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摘要 目的：探究PFNA在股骨转子间骨折患者治疗中的应用价值及其术后恢复影响。方法：选择于2017年6月至今前往我院骨科于就诊的40例初步诊断为股骨转子间骨折的患者，其中DHS固定9例，PFNA固定31例。对比评估两种治疗手段的疗效以及术后恢复情况，探究应用PFNA对股骨转子间骨折治疗效果及术后恢复的影响。结果：相比于DSH组，PFNA组患者手术时间更短、术中出血量更少、切口更短、住院时间更短，且骨折愈合时间更短，功能恢复更好。同时，患者出现伤口感染、骨折不愈合、深静脉血栓、髋内外翻等术后并发症也更少。上述指标的组间差异存在统计学意义（即P<0.05）。结论：应用PFNA对股骨转子间骨折患者进行治疗，效果显著，术后恢复效果更佳，适用于临床推广。
关键词：股骨转子间骨折;PFNA;治疗效果;术后恢复
Abstract Objective： To explore the application value of PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures and the effect of postoperative recovery. Methods： From June 2017 until now， 40 patients who had been diagnosed with intertrochanteric fractures in the orthopedics department of our hospital were selected， including 9 cases with DHS fixation and 31 cases with PFNA fixation. Compare and evaluate the efficacy of the two treatments and postoperative recovery， and explore the effect of PFNA on the treatment of intertrochanteric fractures and postoperative recovery. Results： Compared with the DSH group， the PFNA group had shorter operative time， less intraoperative blood loss， shorter incision， shorter hospital stay， shorter fracture healing time， and better functional recovery. At the same time， patients had fewer postoperative complications such as wound infection， fracture nonunion， deep vein thrombosis， and hip valgus. The differences between the above indicators were statistically significant （ie P<0.05）. Conclusion： The use of PFNA for the treatment of patients with intertrochanteric fractures of femur has a significant effect， and the postoperative recovery effect is better， which is suitable for clinical promotion.
Keywords： intertrochanteric fracture of the femur; PFNA; therapeutic effect; postoperative recovery
