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【摘 要】关节镜下前交叉韧带重建术创伤小,出血少,恢复快。正确的术后康复护理对于手术效果至关重要。在术后早期给予患者康复锻炼和精心护理,使患者康复理想,减少并发症。
【关键词】膝关节；关节镜；前交叉韧带；康复护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0205-01
膝关节前交叉韧带损伤是最常见而严重的运动创伤之一，前交叉韧带撕裂引起膝关节不稳，治疗不当将引起膝关节功能严重障碍。关节镜下膝关节前交叉韧带重建手术是一项新兴的、难度较大且精细微创的骨科手术，与传统手术相比，在韧带重建时能保持膝关节囊的完整性。因此， ACL重建术后正确指导患者康复训练十分重要[1]。我院自2009年12月至2011年8月共收治ACL断裂,27例，治疗效果好，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组27例，年龄20～52岁，男性21例，女性6例:。损伤原因：运动损伤9例，高处坠落2例,，车祸致伤3例，单纯前交叉韧带损伤4例,合并半月板损伤7例,合并半月板损伤与内侧副韧带损伤2例。均在关节镜下行重建术。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理: 认真评估患者生理和心理状况，以及患肢肌力、肌肉萎缩程度或膝关节功能等。针对不同患者，制定系统的个体化康复计划，并详细讲解手术方法、目的和术后注意事项，功能锻炼的重要性，使患者术前有充分的思想准备。为了提高术后膝关节功能康复，术前指导患者行正确的股四头肌和膝关节功能锻炼是必要的。手术最好在患膝活动度达到健侧水平时进行，以利于术后膝关节功能的恢复。另外，有些患者认为手术后患肢功能可以完全恢复正常，对术后需较长时间的功能锻炼缺乏心理准备。我们则说明韧带重建术后需要恢复性功能锻炼，在韧带重建后1年左右才可能恢复剧烈的体育运动。
2.1.2 床上大小便训练:交叉韧带移植术后患肢需制动，大小便很不方便，术前需指导患者练习在床上大小便。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理:术后常规应用抗生素3～5d,注意关节是否肿胀,注意包扎物松紧度,观察引流的引流量、颜色。如果术后颜色较深、引流液较多,说明关节内有出血,此时要严密观察;如果术后2～3h颜色逐渐变淡,引流量逐渐变少,说明出血已停止,可不必处理;如果仍然引流量较多,颜色未变淡,可自引流管内注入适量肾上腺素生理盐水,局部略加压包扎,出血会逐渐减少。
2.2.2 患肢体位：异体韧带移植重建前交叉韧带术后，常规膝后垫软枕，保持膝屈曲15～20°。此种体位可使前交叉韧带处于松弛状态，移植后的异体韧带处于张力最小状态，有利于韧带与骨接合口的愈合。不可将软枕垫于膝后以远小腿处，此种体位相当于膝关节的前抽屉试验，会使交叉韧带处于紧张状态，不利于韧带愈合［2］。
2.2.3 镇痛和功能锻炼:因为膝关节镜手术本身创伤较小,故有些病人术后仅服用一般止痛药物1～2d。但大多数病人术后存在不同程度的膝关节疼痛,因而明显限制了膝关节的活动,对这类病人我们常规给予自控镇痛(PCA)方法。
2.3 术后康复训练
