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摘要：乳腺癌是近年来女性发病率最高的恶性肿瘤，为提高乳癌患者的生存质量，护理人员运用循证护理的理论，以病人为中心，用批判的思维方式，寻求最佳护理行为，实施全面整体护理，使术后患者掌握康复的知识和技巧，再次投入到自己的社会角色中去。
关键词：乳腺癌，循证护理，循证护理，护理干预
乳腺癌是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的疾病，近年来，发病率一直呈持续上升趋势，成为女性发病率最高的恶性肿瘤①。手术切除仍然是乳腺癌的主要根治法。乳腺癌根治手术面积大，牵涉皮瓣多，如不进行术后循证护理则达不到应有的疗效。因此护理干预对于术后患者尤为重要。循证护理以最佳的临床证据为临床护理活动提供决策导向，为患者制定一个完整的护理方案②。通过康复指导，使术后患者掌握康复的知识和技巧，提高乳癌患者的生存质量。科室对收治的20名乳腺癌根治术后患者实施循证护理，效果评价满意。
1、临床资料
2014年1月至2015年6月，我科共收治乳腺癌患者20名，年龄28-72岁，平均43岁，均施行乳癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫，手术后常规在皮瓣下和清扫淋巴结的腋窝放置引流管，持续负压吸引，引流，用胸带加压包扎。
2、方法
成立循证护理小组，由护士长1名，责任护士2人，质控成员8人组成。由护士长晨会布置当天的任务，包括收集病人资料，护理中需要注意的内容，根据问题进行实证查询，查阅相关书籍，期刊等检索信息，每周总结工作中遇到的问题，每月进行一次护理讨论，总结在循证护理过程中的难点，重点及工作中有待完善的护理问题。
3循证问题及措施
找出乳癌术后存在的主要问题，根据问题的轻重缓急逐一进行循证实施。其主要的问题有心理问题，术后伤口疼痛。引流管护理和功能锻炼。
3.1心理护理
3.1.1焦虑与恐惧
循证支持：疾病来袭，相关知识缺乏循证实施：康复是一项主动自觉的活动，不同的心理问题会直接影响康复的效果。术前，要热情周到接待患者，需对患者做详细的入院指导，认真做好相关检查。通过亲切的语言，行为来表达对患者的极大关怀，同情和问候，使患者主动对你表达自己的内心感受，可请同种成功病例患者与其交流，动员家属多关心，安慰，鼓励患者，消除其紧张，恐惧情绪。，可用耳穴埋籽以起镇定、安神之效③，每日按摩3-5次，每次3-5min，具体取穴如下：
神门：三角窝内，对耳轮上，下角分叉处稍上方。
心：在耳甲腔中心最凹陷处。
同时向患者讲解术后康复的必要性，增加患者康复锻炼相关的知识，增加其的信心。
3.1.2患者对自我形象的接纳
循证支持：一侧乳房缺失，形体改变。
循证实施：乳房是女性的重要形象之一，手术切除一侧乳房，除了身体的创伤之外，形象改变对女性同样重要，患者手术后表现为情绪低落，悲伤，不愿配合术后的康复锻炼，护理人员应耐心开导，给予个性化谈心，让患者认识到康复训练的必要性。介绍形体修饰的方法，增加信心。还可以转移注意力，让其听听音乐等。
3.2伤口疼痛的护理
循证支持：乳癌手术切口较大，患者处情绪低落期，对疼痛较敏感。
循证实施：术后安置患者于舒适的我为，常规加压包扎伤口，注意观察胸部弹力绷带包扎的松紧程度，并及时调整，用小软枕垫高患侧肢体。如疼痛明显，以耳穴埋籽进行止痛③，每日按摩3-5次，每次3-5min，具体取穴如下：
肾：对耳轮下脚后1∕3.