股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折，是一种多见于中老年人的髋关节外伤性损伤，多为暴力因素导致，有明显外伤史。患者受伤后转子区疼痛肿胀，下肢活动受限，局部有压痛，轴向有叩擊痛，患肢缩短外旋畸形明显，可达90°。中老年患者体质较弱，多伴有骨质疏松或其他各类慢性疾病，对于不稳定性骨折或非手术治疗效果不佳患者，临床上多采用手术治疗，如切开复位内固定等。动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定曾广泛用于股骨转子间骨折的手术治疗，一段时间以来被认为是股骨转子间骨折的首选治疗方式，但DHS固定有一些不足，如：术后内植物松动，骨折不愈合或内翻位畸形愈合等。股骨近端防旋髓内钉（Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定是目前临床上常用的一种手术治疗股骨转子间骨折的方式，具有固定牢固、手术时间短、创伤小、术中出血少、术后并发症少等优势[1]，笔者通过对比评估常规钢板固定与PFNA两张治疗手段的疗效以及术后恢复情况，探究应用PFNA对股骨转子间骨折治疗效果及术后恢复的影响，详细报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2017年6月至今收治于本院骨科的初步诊断为股骨转子间骨折患者共40例，其中DHS固定9例，PFNA固定31例，按照手术方式分为DHS组（n=9）与PFNA组（n=31），其中，DHS组男性2例，女性1例，年龄52～64岁，均值（54.50±2.10）岁;PFNA组男性17例，女性14例，年龄49～61岁，均值（52.60±3.20）岁。本次选用的研究对象的性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2临床纳入与排除标准[2～3]
纳入标准：（1）经X线、CT检查诊断为股骨转子间骨折的患者;（2）年龄45～65岁;（3）意识清楚，精神正常;（4）了解本次研究目的及过程，并自愿参与研究。 排除标准：（1）排除类似诊断如病理性骨折、多发性骨折患者;（2）排除不能耐受手术治疗的患者;（3）排除合并心、脑血管疾病患者（4）排除合并肝、肾等器官功能不全患者;（5）排除合并凝血功能障碍患者;（6）排除合并自身免疫性或代谢性疾病患者;（7）排除合并肿瘤患者。
1.3方法[4～5]
1.3.1术前准备
（1）患者收住入院后，完善相关检查;（2）与患者沟通病情与手术方式后签署知情同意书;（3）根据检查结果分别选择合适大小的DHS鋼板和PFNA钉;（4）手术前，患者行硬膜外麻醉，取仰卧位;（5）患侧肢体垫高25～30°固定于手术台上;（6）常规消毒、铺无菌手术单巾。
1.3.2DHS组
（1）沿股外侧方向做垂直切口，逐层切开;（2）钝性分离，充分暴露股骨大转子及其下方股骨面;（3）沿股骨大转子下方2cm处股骨外侧中点置入导针，沿股骨头方向穿过骨折线，及至股骨头下0.5cm处;（4）调整角度与深度，安装纹螺钉，安装大小合适的DHS内固定钢板;（5）手术区域用生理盐水冲洗2次，逐层关闭，置入引流管;（6）缝合切口，手术结束。
1.3.3PFNA组
（1）在C型臂X线透视机引导下，取股骨大转子顶点近端外侧做4～8cm切口;（2）逐层切开，及至暴露大转子顶点，牵引复位;（3）沿顶点前内侧开口置入导针，充分扩髓;（4）将大小合适的 PFNA主钉置入髓腔，拔除导针;（5）调整PFNA主钉角度和深度后，安装远端螺钉进行固定;（6）确定内固定良好后安装PFNA尾帽;（7）手术区域用生理盐水冲洗2次，逐层关闭，置入引流管;（8）缝合切口，手术结束。
1.3.4术后管理
（1）所有患者术后3d内制动;（2）常规应用抗生素24h，以预防感染;（3）口服利伐沙班预防下肢静脉血栓;（4）根据引流情况，于术后2～3d后拔出引流管;（5）根据恢复情况，于术后3～4d后依次进行踝关节、膝关节、髋关节的功能恢复训练。
1.3.5恢复训练[6]
（1）术后3～4d引导患者在床上进行水平移动，依次进行踝泵运动练习、股四头肌和腘绳肌的等长收缩训练、膝关节主动屈伸训练;（2）术后6～7d 进行患肢外展训练，指导患者借助外力髋关节后伸训练;（3）术后2～4周开始进行主动站立、轻微蹲下及坐，辅助下肢站立平衡训练;（4）术后5～12周进行上下楼梯训练;（6）12周后根据影像学复查结果开展患肢负重训练，并逐渐增加负重量。
1.4观察指标[7]
记录患者围手术期相关指标，术后骨愈合的时间，术后随访患者功能恢复情况，采用Harris评分与VAS评分进行评估。
1.5统计学处理
使用SPSS21.0对实验结果进行统计学计算，采用（`x±s ）展开，计量资料进行t检验， P<0.05时认为对实验结果的组间差异存在统计学意义。
2结果
2.1围术期相关指标
观察并记录患者围术期相关指标如手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间等，经计算，二者间差异存在统计学意义（即P<0.05）。详见表2所示。