2.3.1 第一阶段(术后当天至2周)：术后当日麻醉清醒后即开始指导病人行股四头肌和腘绳肌等长收缩锻炼，方法：尽量伸膝，但不产生关节活动，背伸踝关节，收缩股四头肌，持续5 s然后完全放松为1次，每日锻炼200次左右，分4次或5次做完，嘱病人最大限度地有节奏地伸屈踝关节，频率不宜过快，动作必须到位。此方法能有效地防止肌肉萎缩，增加肌力，为后续的训练打下基础。术后第1天嘱病人开始踝关节训练、髌骨推移活动、直腿抬高训练。直腿抬高训练时先协助病人将腿抬高10°左右，然后慢慢放下。从被动到主动将腿抬高35°左右，不超过45°，每天3次或4次，每次15 min～20 min。在早期被动活动髌骨可以增加伸膝，还可以防止髌上囊的粘连，利于术后关节活动度的恢复［3］，该项训练每天2次或3次，每次训练15 min。术后第4天配合被动关节器锻炼膝关节被动活动度，开始一般从0°～30°开始，每天增加10°，频率以2 min一个伸屈周期，视病人的耐受程度逐步适当加快，每天2次或3次,每次30 min，逐步增加屈曲角度，术后第1周，被动屈膝达90°；术后2周被动屈膝达100°～110°。支具伸直位固定1周后可指导病人被动屈膝活动。
2.3.2 第二阶段（术后第2周～第12周）：在第一阶段的基础上进一步强化患肢肌力锻炼及膝关节主动屈伸活动，要求股四头肌收缩每日需达500次，直腿抬高200次，根据肌力情况逐步增加抬起角度和维持时间；术后2周～4周持双拐患肢30%负重下地活动，负重力逐渐增加，至第4周弃拐完全负重行走；术后 4周～6 周后可以主动伸屈，由小到大，在床边自然下垂慢慢伸直，6周后主动屈伸0°～90°；术后7周～10周，继续膝关节的主动伸屈活动外，增加半蹲屈伸膝训练，以增加膝关节屈曲角度，每天3次，每次屈伸膝各30次；术后8周～10周可增加下蹲屈曲训练，重心在健肢，两足分开与肩同宽，上身挺直，两手抓住床栏，保持稳定后下蹲；术后第11周、第12周指导功率自行车抗阻力训练，每日3次，每次15 min 。
2.3.3 第3 阶段（术后第13周至6个月）：强化膝关节运动的重要性，要求关节被动屈伸活动度达到0°～140°,主动膝关节屈伸活动度达到0°～120°；强化各种功能性训练，如平衡训练、上下台阶训练、髋关节训练器抗阻训练及Biodex 等速耐力训练股四头肌力量，并可进行骑自行车、游泳、快步走等运动，但应注意避免剧烈运动及“急停急转”动作。
在患者锻炼过程中应经常观察、督促、检查功能康复计划实施情况，及时解决锻炼过程中出现的问题，对其进步给予肯定和鼓励，以增强其功能锻炼的毅力和信心。
2.4 出院指导：出院前，为患者制定具体的康复计划并使之遵循。康复锻炼必须持之以恒，只有坚持不懈的锻炼才能保证关节功能恢复的效果，但须注意劳逸结合，防止过度负重，坐位时以较高的沙发、椅凳为宜，以防膝关节过度屈曲，加重关节表面压力。出院时须带活动型关节支具保护膝关节3个月，半年内免体育运动，1年后可恢复运动。
3 结果
27例都随访，随访时间最短4个月，最长1年11个月，平均11个月。所有病人均等临床治愈出院，无关节内感染病例，术后半年均能完成日常生活，1年后可以参加各自工作。如体力劳动或体育劳动。复查X线片示骨道愈合，膝关节无退变，无发现膝关节松弛或内固定物松脱现象。效果满意。
4 讨论
ACL是膝关节重要的静力稳定结构，一旦断裂可引起膝关节不同程度的不稳定。影响关节功能，若治疗不当发展为ACL缺失膝关节而导致膝关节进一步损害。因此，ACL损伤后4～6周进行修复或重建。ACL重建术后正确指导患者康复训练十分重要。早期进行肌肉主动的等长收缩锻炼，可预防肌肉废用性萎缩和防止深静脉血栓形成，CPM的被动有助于预防膝关节粘连[4]。所以关节镜下ACL重建术后康复治疗和功能锻炼是非常重要的一个环节。若制动时间过长，将会导致膝关节粘连，影响关节活动度；若过早进行康复锻炼违反了术后治疗的基本准则，将会对重建术后的ACL产生危害，影响其正常的转归与成熟过程，造成移植腱组织松弛。因此，应让患者及家属明白康复锻炼的目的及意义。
参考文献：
[1] 尚义美.关节镜下半月板部分切除整体康复护理[J].临床医药杂志.2004,13(4):307-308.
[2] 刘玉杰，李众利，王志刚，等.腘绳肌腱结嵌压固定法重建交叉韧带的临床应用与生物力学研究[J].中华外科杂志，2005，23(4)：239242.
