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【摘要】目的探讨手术治疗高龄(≥75岁)髋部骨折患者住院期间并发症预防和治疗的方法。方法回顾性系统分析1999年1月至2007年1月101例行手术治疗的高龄髋部骨折患者的全部病历资料,对术前、术后并发症及受伤至手术时间、术式选择进行统计分析。结果全部患者平均住院20.5 d,住院期间死亡1例,术后19例(18.8%)出现并发症,其中心血管系统12例、中枢神经系统6例及呼吸系统7例并发症最为高发,未出现和手术相关的并发症。入院至手术时间平均6 d,其中7 d以上者28例,术后出现并发症4例(14.2%),7 d以内者73例,出现并发症24例(32.8%),两者差异无统计学意义(χ2=3.49 P>0.05)。结论老年高龄髋部骨折手术应尽量采用创伤小,快速麻醉及手术方法,充分术前准备和积极预防,正确处理并发症是保证手术成功的重要因素。
【关键词】
髋骨折;老年;围手术期;手术并发症
随着生活水平的提高和社会老龄化,高龄者(≥75岁)骨折发病率越来越高,髋部是老年人骨折的好发部位,手术是治疗的首选[1],由于高龄患者的全身机能衰退,术中及术后极有可能发生并发症,因此如何预防和处理这些并发症是影响疗效的重要因素。
1资料与方法
1.1病例资料1999年1月至2007年1月手术治疗老年高龄(≥75岁)髋部骨折患者101例,男35例,女66例,年龄75~91岁,平均80.7岁,其中≥90岁3例,85~89岁37例,<85岁71例,入院至手术时间平均6 d,7 d以上28例。
1.2骨折类型股骨颈骨折65例(64.3%),其中(骨折移位程度)GardenⅠ型3例、Ⅱ型6例、Ⅲ型40例、Ⅳ型16例,股骨粗隆间骨折36例(35.7%),其中Evans Ⅰ型1例、Ⅱ型5例、Ⅲ型25例、Ⅳ型5例,左侧65例(64.3%),右侧36例(35.7%)。
1.3合并症本组术前有合并症79例(78.2%),心脑血管系统最多见表1
1.4麻醉及手术方法本组麻醉采用局麻+基础麻醉2例,全麻28例,连续硬膜外麻醉71例手术方法见表2,关节置换患者的骨水泥植入均采用第三代技术即真空搅拌,骨水泥枪注入,同时用脉冲水枪冲洗髓腔,减少骨屑及创面渗血。
2结果
人工股骨头置换平均手术时间53 min(44~68 min),平均出血量110 ml(80~180 ml);全髋关节置换术平均手术时间94 min(81~108 min),平均出血量236 ml(151~321 ml),加压空心螺钉固定平均手术时间35 min(30~45 min)平均出血量30 ml(25~40 ml);滑动式鹅头钉固定术平均手术时间40 min(33~55 min),平均出血量60 ml(44~80 ml)。9例关节置换术中应用骨水泥时出现一过性血压下降,经静脉推注麻黄素30 mg后,恢复正常,未出现休克。 28例(27.7%)于术后住院期间出现并发症,见表3。术后3~5 d复查血红蛋白小于100 g/L共15例,其中10例输红细胞悬液及少量血浆以提高血红蛋白含量,复查白蛋白小于30 g/L共12例,其中9例输白蛋白10 g×3 d,未出现和手术相关的并发症。住院期间死亡一例为急性心肌梗死,入院至手术时间平均6 d,其中7 d以上者28例,术后出现并发症4例(14.2%),7 d以内者73例,出现并发症24例(32.8%),见表4,应用SPSS 13.0统计软件分析,采用χ2检验,χ2=3.49,P>0.05,v=1两者差异无统计学意义。
表1
术前合并症(例,%)
合并症例数发生率
高血压2514.7%
症状性心律失常1514.5%
胃炎胃溃疡54.9%
糖尿病1110%
脑中风史1211.8%