2.2功能恢复情况
观察并记录患者恢复指标如骨折愈合时间、术后3月Harris评分、术后3月VAS评分等，经计算，二者间差异存在统计学意义（即P<0.05）。详见表3所示。
2.3并发症及其发生率
观察并记录患者出现的并发症如伤口感染、骨折不愈合、深静脉血栓、髋内外翻及其发生率如下，经计算，二者间差异存在统计学意义（即P<0.05）。详见表4所示。
3 讨论
股骨转子间骨折即股骨粗隆间骨折，多见于中老年人。患者受伤后转子区疼痛肿胀，下肢活动受限，患肢缩短外旋可达90°，给生产生活带来了一系列不便。中老年患者体质较弱，多伴有骨质疏松，故多为不稳定性，临床上多采用手术治疗，常用股骨近端防旋髓内钉进行固定。该方法固定牢固、手术时间短、创伤小、术中出血少、术后并发症。本次研究旨在通过对比评估常规钢板固定与PFNA两张治疗手段的疗效以及术后恢复情况，探究应用PFNA对股骨转子间骨折治疗效果及术后恢复的影响。选取本院2017年6月至今收治于本院骨科的初步诊断为股骨转子间骨折患者共40例，按照手术方式分为DHS组（n=9）与PFNA组（n=31），其中，DHS组男性3例，女性1例，年龄（54.50±2.10）岁;PFNA组男性17例，女性14例，年龄（52.60±3.20）岁。研究对象的一般资料无统计学差异（P>0.05）。研究结果显示，PFNA组患者围术期相关指标如手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间等相比于DSH组情况更佳，且骨折愈合时间更短，功能恢复更好。同时，患者出现伤口感染、骨折不愈合、深静脉血栓、髋内外翻等术后并发症也更少。差异存在统计学意义（即P<0.05）。
PFNA属于髓内固定方式，是一种微创内固定系统，无需剥离骨折端及周围软组织，有研究显示[8]，这种方式更佳适合伴有骨质疏松的中老年患者。一方面，这种方式能够保护骨折端，有利于骨折快速愈合，另一方面，这种方式操作简单，能够缩短暴露时间，有效减少术中出血量。另外，由于螺旋刀片是击入而非旋入，能够压紧周围松质骨，尽量避免骨量丢失。相应的，为了使股骨转子间骨折得到更好的复位，一些研究者推荐使用骨牵引器进行辅助[9]。术后使用牵引器复位，具有准备时间短、降低麻醉风险、降低血栓形成风险等优势，同时，可有效避免对会阴部的皮肤、血管、神经造成损伤。由于股骨转子间骨折多发于中老年人，对于骨折带来的疼痛刺激和骨折后的应激反应更加敏感，患者往往合并糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病，以上疾病容易引起微血管病变，使血管壁硬化，进导致血管壁脆性增加，故而血管弹性及通透性下降，创伤出血及术后血液通过更容易向组织间隙外渗，从而造成隐性失血。
综上所述，对股骨转子间骨折的患者，应用PFNA治疗比DSH治疗在缩短手术时间、减少术中出血量、以及缩短住院时间、骨折愈合时间上有更显著的效果，同时对患者术后患肢的功能恢复也有更好的效果，适用于临床推广。
参考文献
[1]李明东，陈剑飞，马业涛，等.牵引床仰卧位与非牵引床侧卧位PFNA手术治疗股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国修复重建外科杂志，2020，34（01）：32-36.
[2]田大为，万华，熊敏，等.PFNA治疗股骨粗隆间骨折内固定手术失败的原因分析[J].中国矫形外科杂志，2018，26（20）：1830-1834.
[3]王志，康治林，李珂，等.PFNA与FHR治疗老年不稳定股骨转子间骨折的成本效益分析[J].中国矫形外科杂志，2019，27（20）：1841-1844.
[4]林荣侯，刘勇，隋丽娟，等.InterTAN、PFNA、DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的比较[J].中国矫形外科杂志，2020，28（06）：507-511.
[5]孟庆奇，崔树廷，梁伟国，等.DHS、PFNA、半髋关节置换术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效对比[J].实用医学杂志，2019，35（07）：1036-1039+1043.
[6]王刚，刘宏建，李振伟，等.股骨粗隆间骨折老年患者PFNA内固定术后渐进抗阻运动训练的康复效果[J].郑州大学学报（医学版），2019，54（04）：615-618.
[7]王炎，汪海滨，史法见，等.PFNA和DHS固定治疗股骨粗隆间骨折的比较[J].中国矫形外科杂志，2019，27（24）：2223-2227.
