛缩牵拉造成上唇外翻，为伤愈后6个月～7年，平均2.5年。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备：①术前行常规化验、检查；②耳后、上唇毛区及鼻腔备皮；③标记需要切除的瘢痕并测量上唇与鼻小柱松解后所缺皮肤面积及形状；④根据测量所缺皮肤面积及形状较实际大约0.3cm以防术后收缩变形，在耳后乳突区用亚甲蓝标记、固定；⑤常规消毒、铺巾。
1.2.2 麻醉方法：用2%利多卡因5ml+生理盐水35ml配成麻醉液后，于病灶区及耳后供区行局部浸润麻醉。
1.2.3 皮片设计：根据鼻唇部瘢痕的面积和形态设计相应的皮片，供区皮片以取乳突区为宜，该部位皮肤色泽、质地与鼻唇部皮肤基本一致；皮肤薄，皮下脂肪少，术后效果自然、不臃肿；供区术口瘢痕隐蔽；如果缺损较大，皮片亦可向颈上部延伸；对男性患者可用发际缘皮肤进行胡须再造。
1.2.4手术方法：麻醉满意后，沿标记线切除瘢痕组织并尽可能彻底松解粘连的组织使上唇与鼻小柱分离恢复其正常位置。彻底止血确认无活动性出血后，再测量所缺皮肤面积及形状与术前是否吻合，如不吻合以实际测量为准重新调整供区标记线。在耳后乳突区沿标记线切开皮肤取全厚皮片，用生理盐水盐纱布保护创面。将皮片修整后先用3-0丝线固定鼻小柱缺损上端，在人中位置两侧皮下组织用3-0可吸收线作褥式缝合使其形成人中及人中嵴，人中位置皮下组织与皮片的真皮层用5-0可吸收线缝合固定2～3针；再用3-0丝线间断缝合受区皮片，隔针留线，用抗生素眼膏做成油纱包裹纱布丝、人中部及鼻小柱放置包裹油纱的硅胶管固定，打包加压。耳后供区两侧作皮下游离后直接拉拢缝合。
1.2.5 术后处理：术后予常规止血、抗感染3天，限制唇部及面部活动，每日清洗皮片周边缝合口，并观察皮片血运情况。供区术口每日换药，术后第7天术口拆线，受区术后第12天拆除皮片加压包及缝合线。拆线后缝合处予涂抹抗瘢痕增生药膏。
1.3 结果：本组术后8例皮片全部顺利成活，供受区切口均Ⅰ期愈合，达到治疗要求，修复效果满意。术后6～18个月对所有患者进行随访，鼻小柱与上唇粘连外翻畸形矫正良好，双侧唇峰对称。患者鼻唇部移植皮片色泽、质地接近周围正常组织，无增生，鼻小柱无明显偏移，供受区切口无明显瘢痕。
1.4 典型病例：患者女，52岁，外伤后致鼻小柱与上唇正中粘连外翻畸形13个月。检查：鼻小柱与上唇正中瘢痕粘连、挛缩致鼻小柱缩短、畸形，上唇中度外翻，缺损面积约3.0cm×4.2cm（见图1A、图1B）。局麻下予彻底松解粘连的组织使上唇与鼻小柱分离恢复其正常位置，彻底止血后，根据所需皮肤面积及形状，在耳后乳突区处取3.3cm×4.5cm大小全厚皮片，经修整后进行移植。术后移植皮片成活，供受区切口均Ⅰ期愈合（见图2A、图2B）。术后随访18个月，移植皮片色泽、质地接近周围正常组织，患者供受区切口缝合处无增生，残留线形瘢痕，上唇双侧唇峰基本对称，双侧鼻孔对称，鼻小柱无偏移（见图3A、图3B）。
2 讨论
2.1 修复原则：从美学角度考虑，面部损伤组织的修复应尽可能使瘢痕或色素减少到最小限度，并以改善外形为原则[1]。理想的鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的修复方法必须具备以下条件：①供区皮肤色泽应尽量与受区周围组织一致或相近；②供区皮肤质地与受区周围组织一致或相近，厚薄适中，不能过于臃肿或是单薄；③供区相对隐蔽；④供区继发的畸形、损伤小；⑤供受区术口应尽量与皮纹或区域界线相一致，避免遗留斜行横贯瘢痕[2]。
2.2 修复方法的选择：鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的修复方法的选择取决于多方面因素，包括：造成局部外翻的原因、瘢痕面积的大小、粘连的程度、周围组织的条件、患者的性别、年龄以及患者的经济负担能力等[3]。瘢痕及畸形的修复主要包括两个方面：形态和功能修复。对于鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的修复来说，形态学方面的修复显得更为重要。目前该处所使用的修复方法，主要有以下几种方法，每种方法各有优缺点和适应证。