[3] 龐爱梅.关节镜下前交叉韧带重建围手术期的护理[J].齐鲁护理杂志，2003，9（9）：673-674.
【关键词】膝关节；关节镜；前交叉韧带；康复护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0205-01
膝关节前交叉韧带损伤是最常见而严重的运动创伤之一，前交叉韧带撕裂引起膝关节不稳，治疗不当将引起膝关节功能严重障碍。关节镜下膝关节前交叉韧带重建手术是一项新兴的、难度较大且精细微创的骨科手术，与传统手术相比，在韧带重建时能保持膝关节囊的完整性。因此， ACL重建术后正确指导患者康复训练十分重要[1]。我院自2009年12月至2011年8月共收治ACL断裂,27例，治疗效果好，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组27例，年龄20～52岁，男性21例，女性6例:。损伤原因：运动损伤9例，高处坠落2例,，车祸致伤3例，单纯前交叉韧带损伤4例,合并半月板损伤7例,合并半月板损伤与内侧副韧带损伤2例。均在关节镜下行重建术。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理: 认真评估患者生理和心理状况，以及患肢肌力、肌肉萎缩程度或膝关节功能等。针对不同患者，制定系统的个体化康复计划，并详细讲解手术方法、目的和术后注意事项，功能锻炼的重要性，使患者术前有充分的思想准备。为了提高术后膝关节功能康复，术前指导患者行正确的股四头肌和膝关节功能锻炼是必要的。手术最好在患膝活动度达到健侧水平时进行，以利于术后膝关节功能的恢复。另外，有些患者认为手术后患肢功能可以完全恢复正常，对术后需较长时间的功能锻炼缺乏心理准备。我们则说明韧带重建术后需要恢复性功能锻炼，在韧带重建后1年左右才可能恢复剧烈的体育运动。
2.1.2 床上大小便训练:交叉韧带移植术后患肢需制动，大小便很不方便，术前需指导患者练习在床上大小便。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理:术后常规应用抗生素3～5d,注意关节是否肿胀,注意包扎物松紧度,观察引流的引流量、颜色。如果术后颜色较深、引流液较多,说明关节内有出血,此时要严密观察;如果术后2～3h颜色逐渐变淡,引流量逐渐变少,说明出血已停止,可不必处理;如果仍然引流量较多,颜色未变淡,可自引流管内注入适量肾上腺素生理盐水,局部略加压包扎,出血会逐渐减少。
2.2.2 患肢体位：异体韧带移植重建前交叉韧带术后，常规膝后垫软枕，保持膝屈曲15～20°。此种体位可使前交叉韧带处于松弛状态，移植后的异体韧带处于张力最小状态，有利于韧带与骨接合口的愈合。不可将软枕垫于膝后以远小腿处，此种体位相当于膝关节的前抽屉试验，会使交叉韧带处于紧张状态，不利于韧带愈合［2］。
2.2.3 镇痛和功能锻炼:因为膝关节镜手术本身创伤较小,故有些病人术后仅服用一般止痛药物1～2d。但大多数病人术后存在不同程度的膝关节疼痛,因而明显限制了膝关节的活动,对这类病人我们常规给予自控镇痛(PCA)方法。
2.3 术后康复训练
2.3.1 第一阶段(术后当天至2周)：术后当日麻醉清醒后即开始指导病人行股四头肌和腘绳肌等长收缩锻炼，方法：尽量伸膝，但不产生关节活动，背伸踝关节，收缩股四头肌，持续5 s然后完全放松为1次，每日锻炼200次左右，分4次或5次做完，嘱病人最大限度地有节奏地伸屈踝关节，频率不宜过快，动作必须到位。此方法能有效地防止肌肉萎缩，增加肌力，为后续的训练打下基础。术后第1天嘱病人开始踝关节训练、髌骨推移活动、直腿抬高训练。直腿抬高训练时先协助病人将腿抬高10°左右，然后慢慢放下。从被动到主动将腿抬高35°左右，不超过45°，每天3次或4次，每次15 min～20 min。在早期被动活动髌骨可以增加伸膝，还可以防止髌上囊的粘连，利于术后关节活动度的恢复［3］，该项训练每天2次或3次，每次训练15 min。术后第4天配合被动关节器锻炼膝关节被动活动度，开始一般从0°～30°开始，每天增加10°，频率以2 min一个伸屈周期，视病人的耐受程度逐步适当加快，每天2次或3次,每次30 min，逐步增加屈曲角度，术后第1周，被动屈膝达90°；术后2周被动屈膝达100°～110°。支具伸直位固定1周后可指导病人被动屈膝活动。