[8]杜刚强，王志刚，张锴，等.骨牵引器辅助闭合复位PFNA内固定股骨转子间骨折[J].中国矫形外科杂志，2020，28（06）：485-489.
[9]朱卫洁，王晓芳，申友亮，等.早期闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折[J].中国矫形外科杂志，2018，26（06）：520-523.
[10]徐驰，周勇，赵军，等.PFNA治疗老年股骨转子间骨折的隐性失血分析[J].中国矫形外科杂志，2018，26（06）：510-515.
关键词：股骨转子间骨折;PFNA;治疗效果;术后恢复
Abstract Objective： To explore the application value of PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures and the effect of postoperative recovery. Methods： From June 2017 until now， 40 patients who had been diagnosed with intertrochanteric fractures in the orthopedics department of our hospital were selected， including 9 cases with DHS fixation and 31 cases with PFNA fixation. Compare and evaluate the efficacy of the two treatments and postoperative recovery， and explore the effect of PFNA on the treatment of intertrochanteric fractures and postoperative recovery. Results： Compared with the DSH group， the PFNA group had shorter operative time， less intraoperative blood loss， shorter incision， shorter hospital stay， shorter fracture healing time， and better functional recovery. At the same time， patients had fewer postoperative complications such as wound infection， fracture nonunion， deep vein thrombosis， and hip valgus. The differences between the above indicators were statistically significant （ie P<0.05）. Conclusion： The use of PFNA for the treatment of patients with intertrochanteric fractures of femur has a significant effect， and the postoperative recovery effect is better， which is suitable for clinical promotion.
Keywords： intertrochanteric fracture of the femur; PFNA; therapeutic effect; postoperative recovery
股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折，是一种多见于中老年人的髋关节外伤性损伤，多为暴力因素导致，有明显外伤史。患者受伤后转子区疼痛肿胀，下肢活动受限，局部有压痛，轴向有叩擊痛，患肢缩短外旋畸形明显，可达90°。中老年患者体质较弱，多伴有骨质疏松或其他各类慢性疾病，对于不稳定性骨折或非手术治疗效果不佳患者，临床上多采用手术治疗，如切开复位内固定等。动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定曾广泛用于股骨转子间骨折的手术治疗，一段时间以来被认为是股骨转子间骨折的首选治疗方式，但DHS固定有一些不足，如：术后内植物松动，骨折不愈合或内翻位畸形愈合等。