交感：对耳轮下脚的末端与耳轮内侧交界处，
神门：三角窝内，对耳轮上，下角分叉处稍上方。
也可遵医嘱给予患者伤口微波理疗④，加速血液循环及组织新陈代谢促进血管再生和神经功能的恢復。达到抑制细菌生长、消炎、消肿、缓解疼痛、促进切口愈合的目的。
3.3引流管的护理
循证支持：有效的负压引流，能促进皮瓣的生长，便于术后康复锻炼的实施。
循证实施：术后应妥善固定引流管，并低于伤口平面，防止引流管脱落及逆行感染。保持有效的负压7-8kpa，观察引流液的颜色，性质和量，引流管接口处固定要牢固，导管长度要留有余地，便于患者进行康复训练，根据引流液情况适时拔出引流管。
3.4功能锻炼
循证支持：牵涉皮瓣，神经，血管多，手术区易于形成瘢痕，使肩关节活动受限。
循证实施：a、手术当日用小软枕垫高患侧肢体15°--20°，注意观察远端的血运情况、皮肤颜色、脉搏，温度，避免在患侧肢体上测量血压、静脉穿刺等，以防皮肤破损或肿胀，因为任何静脉穿刺均易引起腋静脉内膜炎、纤维化、管壁增厚甚至闭塞，导致静脉回流障碍。
B、术后第一天起，用手掌环绕交替压迫患侧肢体，自肢体远端向近端移动，每次按压15min以上，每日3-4次，一促进淋巴液回流，防止患侧肢体水肿，指导患者伸指、握拳等前臂运动和屈肘锻炼，每次10min左右，每天3-5次。减少或控制关节活动，以利于伤口及植皮愈合，减少伤口渗液、渗血。
C、术后3天起，协助患者肘、肩关节适当运动。以健侧手协助患侧上肢向前、向上举起，并逐渐练习患侧手臂的爬墙运动，即伸肘关节，让手臂前举至头的高度以上，每天15min以上，每天4-5次。注意术后6d内，患侧肩关节避免外展运动或强迫性外展运动。引流管拔除后，继续观察皮瓣生长情况。
D、术后7d，以肩关节为中心逐渐练习上肢向前向后旋转动作，年老体弱的患者，肩关节的活动应延迟或减少活动量，皮瓣下若发现积气或积液小于15ml者可用10ml注射器抽吸；积液量大于15ml者，可采用密闭式静脉留置针穿刺置管引流，保持引流通畅、有效，防止切口感染。
E、术后10天开始练习肩关节外展运动，适当的患侧手提拉3-4kg重物或滑轮练习拉绳运动。这样的锻炼必须是循序渐进的，因为过度活动上肢容易牵拉皮瓣，造成腋下引流量多、皮下积液及皮瓣与深部组织黏附愈合不良。
4、讨论
循证护理指导乳腺癌患者术后康复是一种新型的护理模式，给予患者行之有效的护理，及时发现问题，尽早给予护理干预。患者经过成功的手术治疗、主动积极的康复锻炼，有效的避免了皮下积液、积血、患肢肿胀、肩关节黏连等并发症的发生，使患者肩关节的活动不在受限，恢复上肢的正常活动功能，使患者走出疾病的阴影，以健康的心态重返社会生活，为家庭带来了更多的幸福。在检索资料的同时，又不断增进了护理知识的更新，强调了与时俱进的整体护理。循证护理重证据重实践的护理理念是整体护理的进一步体现。
参考文献：
①朱卫，沈玉琨，乳腺癌普查资料分析，疾病控制杂志2002，9（6）：253.
②胡雁，李晓玲，循证护理的方法与实践，2007，9（1）.
③高忻洙，胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京：江苏科学技术出版社，2010，235。
④胡琼，微波辅助治疗外科术后切口的观察与护理，医学信息，2011，6（24）。
关键词：乳腺癌，循证护理，循证护理，护理干预
乳腺癌是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的疾病，近年来，发病率一直呈持续上升趋势，成为女性发病率最高的恶性肿瘤①。手术切除仍然是乳腺癌的主要根治法。乳腺癌根治手术面积大，牵涉皮瓣多，如不进行术后循证护理则达不到应有的疗效。因此护理干预对于术后患者尤为重要。循证护理以最佳的临床证据为临床护理活动提供决策导向，为患者制定一个完整的护理方案②。通过康复指导，使术后患者掌握康复的知识和技巧，提高乳癌患者的生存质量。科室对收治的20名乳腺癌根治术后患者实施循证护理，效果评价满意。
1、临床资料
2014年1月至2015年6月，我科共收治乳腺癌患者20名，年龄28-72岁，平均43岁，均施行乳癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫，手术后常规在皮瓣下和清扫淋巴结的腋窝放置引流管，持续负压吸引，引流，用胸带加压包扎。
2、方法
成立循证护理小组，由护士长1名，责任护士2人，质控成员8人组成。由护士长晨会布置当天的任务，包括收集病人资料，护理中需要注意的内容，根据问题进行实证查询，查阅相关书籍，期刊等检索信息，每周总结工作中遇到的问题，每月进行一次护理讨论，总结在循证护理过程中的难点，重点及工作中有待完善的护理问题。
3循证问题及措施
找出乳癌术后存在的主要问题，根据问题的轻重缓急逐一进行循证实施。其主要的问题有心理问题，术后伤口疼痛。引流管护理和功能锻炼。
3.1心理护理
3.1.1焦虑与恐惧
循证支持：疾病来袭，相关知识缺乏循证实施：康复是一项主动自觉的活动，不同的心理问题会直接影响康复的效果。术前，要热情周到接待患者，需对患者做详细的入院指导，认真做好相关检查。通过亲切的语言，行为来表达对患者的极大关怀，同情和问候，使患者主动对你表达自己的内心感受，可请同种成功病例患者与其交流，动员家属多关心，安慰，鼓励患者，消除其紧张，恐惧情绪。，可用耳穴埋籽以起镇定、安神之效③，每日按摩3-5次，每次3-5min，具体取穴如下：
神门：三角窝内，对耳轮上，下角分叉处稍上方。
心：在耳甲腔中心最凹陷处。
同时向患者讲解术后康复的必要性，增加患者康复锻炼相关的知识，增加其的信心。
3.1.2患者对自我形象的接纳
循证支持：一侧乳房缺失，形体改变。
循证实施：乳房是女性的重要形象之一，手术切除一侧乳房，除了身体的创伤之外，形象改变对女性同样重要，患者手术后表现为情绪低落，悲伤，不愿配合术后的康复锻炼，护理人员应耐心开导，给予个性化谈心，让患者认识到康复训练的必要性。介绍形体修饰的方法，增加信心。还可以转移注意力，让其听听音乐等。
3.2伤口疼痛的护理
循证支持：乳癌手术切口较大，患者处情绪低落期，对疼痛较敏感。
循证实施：术后安置患者于舒适的我为，常规加压包扎伤口，注意观察胸部弹力绷带包扎的松紧程度，并及时调整，用小软枕垫高患侧肢体。如疼痛明显，以耳穴埋籽进行止痛③，每日按摩3-5次，每次3-5min，具体取穴如下：
肾：对耳轮下脚后1∕3.