2.3.2 第二阶段（术后第2周～第12周）：在第一阶段的基础上进一步强化患肢肌力锻炼及膝关节主动屈伸活动，要求股四头肌收缩每日需达500次，直腿抬高200次，根据肌力情况逐步增加抬起角度和维持时间；术后2周～4周持双拐患肢30%负重下地活动，负重力逐渐增加，至第4周弃拐完全负重行走；术后 4周～6 周后可以主动伸屈，由小到大，在床边自然下垂慢慢伸直，6周后主动屈伸0°～90°；术后7周～10周，继续膝关节的主动伸屈活动外，增加半蹲屈伸膝训练，以增加膝关节屈曲角度，每天3次，每次屈伸膝各30次；术后8周～10周可增加下蹲屈曲训练，重心在健肢，两足分开与肩同宽，上身挺直，两手抓住床栏，保持稳定后下蹲；术后第11周、第12周指导功率自行车抗阻力训练，每日3次，每次15 min 。
2.3.3 第3 阶段（术后第13周至6个月）：强化膝关节运动的重要性，要求关节被动屈伸活动度达到0°～140°,主动膝关节屈伸活动度达到0°～120°；强化各种功能性训练，如平衡训练、上下台阶训练、髋关节训练器抗阻训练及Biodex 等速耐力训练股四头肌力量，并可进行骑自行车、游泳、快步走等运动，但应注意避免剧烈运动及“急停急转”动作。
在患者锻炼过程中应经常观察、督促、检查功能康复计划实施情况，及时解决锻炼过程中出现的问题，对其进步给予肯定和鼓励，以增强其功能锻炼的毅力和信心。
2.4 出院指导：出院前，为患者制定具体的康复计划并使之遵循。康复锻炼必须持之以恒，只有坚持不懈的锻炼才能保证关节功能恢复的效果，但须注意劳逸结合，防止过度负重，坐位时以较高的沙发、椅凳为宜，以防膝关节过度屈曲，加重关节表面压力。出院时须带活动型关节支具保护膝关节3个月，半年内免体育运动，1年后可恢复运动。
3 结果
27例都随访，随访时间最短4个月，最长1年11个月，平均11个月。所有病人均等临床治愈出院，无关节内感染病例，术后半年均能完成日常生活，1年后可以参加各自工作。如体力劳动或体育劳动。复查X线片示骨道愈合，膝关节无退变，无发现膝关节松弛或内固定物松脱现象。效果满意。
4 讨论
ACL是膝关节重要的静力稳定结构，一旦断裂可引起膝关节不同程度的不稳定。影响关节功能，若治疗不当发展为ACL缺失膝关节而导致膝关节进一步损害。因此，ACL损伤后4～6周进行修复或重建。ACL重建术后正确指导患者康复训练十分重要。早期进行肌肉主动的等长收缩锻炼，可预防肌肉废用性萎缩和防止深静脉血栓形成，CPM的被动有助于预防膝关节粘连[4]。所以关节镜下ACL重建术后康复治疗和功能锻炼是非常重要的一个环节。若制动时间过长，将会导致膝关节粘连，影响关节活动度；若过早进行康复锻炼违反了术后治疗的基本准则，将会对重建术后的ACL产生危害，影响其正常的转归与成熟过程，造成移植腱组织松弛。因此，应让患者及家属明白康复锻炼的目的及意义。
参考文献：
[1] 尚义美.关节镜下半月板部分切除整体康复护理[J].临床医药杂志.2004,13(4):307-308.
[2] 刘玉杰，李众利，王志刚，等.腘绳肌腱结嵌压固定法重建交叉韧带的临床应用与生物力学研究[J].中华外科杂志，2005，23(4)：239242.
[3] 龐爱梅.关节镜下前交叉韧带重建围手术期的护理[J].齐鲁护理杂志，2003，9（9）：673-674.