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摘 要 目的：探索提高腹部闭合性损伤小肠破裂的诊断治疗水平的方法。方法：对44例腹部闭合性损伤小肠破裂临床资料进行回顾性分析。结果：44例均施行剖腹探查，肠破裂修补36例，损伤肠段切除吻合8例。死亡2例，多发性肠间隙脓肿1例，盆腔脓肿3例，切口裂开1例。11例有不同程度的腹痛、腹胀，5例因粘连性肠梗阻再住院治疗1~3次。结论：提高对闭合性腹部损伤小肠破裂的认识，做到早诊断、早治疗、早手术。损伤小者行破裂修补术，损伤重者行肠段切除吻合，彻底冲洗腹腔，有效引流，注重围手术期治疗，改进外科技术，可提高治愈率，减少并发症、后遗症的发生。
关键词 腹部闭合性损伤 小肠破裂 肠破裂修补 肠切除吻合 腹腔冲洗引流
资料与方法
本组44例，均为腹部闭合性损伤小肠破裂，其中男27例，女17例，年龄18~62岁。入院时间在伤后1小时~7天。手术治疗44例，其中31例用硬膜外麻醉，13例用全麻。手术先行剖腹探查明确诊断，然后修复损伤。6例行损伤肠段切除端端吻合。1例行损伤肠段切除回肠横结肠端侧吻合，1例行损伤肠段切除空肠十二指肠端侧吻合，36例行肠破裂修补术。冲洗腹腔，先后用生理盐水、甲硝唑液反复冲洗，吸净拭干，低分子右旋糖酐300~500ml留置腹腔内。放置引流条，8例用1根烟卷引流，24例用2根烟卷引流，3例用乳胶管引流，9例用烟卷加乳胶管引流。
结 果
术后2例死于中毒性休克、多脏器功能衰竭。3例术后形成盆腔脓肿，其中2例经直肠引流痊愈。1例经下腹部切口引流痊愈；1例形成多处肠间隙脓肿，多次在B超指引下穿刺抽脓，2处脓腔较大用套管针置入导尿管冲洗引流痊愈；1例切口裂开，经二次缝合痊愈；30例切口甲级愈合，11例切口乙-丙级愈合。
存活的42例均得到随访观察，其中31例无明显并发症、后遗症，11例有不同程度的腹痛腹胀，5例因粘连性肠梗阻住院治疗1~3次。
讨 论
明确的腹部外伤史可大大提高腹部闭合性损伤小肠破裂的诊断阳性率，但是有的腹部外伤是在体位急速运动中突然减速，形成剪切形式暴力，可引起小肠固定部位的撕扯损伤；另一种易被忽视的暴力是当肠腔内压力突然升高时，可以在肠壁较薄弱处发生胀裂。对于以上两种暴力引起的腹部损伤病人往往未诉外伤史，就诊时医生未做细致的腹部检查，以致误诊、漏诊；或是合并有全身其他部位的开放性损伤，四肢骨折等明显损伤，只注意到明显的外伤，掩盖了腹部闭合性外伤；或因病人昏迷而遗漏腹部病史。所以应提高外科医生的诊疗水平，仔细了解病史，系统细致的查体，不遗漏腹部轻微的症状和体征，对可疑的病人做必要的辅助检查。
常规辅助检查可以做腹部透视或拍片，腹腔内有500ml游离气体即可发现膈下新月形阴影。仰卧位平片对游离气体的敏感性仅为59%，所以应采取坐位或站立位，平卧抬高床头同样能提高阳性率。但小肠含气少，气腹征阳性率不如胃、结肠破裂高，所以阴性结果也不能轻易排除小肠破裂。超声检查是非常有效的诊断技术，可发现腹腔游离气体，肠胀气，肠腔积液，腹腔、盆腔、肠间隙积液，提高肠破裂的诊断水平。
腹腔穿刺是腹膜炎诊断简单有效的诊断技术，本组阳性率100%，穿刺前让病人半卧位，侧向穿刺5~10分钟。行下腹部穿刺可抽出腹腔渗液、脓液，就诊晚的病人在不同部位可抽出不同性状的液体，抽出液中混有小肠内容物可确诊。