冠心病109.9%
恶性肿瘤术后10.9%
表2
各种术式(例,%)
手术方式例数百分比
股骨颈骨折
人工股骨头置换(骨水泥型)4061.5%
全髋关节置换术(骨水泥型)1929.2%
三枚空心加压螺纹钉固定术69.2%
股骨粗隆间骨折
滑动加压鹅头钉固定术3610%
表3
术后并发症(例,%)
并发症例数发生率
心血管系统1242.8%
呼吸系统725%
中枢神经系统621.7%
褥疮27.0%
尿路感染13.5%
表4
手术时机选择(例)
伤后至手术时间发生例数未发生例数合计
一周以内244973
一周以上42428
合计2873101
4讨论
由于身体机能的退化及骨质疏松,老年人髋部骨折常常造成残疾甚至死亡,医疗设备和医疗技术不断更新改进为手术治疗高龄(≥75岁)患者髋部骨折提供了有利的条件,避免长期卧床带来的并发症,患者可早期康复,本组14.2%的病例术后出现并发症,与其他研究报告相似[3,4],报告髋部术后并发症的发生率为18.2%,其中心血管系统及呼吸系统的并发症最多,分别有42.8%和25%,对于高龄髋部骨折的手术治疗,预防和控制并发症是影响疗效的关键因素[2]。
4.1高龄髋部骨折患者术前应该加强控制并发症,增强患者的机体抵抗力和恢复能力,对于高血压和糖尿病患者予与降血压及降糖治疗,有贫血及低蛋白血症者输血或白蛋白等治疗,常规新电图检查,对于有冠心病或者心电图检查有心肌缺血的患者再行超声心动图检查,对于有慢性支气管等肺部疾病患者需行肺功能测定,患者术前请内科及麻醉科会诊,综合评估患者对麻醉及手术创伤的耐受能力。关节置换术中骨水泥注入股骨髓腔,可能引起低血压,低氧血症,心律失常甚至心跳骤停而死亡,我们的经验是把骨水泥注入前,尽量冲洗髓腔,减少髓腔渗血,同时静脉推注地塞米松5 mg,提高机体的应激能力,密切注意观察血压及心电图的改变,9例关节置换术中应用骨水泥时出现一过性血压下降,经静脉推注麻黄素30 mg后,恢复正常,未出现休克。
4.2营养状况的评估主要参考血红蛋白及白蛋白水平,要求血红蛋白在100 g/L,白蛋白在30 g/L以上,夏军等[3]认为术后血红蛋白保持在100 g/L以上,有助于早期康复,本组15例患者均在术前或术后输注红细胞悬液、血浆及白蛋白,调整血红蛋白大于100 g/L,白蛋白大于30 g/L,术后连续3 d监测生命体征及监测体内营养状况的指标(血红蛋白、白蛋白及电解质),以便及时调整治疗。有报道显示髋部骨折手术时间的延搁可导致并发症及死亡率的提高,所以有些学者提倡早期手术甚至在24 h内,本组术前调整内科合并症,和营养和状况延迟了手术时机,但我们认为对高龄患者进行适当的内科调节是非常必要的[3,4],在强调远期效果同时也需要保证围手术期的安全,这是现代医疗环境必须考虑的重要问题。
4.3一般并发症包括胃肠道出血、尿路感染、褥疮、深静脉血栓形成等,术前及术后早期应用预防应激性溃疡的药物,术前床上训练大小便的排泄,术后精心护理,定时翻身,低分子肝素钙的早期应用,以及早期患髋关节的早期被动(CPM)加主动的伸屈功能锻炼,均能降低并发症的发生。
4.4与手术有关的并发症包括刀口感染、关节脱位等,本组病例未发现伤口感染,关节置换组病例住院期间未发现脱位,在本组手术方法中,全髋关节置换术,人工双极股骨头置换术对全身影响大,需要患者有较高的耐受能力,特别是骨质疏松者往往要求假体柄为骨水泥型,这就需要患者有良好的心肺及其他脏器的储备能力,功能异常者应和内科协作调整术前状态,而加压空心螺纹钉以及滑动式鹅头钉固定对全身影响相对较小,风险主要来自患者对麻醉耐受能力,一般要求麻醉科会诊,协同评估风险,决定手术时机和术前准备。
参考文献
[1]雷文海,叶吉忠.高龄髋部骨折死亡原因分析.上海医学,2005,28(9):798-799.