股骨近端防旋髓内钉（Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）内固定是目前临床上常用的一种手术治疗股骨转子间骨折的方式，具有固定牢固、手术时间短、创伤小、术中出血少、术后并发症少等优势[1]，笔者通过对比评估常规钢板固定与PFNA两张治疗手段的疗效以及术后恢复情况，探究应用PFNA对股骨转子间骨折治疗效果及术后恢复的影响，详细报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2017年6月至今收治于本院骨科的初步诊断为股骨转子间骨折患者共40例，其中DHS固定9例，PFNA固定31例，按照手术方式分为DHS组（n=9）与PFNA组（n=31），其中，DHS组男性2例，女性1例，年龄52～64岁，均值（54.50±2.10）岁;PFNA组男性17例，女性14例，年龄49～61岁，均值（52.60±3.20）岁。本次选用的研究对象的性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2临床纳入与排除标准[2～3]
纳入标准：（1）经X线、CT检查诊断为股骨转子间骨折的患者;（2）年龄45～65岁;（3）意识清楚，精神正常;（4）了解本次研究目的及过程，并自愿参与研究。 排除标准：（1）排除类似诊断如病理性骨折、多发性骨折患者;（2）排除不能耐受手术治疗的患者;（3）排除合并心、脑血管疾病患者（4）排除合并肝、肾等器官功能不全患者;（5）排除合并凝血功能障碍患者;（6）排除合并自身免疫性或代谢性疾病患者;（7）排除合并肿瘤患者。
1.3方法[4～5]
1.3.1术前准备
（1）患者收住入院后，完善相关检查;（2）与患者沟通病情与手术方式后签署知情同意书;（3）根据检查结果分别选择合适大小的DHS鋼板和PFNA钉;（4）手术前，患者行硬膜外麻醉，取仰卧位;（5）患侧肢体垫高25～30°固定于手术台上;（6）常规消毒、铺无菌手术单巾。
1.3.2DHS组
（1）沿股外侧方向做垂直切口，逐层切开;（2）钝性分离，充分暴露股骨大转子及其下方股骨面;（3）沿股骨大转子下方2cm处股骨外侧中点置入导针，沿股骨头方向穿过骨折线，及至股骨头下0.5cm处;（4）调整角度与深度，安装纹螺钉，安装大小合适的DHS内固定钢板;（5）手术区域用生理盐水冲洗2次，逐层关闭，置入引流管;（6）缝合切口，手术结束。
1.3.3PFNA组
（1）在C型臂X线透视机引导下，取股骨大转子顶点近端外侧做4～8cm切口;（2）逐层切开，及至暴露大转子顶点，牵引复位;（3）沿顶点前内侧开口置入导针，充分扩髓;（4）将大小合适的 PFNA主钉置入髓腔，拔除导针;（5）调整PFNA主钉角度和深度后，安装远端螺钉进行固定;（6）确定内固定良好后安装PFNA尾帽;（7）手术区域用生理盐水冲洗2次，逐层关闭，置入引流管;（8）缝合切口，手术结束。
1.3.4术后管理
（1）所有患者术后3d内制动;（2）常规应用抗生素24h，以预防感染;（3）口服利伐沙班预防下肢静脉血栓;（4）根据引流情况，于术后2～3d后拔出引流管;（5）根据恢复情况，于术后3～4d后依次进行踝关节、膝关节、髋关节的功能恢复训练。
1.3.5恢复训练[6]
（1）术后3～4d引导患者在床上进行水平移动，依次进行踝泵运动练习、股四头肌和腘绳肌的等长收缩训练、膝关节主动屈伸训练;（2）术后6～7d 进行患肢外展训练，指导患者借助外力髋关节后伸训练;（3）术后2～4周开始进行主动站立、轻微蹲下及坐，辅助下肢站立平衡训练;（4）术后5～12周进行上下楼梯训练;（6）12周后根据影像学复查结果开展患肢负重训练，并逐渐增加负重量。
1.4观察指标[7]
记录患者围手术期相关指标，术后骨愈合的时间，术后随访患者功能恢复情况，采用Harris评分与VAS评分进行评估。
1.5统计学处理
使用SPSS21.0对实验结果进行统计学计算，采用（`x±s ）展开，计量资料进行t检验， P<0.05时认为对实验结果的组间差异存在统计学意义。
2结果
2.1围术期相关指标
观察并记录患者围术期相关指标如手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间等，经计算，二者间差异存在统计学意义（即P<0.05）。详见表2所示。
2.2功能恢复情况
观察并记录患者恢复指标如骨折愈合时间、术后3月Harris评分、术后3月VAS评分等，经计算，二者间差异存在统计学意义（即P<0.05）。详见表3所示。
2.3并发症及其发生率
观察并记录患者出现的并发症如伤口感染、骨折不愈合、深静脉血栓、髋内外翻及其发生率如下，经计算，二者间差异存在统计学意义（即P<0.05）。详见表4所示。
3 讨论