对于确诊病人，手术治疗越早，则腹腔污染越轻，对全身影响越小，预后越好。对于不能确诊而高度怀疑小肠破裂的病人，需进行严密观察，如有下列情况之一者，应当机立断进行剖腹探查：①持续性或进行性加重的腹痛腹胀、恶心呕吐等胃肠道症状；②腹膜刺激征进行性加重或范围渐扩大；③胃肠道出血；④持续性低血压，不能用腹部以外损伤的原因解释；⑤直肠指检发现前壁压痛或波动感或指套染血。探查明确的小肠破裂也不能满足于“一孔之见”。有时可能发生多处肠破裂或合并肠系膜撕裂。小的肠壁破裂可行荷包缝合或横行缝合修补。对于肠系膜缘的裂伤一定要仔细观察系膜缘血运是否良好。对长的纵行裂伤或一段肠管多处损伤，应作肠段切除吻合。肠系膜损伤影响肠壁血运者，也应作肠段切除吻合。本组1例回肠末段广泛损伤者作损伤肠段切除，远端关闭，近端与横结肠端侧吻合，预后良好。1例十二指肠悬韧带下空肠撕裂伤较重，不能修补，做损伤肠段切除，近端关闭，远端与十二指肠横部端侧吻合，预后良好。
对于小肠损伤，要使小肠恢复良好功能，不致造成营养消化吸收功能障碍，手术治疗中必须注意三个问题：①做好损伤修复，避免造成修复后肠管狭窄；②对于小肠广泛性损伤尽量保留小肠长度；③较严重的腹腔污染需有效预防肠粘连的发生；同时要注意改进外科技术。减少医源性损伤，合理应用抗生素，彻底地腹腔冲洗，有效地腹腔引流。
手术治疗必须在良好的麻醉下进行，对病情较轻的病人可采用硬膜外腔阻滞麻醉，对病情较重的病人需先给予突击扩容。病情改善后给予全麻或在突击扩容的同时置好硬膜外腔阻滞麻醉管，病情改善后进行麻醉。总之，对于小肠破裂的病人，手术治疗的目的以抢救病人生命为前提，因此对有合并伤的病人应遵循“四优先”原则。在不延误病情的情况下做好充分的术前准备，特别是对休克病人，突击扩容更为重要，以提高手术的耐受性；应特别重视围手术期的救治，以提高手术的成功率，降低死亡率，减少并发症、后遗症的发生。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005，1015-1021.
2 梁碧玲，赵继泉.急腹症的影像学诊断现状.中国实用外科杂志，2003，23(7)：437
3 曹文刚.腹部粘连的发生及其预防策略.中国实用外科杂志，2002，22(3)：181
关键词 腹部闭合性损伤 小肠破裂 肠破裂修补 肠切除吻合 腹腔冲洗引流
资料与方法
本组44例，均为腹部闭合性损伤小肠破裂，其中男27例，女17例，年龄18~62岁。入院时间在伤后1小时~7天。手术治疗44例，其中31例用硬膜外麻醉，13例用全麻。手术先行剖腹探查明确诊断，然后修复损伤。6例行损伤肠段切除端端吻合。1例行损伤肠段切除回肠横结肠端侧吻合，1例行损伤肠段切除空肠十二指肠端侧吻合，36例行肠破裂修补术。冲洗腹腔，先后用生理盐水、甲硝唑液反复冲洗，吸净拭干，低分子右旋糖酐300~500ml留置腹腔内。放置引流条，8例用1根烟卷引流，24例用2根烟卷引流，3例用乳胶管引流，9例用烟卷加乳胶管引流。
结 果
术后2例死于中毒性休克、多脏器功能衰竭。3例术后形成盆腔脓肿，其中2例经直肠引流痊愈。1例经下腹部切口引流痊愈；1例形成多处肠间隙脓肿，多次在B超指引下穿刺抽脓，2处脓腔较大用套管针置入导尿管冲洗引流痊愈；1例切口裂开，经二次缝合痊愈；30例切口甲级愈合，11例切口乙-丙级愈合。
存活的42例均得到随访观察，其中31例无明显并发症、后遗症，11例有不同程度的腹痛腹胀，5例因粘连性肠梗阻住院治疗1~3次。
讨 论