交感：对耳轮下脚的末端与耳轮内侧交界处，
神门：三角窝内，对耳轮上，下角分叉处稍上方。
也可遵医嘱给予患者伤口微波理疗④，加速血液循环及组织新陈代谢促进血管再生和神经功能的恢復。达到抑制细菌生长、消炎、消肿、缓解疼痛、促进切口愈合的目的。
3.3引流管的护理
循证支持：有效的负压引流，能促进皮瓣的生长，便于术后康复锻炼的实施。
循证实施：术后应妥善固定引流管，并低于伤口平面，防止引流管脱落及逆行感染。保持有效的负压7-8kpa，观察引流液的颜色，性质和量，引流管接口处固定要牢固，导管长度要留有余地，便于患者进行康复训练，根据引流液情况适时拔出引流管。
3.4功能锻炼
循证支持：牵涉皮瓣，神经，血管多，手术区易于形成瘢痕，使肩关节活动受限。
循证实施：a、手术当日用小软枕垫高患侧肢体15°--20°，注意观察远端的血运情况、皮肤颜色、脉搏，温度，避免在患侧肢体上测量血压、静脉穿刺等，以防皮肤破损或肿胀，因为任何静脉穿刺均易引起腋静脉内膜炎、纤维化、管壁增厚甚至闭塞，导致静脉回流障碍。
B、术后第一天起，用手掌环绕交替压迫患侧肢体，自肢体远端向近端移动，每次按压15min以上，每日3-4次，一促进淋巴液回流，防止患侧肢体水肿，指导患者伸指、握拳等前臂运动和屈肘锻炼，每次10min左右，每天3-5次。减少或控制关节活动，以利于伤口及植皮愈合，减少伤口渗液、渗血。
C、术后3天起，协助患者肘、肩关节适当运动。以健侧手协助患侧上肢向前、向上举起，并逐渐练习患侧手臂的爬墙运动，即伸肘关节，让手臂前举至头的高度以上，每天15min以上，每天4-5次。注意术后6d内，患侧肩关节避免外展运动或强迫性外展运动。引流管拔除后，继续观察皮瓣生长情况。
D、术后7d，以肩关节为中心逐渐练习上肢向前向后旋转动作，年老体弱的患者，肩关节的活动应延迟或减少活动量，皮瓣下若发现积气或积液小于15ml者可用10ml注射器抽吸；积液量大于15ml者，可采用密闭式静脉留置针穿刺置管引流，保持引流通畅、有效，防止切口感染。
E、术后10天开始练习肩关节外展运动，适当的患侧手提拉3-4kg重物或滑轮练习拉绳运动。这样的锻炼必须是循序渐进的，因为过度活动上肢容易牵拉皮瓣，造成腋下引流量多、皮下积液及皮瓣与深部组织黏附愈合不良。
4、讨论
循证护理指导乳腺癌患者术后康复是一种新型的护理模式，给予患者行之有效的护理，及时发现问题，尽早给予护理干预。患者经过成功的手术治疗、主动积极的康复锻炼，有效的避免了皮下积液、积血、患肢肿胀、肩关节黏连等并发症的发生，使患者肩关节的活动不在受限，恢复上肢的正常活动功能，使患者走出疾病的阴影，以健康的心态重返社会生活，为家庭带来了更多的幸福。在检索资料的同时，又不断增进了护理知识的更新，强调了与时俱进的整体护理。循证护理重证据重实践的护理理念是整体护理的进一步体现。
参考文献：
①朱卫，沈玉琨，乳腺癌普查资料分析，疾病控制杂志2002，9（6）：253.
②胡雁，李晓玲，循证护理的方法与实践，2007，9（1）.
③高忻洙，胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京：江苏科学技术出版社，2010，235。
④胡琼，微波辅助治疗外科术后切口的观察与护理，医学信息，2011，6（24）。