2.2.1 鼻唇沟局部皮瓣转移修复：鼻唇沟局部皮瓣具有色泽、质地最接近、血运好、操作简便等优点。其缺点有：皮瓣面积有限，不能用来修复较大范围的组织缺损，否则易造成患侧口角牵扯变形；鼻唇沟皮瓣转移修复往往会在面部供区遗留不同程度的瘢痕，需进行2次修复[4]。本法适用于较小范围组织缺损的修复。 2.2.2 额部扩张后皮瓣修复：额部扩张后皮瓣修复鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的优点有：额部组织坚韧，血供丰富，色泽与受区接近；发际处的皮瓣可以再造上唇胡须；供区进行皮肤扩张术后，可提供较多的皮肤，且供区无需再进行植皮手术。其存在缺点有：需行2次手术，治疗周期较长，治疗费用高；在额部显露部位仍会引起继发损伤而遗留瘢痕[5]；额部皮肤较鼻唇部皮肤质地稍厚，皮瓣转移后受区有臃肿感。该方法应慎重使用。
2.2.3 上臂远位皮瓣修复：上臂远位皮瓣修复鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的优点有：适用于缺损范围较大、面部周围无合适供区皮肤；拒绝在面部增加供区瘢痕者。其缺点有：前臂与手部需要固定于头部，患者较为痛苦，难以耐受；需行Ⅱ期手术，治疗周期较长；供区质地较厚，有臃肿感；对患者年龄有限制，儿童、老年人不宜[6]。该方法因住院时间长，肢体长时间包扎固定患者痛苦大，供区皮瓣外型臃肿及颜色不一致，临床上较少采用此法。
2.2.4 耳后游离皮片修复：耳后游离皮片修复鼻小柱与上唇粘连外翻畸形的优点有：耳后游离皮片色泽与鼻唇部相近；耳后游离皮片质地较薄、柔软，术后皮瓣不臃肿，美容效果佳；供区瘢痕隐蔽，不会在面部形成辅助切口瘢痕，多取供区组织不会造成畸形[7]；对于男性患者可进行胡须再造；手术简单，患者痛苦少，花费低。避免了传统方法术后外观不理想、手术次数多等缺点，是一种较理想的手术方法。有学者主张同时在受区进行血管吻合以提高皮瓣的成活率[8]。笔者认为，如进行血管吻合，需要牺牲供区血管，再次造成损伤，当静脉管径不相匹配可导致回流障碍，从而影响皮瓣血运，造成皮瓣坏死；再者皮瓣可能出现外形过厚、臃肿感以及收缩、变形等。因此笔者认为取用耳后游离皮片修复鼻唇部的缺损、畸形较为合适。
2.3 注意事项：①受区采用2%利多卡因注射液+生理盐水配成麻醉液行局部浸润麻醉，切忌加用盐酸肾上腺素；②松解瘢痕要充分，使上唇与鼻小柱分离使其恢复正常位置，并注意保护人中凹、人中嵴、鼻唇沟等重要的解剖结构，必要时可再造人中嵴[9]；③根据受皮区的面积、形状，设计、切取耳后皮片，供区面积略大于受皮区范围约0.3cm，以防术后收缩变形；④受区出血用压迫或医用胶止血，避免用电凝止血；要在术中充分止血，保证创面无出血点的情况下进行皮片移植[10]；⑤切除供区皮片时，用缝线做牵引，避免钳、镊夹持，皮片与创面用3-0丝线间断缝合，隔针留线，打包加压，不要进行皮内或皮下缝合。皮片缝合后，在加压包扎前，再检查皮片下有无凝血块；⑥供区切口皮下游离后直接拉拢缝合[11]；⑦移植皮片要妥善、确切固定，包扎压力要适当；⑧需用包裹油纱的硅胶管固定、延长鼻小柱，以防其皮片收缩；⑨注意术后保持局部温度适宜、外涂抗生素眼膏，防止组织干燥等措施；⑩术后3～5天内，移植皮片出现肿胀、颜色暗红为正常现象，此时禁止按摩，以免移植皮片撕裂出血，随时间推移，移植皮片颜色可逐渐变为红润[12]；11注意患者的全身情况。糖尿病患者首先须控制好血糖才能行手术，贫血、低血浆蛋白、营养不良等均不利于皮片成活。
[参考文献]
[1]程新德，赵天兰，李光早，等.应用耳后皮瓣移位修复耳前及面颊组织缺损[J].蚌埠医学院学报，2002，27（2）：115.
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[6]许明火，陈宝驹，柴家科，等.示指固有动脉指背皮瓣和前臂逆行桡动脉皮支皮瓣修复鼻尖、鼻小柱缺损[J].中华医学美学美容杂志，2004，10（5）：262.
[7]张莉，杜丽娟，林广勇.局部皮瓣修复面部软组织缺损42例体会[J].2001，17（2）：135.[8]李培基，段卫先，罗兴鹏，等.带血管蒂耳后皮瓣在颌面部缺损修复中的临床运用 [J].云南医药，2006，27（2）：139.
[9]林泉，路来金，张舵.鼻小柱基底侧方联合上唇移位皮瓣修复轻度单侧上唇外翻畸形[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（3）：321.
[10]郭恩覃.现代整形外科学[M].北京：人民军医出版社，2000：101.
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[12]张福奎，耿传卫，郭爱武，等.鼻端缺损修复26例报告[J].中国实用美容整形外科杂志.2005，16（6）：367.
编辑/张惠娟