明确的腹部外伤史可大大提高腹部闭合性损伤小肠破裂的诊断阳性率，但是有的腹部外伤是在体位急速运动中突然减速，形成剪切形式暴力，可引起小肠固定部位的撕扯损伤；另一种易被忽视的暴力是当肠腔内压力突然升高时，可以在肠壁较薄弱处发生胀裂。对于以上两种暴力引起的腹部损伤病人往往未诉外伤史，就诊时医生未做细致的腹部检查，以致误诊、漏诊；或是合并有全身其他部位的开放性损伤，四肢骨折等明显损伤，只注意到明显的外伤，掩盖了腹部闭合性外伤；或因病人昏迷而遗漏腹部病史。所以应提高外科医生的诊疗水平，仔细了解病史，系统细致的查体，不遗漏腹部轻微的症状和体征，对可疑的病人做必要的辅助检查。
常规辅助检查可以做腹部透视或拍片，腹腔内有500ml游离气体即可发现膈下新月形阴影。仰卧位平片对游离气体的敏感性仅为59%，所以应采取坐位或站立位，平卧抬高床头同样能提高阳性率。但小肠含气少，气腹征阳性率不如胃、结肠破裂高，所以阴性结果也不能轻易排除小肠破裂。超声检查是非常有效的诊断技术，可发现腹腔游离气体，肠胀气，肠腔积液，腹腔、盆腔、肠间隙积液，提高肠破裂的诊断水平。
腹腔穿刺是腹膜炎诊断简单有效的诊断技术，本组阳性率100%，穿刺前让病人半卧位，侧向穿刺5~10分钟。行下腹部穿刺可抽出腹腔渗液、脓液，就诊晚的病人在不同部位可抽出不同性状的液体，抽出液中混有小肠内容物可确诊。
对于确诊病人，手术治疗越早，则腹腔污染越轻，对全身影响越小，预后越好。对于不能确诊而高度怀疑小肠破裂的病人，需进行严密观察，如有下列情况之一者，应当机立断进行剖腹探查：①持续性或进行性加重的腹痛腹胀、恶心呕吐等胃肠道症状；②腹膜刺激征进行性加重或范围渐扩大；③胃肠道出血；④持续性低血压，不能用腹部以外损伤的原因解释；⑤直肠指检发现前壁压痛或波动感或指套染血。探查明确的小肠破裂也不能满足于“一孔之见”。有时可能发生多处肠破裂或合并肠系膜撕裂。小的肠壁破裂可行荷包缝合或横行缝合修补。对于肠系膜缘的裂伤一定要仔细观察系膜缘血运是否良好。对长的纵行裂伤或一段肠管多处损伤，应作肠段切除吻合。肠系膜损伤影响肠壁血运者，也应作肠段切除吻合。本组1例回肠末段广泛损伤者作损伤肠段切除，远端关闭，近端与横结肠端侧吻合，预后良好。1例十二指肠悬韧带下空肠撕裂伤较重，不能修补，做损伤肠段切除，近端关闭，远端与十二指肠横部端侧吻合，预后良好。
对于小肠损伤，要使小肠恢复良好功能，不致造成营养消化吸收功能障碍，手术治疗中必须注意三个问题：①做好损伤修复，避免造成修复后肠管狭窄；②对于小肠广泛性损伤尽量保留小肠长度；③较严重的腹腔污染需有效预防肠粘连的发生；同时要注意改进外科技术。减少医源性损伤，合理应用抗生素，彻底地腹腔冲洗，有效地腹腔引流。
手术治疗必须在良好的麻醉下进行，对病情较轻的病人可采用硬膜外腔阻滞麻醉，对病情较重的病人需先给予突击扩容。病情改善后给予全麻或在突击扩容的同时置好硬膜外腔阻滞麻醉管，病情改善后进行麻醉。总之，对于小肠破裂的病人，手术治疗的目的以抢救病人生命为前提，因此对有合并伤的病人应遵循“四优先”原则。在不延误病情的情况下做好充分的术前准备，特别是对休克病人，突击扩容更为重要，以提高手术的耐受性；应特别重视围手术期的救治，以提高手术的成功率，降低死亡率，减少并发症、后遗症的发生。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005，1015-1021.
2 梁碧玲，赵继泉.急腹症的影像学诊断现状.中国实用外科杂志，2003，23(7)：437
3 曹文刚.腹部粘连的发生及其预防策略.中国实用外科杂志，2002，22(3)：181