股骨转子间骨折即股骨粗隆间骨折，多见于中老年人。患者受伤后转子区疼痛肿胀，下肢活动受限，患肢缩短外旋可达90°，给生产生活带来了一系列不便。中老年患者体质较弱，多伴有骨质疏松，故多为不稳定性，临床上多采用手术治疗，常用股骨近端防旋髓内钉进行固定。该方法固定牢固、手术时间短、创伤小、术中出血少、术后并发症。本次研究旨在通过对比评估常规钢板固定与PFNA两张治疗手段的疗效以及术后恢复情况，探究应用PFNA对股骨转子间骨折治疗效果及术后恢复的影响。选取本院2017年6月至今收治于本院骨科的初步诊断为股骨转子间骨折患者共40例，按照手术方式分为DHS组（n=9）与PFNA组（n=31），其中，DHS组男性3例，女性1例，年龄（54.50±2.10）岁;PFNA组男性17例，女性14例，年龄（52.60±3.20）岁。研究对象的一般资料无统计学差异（P>0.05）。研究结果显示，PFNA组患者围术期相关指标如手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间等相比于DSH组情况更佳，且骨折愈合时间更短，功能恢复更好。同时，患者出现伤口感染、骨折不愈合、深静脉血栓、髋内外翻等术后并发症也更少。差异存在统计学意义（即P<0.05）。
PFNA属于髓内固定方式，是一种微创内固定系统，无需剥离骨折端及周围软组织，有研究显示[8]，这种方式更佳适合伴有骨质疏松的中老年患者。一方面，这种方式能够保护骨折端，有利于骨折快速愈合，另一方面，这种方式操作简单，能够缩短暴露时间，有效减少术中出血量。另外，由于螺旋刀片是击入而非旋入，能够压紧周围松质骨，尽量避免骨量丢失。相应的，为了使股骨转子间骨折得到更好的复位，一些研究者推荐使用骨牵引器进行辅助[9]。术后使用牵引器复位，具有准备时间短、降低麻醉风险、降低血栓形成风险等优势，同时，可有效避免对会阴部的皮肤、血管、神经造成损伤。由于股骨转子间骨折多发于中老年人，对于骨折带来的疼痛刺激和骨折后的应激反应更加敏感，患者往往合并糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病，以上疾病容易引起微血管病变，使血管壁硬化，进导致血管壁脆性增加，故而血管弹性及通透性下降，创伤出血及术后血液通过更容易向组织间隙外渗，从而造成隐性失血。
综上所述，对股骨转子间骨折的患者，应用PFNA治疗比DSH治疗在缩短手术时间、减少术中出血量、以及缩短住院时间、骨折愈合时间上有更显著的效果，同时对患者术后患肢的功能恢复也有更好的效果，适用于临床推广。
参考文献
[1]李明东，陈剑飞，马业涛，等.牵引床仰卧位与非牵引床侧卧位PFNA手术治疗股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国修复重建外科杂志，2020，34（01）：32-36.
[2]田大为，万华，熊敏，等.PFNA治疗股骨粗隆间骨折内固定手术失败的原因分析[J].中国矫形外科杂志，2018，26（20）：1830-1834.
[3]王志，康治林，李珂，等.PFNA与FHR治疗老年不稳定股骨转子间骨折的成本效益分析[J].中国矫形外科杂志，2019，27（20）：1841-1844.
[4]林荣侯，刘勇，隋丽娟，等.InterTAN、PFNA、DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的比较[J].中国矫形外科杂志，2020，28（06）：507-511.
[5]孟庆奇，崔树廷，梁伟国，等.DHS、PFNA、半髋关节置换术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效对比[J].实用医学杂志，2019，35（07）：1036-1039+1043.
[6]王刚，刘宏建，李振伟，等.股骨粗隆间骨折老年患者PFNA内固定术后渐进抗阻运动训练的康复效果[J].郑州大学学报（医学版），2019，54（04）：615-618.
[7]王炎，汪海滨，史法见，等.PFNA和DHS固定治疗股骨粗隆间骨折的比较[J].中国矫形外科杂志，2019，27（24）：2223-2227.
[8]杜刚强，王志刚，张锴，等.骨牵引器辅助闭合复位PFNA内固定股骨转子间骨折[J].中国矫形外科杂志，2020，28（06）：485-489.
[9]朱卫洁，王晓芳，申友亮，等.早期闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折[J].中国矫形外科杂志，2018，26（06）：520-523.
[10]徐驰，周勇，赵军，等.PFNA治疗老年股骨转子间骨折的隐性失血分析[J].中国矫形外科杂志，2018，26（06）：510-515.