[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社,2005:687-717.
[3]夏军,魏亦兵,黄刚勇,等.手术治疗高龄髋部骨折围手术期并发症中华骨科杂志,2005,10:592-593.
[4]Van Balen R,Steyerberg EW,Polder JJ,et al.Hip fracture in elderly patients:outcomes for function,quality of life,and type of residence.Clin Orthop Relat Res,2006,(391):232-243.
【关键词】
髋骨折;老年;围手术期;手术并发症
随着生活水平的提高和社会老龄化,高龄者(≥75岁)骨折发病率越来越高,髋部是老年人骨折的好发部位,手术是治疗的首选[1],由于高龄患者的全身机能衰退,术中及术后极有可能发生并发症,因此如何预防和处理这些并发症是影响疗效的重要因素。
1资料与方法
1.1病例资料1999年1月至2007年1月手术治疗老年高龄(≥75岁)髋部骨折患者101例,男35例,女66例,年龄75~91岁,平均80.7岁,其中≥90岁3例,85~89岁37例,<85岁71例,入院至手术时间平均6 d,7 d以上28例。
1.2骨折类型股骨颈骨折65例(64.3%),其中(骨折移位程度)GardenⅠ型3例、Ⅱ型6例、Ⅲ型40例、Ⅳ型16例,股骨粗隆间骨折36例(35.7%),其中Evans Ⅰ型1例、Ⅱ型5例、Ⅲ型25例、Ⅳ型5例,左侧65例(64.3%),右侧36例(35.7%)。
1.3合并症本组术前有合并症79例(78.2%),心脑血管系统最多见表1
1.4麻醉及手术方法本组麻醉采用局麻+基础麻醉2例,全麻28例,连续硬膜外麻醉71例手术方法见表2,关节置换患者的骨水泥植入均采用第三代技术即真空搅拌,骨水泥枪注入,同时用脉冲水枪冲洗髓腔,减少骨屑及创面渗血。
2结果
人工股骨头置换平均手术时间53 min(44~68 min),平均出血量110 ml(80~180 ml);全髋关节置换术平均手术时间94 min(81~108 min),平均出血量236 ml(151~321 ml),加压空心螺钉固定平均手术时间35 min(30~45 min)平均出血量30 ml(25~40 ml);滑动式鹅头钉固定术平均手术时间40 min(33~55 min),平均出血量60 ml(44~80 ml)。9例关节置换术中应用骨水泥时出现一过性血压下降,经静脉推注麻黄素30 mg后,恢复正常,未出现休克。 28例(27.7%)于术后住院期间出现并发症,见表3。术后3~5 d复查血红蛋白小于100 g/L共15例,其中10例输红细胞悬液及少量血浆以提高血红蛋白含量,复查白蛋白小于30 g/L共12例,其中9例输白蛋白10 g×3 d,未出现和手术相关的并发症。住院期间死亡一例为急性心肌梗死,入院至手术时间平均6 d,其中7 d以上者28例,术后出现并发症4例(14.2%),7 d以内者73例,出现并发症24例(32.8%),见表4,应用SPSS 13.0统计软件分析,采用χ2检验,χ2=3.49,P>0.05,v=1两者差异无统计学意义。
表1
术前合并症(例,%)
合并症例数发生率
高血压2514.7%
症状性心律失常1514.5%
胃炎胃溃疡54.9%
糖尿病1110%
脑中风史1211.8%
冠心病109.9%
恶性肿瘤术后10.9%
表2
各种术式(例,%)
手术方式例数百分比
股骨颈骨折
人工股骨头置换(骨水泥型)4061.5%
全髋关节置换术(骨水泥型)1929.2%
三枚空心加压螺纹钉固定术69.2%
股骨粗隆间骨折
滑动加压鹅头钉固定术3610%
表3
术后并发症(例,%)
并发症例数发生率
心血管系统1242.8%
呼吸系统725%
中枢神经系统621.7%
褥疮27.0%
尿路感染13.5%
表4
手术时机选择(例)
伤后至手术时间发生例数未发生例数合计
一周以内244973
一周以上42428
合计2873101
4讨论
由于身体机能的退化及骨质疏松,老年人髋部骨折常常造成残疾甚至死亡,医疗设备和医疗技术不断更新改进为手术治疗高龄(≥75岁)患者髋部骨折提供了有利的条件,避免长期卧床带来的并发症,患者可早期康复,本组14.2%的病例术后出现并发症,与其他研究报告相似[3,4],报告髋部术后并发症的发生率为18.2%,其中心血管系统及呼吸系统的并发症最多,分别有42.8%和25%,对于高龄髋部骨折的手术治疗,预防和控制并发症是影响疗效的关键因素[2]。
4.1高龄髋部骨折患者术前应该加强控制并发症,增强患者的机体抵抗力和恢复能力,对于高血压和糖尿病患者予与降血压及降糖治疗,有贫血及低蛋白血症者输血或白蛋白等治疗,常规新电图检查,对于有冠心病或者心电图检查有心肌缺血的患者再行超声心动图检查,对于有慢性支气管等肺部疾病患者需行肺功能测定,患者术前请内科及麻醉科会诊,综合评估患者对麻醉及手术创伤的耐受能力。关节置换术中骨水泥注入股骨髓腔,可能引起低血压,低氧血症,心律失常甚至心跳骤停而死亡,我们的经验是把骨水泥注入前,尽量冲洗髓腔,减少髓腔渗血,同时静脉推注地塞米松5 mg,提高机体的应激能力,密切注意观察血压及心电图的改变,9例关节置换术中应用骨水泥时出现一过性血压下降,经静脉推注麻黄素30 mg后,恢复正常,未出现休克。
4.2营养状况的评估主要参考血红蛋白及白蛋白水平,要求血红蛋白在100 g/L,白蛋白在30 g/L以上,夏军等[3]认为术后血红蛋白保持在100 g/L以上,有助于早期康复,本组15例患者均在术前或术后输注红细胞悬液、血浆及白蛋白,调整血红蛋白大于100 g/L,白蛋白大于30 g/L,术后连续3 d监测生命体征及监测体内营养状况的指标(血红蛋白、白蛋白及电解质),以便及时调整治疗。有报道显示髋部骨折手术时间的延搁可导致并发症及死亡率的提高,所以有些学者提倡早期手术甚至在24 h内,本组术前调整内科合并症,和营养和状况延迟了手术时机,但我们认为对高龄患者进行适当的内科调节是非常必要的[3,4],在强调远期效果同时也需要保证围手术期的安全,这是现代医疗环境必须考虑的重要问题。
4.3一般并发症包括胃肠道出血、尿路感染、褥疮、深静脉血栓形成等,术前及术后早期应用预防应激性溃疡的药物,术前床上训练大小便的排泄,术后精心护理,定时翻身,低分子肝素钙的早期应用,以及早期患髋关节的早期被动(CPM)加主动的伸屈功能锻炼,均能降低并发症的发生。
4.4与手术有关的并发症包括刀口感染、关节脱位等,本组病例未发现伤口感染,关节置换组病例住院期间未发现脱位,在本组手术方法中,全髋关节置换术,人工双极股骨头置换术对全身影响大,需要患者有较高的耐受能力,特别是骨质疏松者往往要求假体柄为骨水泥型,这就需要患者有良好的心肺及其他脏器的储备能力,功能异常者应和内科协作调整术前状态,而加压空心螺纹钉以及滑动式鹅头钉固定对全身影响相对较小,风险主要来自患者对麻醉耐受能力,一般要求麻醉科会诊,协同评估风险,决定手术时机和术前准备。
参考文献
[1]雷文海,叶吉忠.高龄髋部骨折死亡原因分析.上海医学,2005,28(9):798-799.
[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社,2005:687-717.
[3]夏军,魏亦兵,黄刚勇,等.手术治疗高龄髋部骨折围手术期并发症中华骨科杂志,2005,10:592-593.
[4]Van Balen R,Steyerberg EW,Polder JJ,et al.Hip fracture in elderly patients:outcomes for function,quality of life,and type of residence.Clin Orthop Relat Res,2006,(391):232-243.