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摘要：目的：探讨神经外科重症患者呼吸道的护理方法，以提高其救治水平。方法：回顾分析我科2008年1月至2009年12月的256例重症患者的临床资料。结果：256例患者中，治愈172例（67.18%），好转43（16.79%）例，自动出院19（7.42%）例，植物状生存14（5.46%）例，病死8（3.12%）例。结论：实施有效的呼吸道管理及护理措施，可解除神经外科重症患者的呼吸道梗阻症状，改善脑缺氧及肺部感染，同时可进一步促进其脑功能恢复。
关键词：神经外科的重症患者 有效吸痰 呼吸道护理
Neurosurgery department critically ill patients respiratory tract nursing
Ma Rui Li Yanhua
Abstract:Objective :The discussion neurosurgery department critically ill patient respiratory tract nursing method,enhances it to treat and cure the level.Methods:Reviews analyzes my branch from January,2008 to December,2009 256 example critically ill patients clinical material.Results:In 256 example patients,cures 172 examples (67.18%),changes for the better 43(16.79%) example,leaves the hospital automatically 19(7.42%) example,the plant shape survives 14(5.46%) example,dies of illness 8(3.12%) example. Conclusion:Implements the effective respiratory tract management and the nursing measure,solvable eliminates the neurosurgery department critically ill patients respiratory tract obstruction symptom,improves the brain oxygen deficit and the lungs infects,simultaneously may further promote his/her the brain function to restore.
Keywords :Neurosurgery departments critically ill patients Effectively attract the phlegm Respiratory tract nursing
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0084-01
神经外科重症患者均有不同程度的意识障碍，同时伴有呼吸功能障碍，不能自主咳嗽、排痰，气管内分泌物排出不畅，细支气管被阻塞造成肺小叶膨胀不全，不利于气体交换和气管内分泌物的排出，易并发肺部感染。神经外科重症患者中，脑外伤患者占很大比例，脑组织受损可直接导致中枢性呼吸功能障碍，引起肺充血、水肿及神经源性肺水肿致换气障碍，导致低氧血症的发生，加重脑细胞损害［1］，若不能很好地进行治疗和护理，可能成为致死因素。加强这类患者的呼吸道护理对神经外科重症患者脑功能的恢复和减少肺部并发症的发生至关重要。
1 临床资料
1.1 一般资料。选择2008年1月—2009年12月在我科治疗的256例重症住院患者，其中男187例，女69例，年龄2—85岁，平均(42.3±1.15)岁。其中10岁以下10例，10—50岁患者160例，50岁以上86例；重型颅脑损伤患者155例，脑出血患者94例，脑瘤患者7例，气管切开患者186例，气管插管36例，未行任何处理者34例。
1.2 结果。本组256例患者中，治愈出院172例（67.18%），好转43（16.79%）例，自动出院19（7.42%）例，植物状生存14（546%）例，病死8（3.12%）例。
2 护理
2.1 保持呼吸道通畅。
2.1.1 及时清除患者口、鼻气管等处的碎物，防止呕吐物返流入气管内造成误吸。
2.1.2 提醒医师尽早行气管切开，要对病情充分估计和评价，短时间不能清醒的病人或无呛咳反应的患者，应提醒医师及早行气管切开，做到早切早拔，不要等到肺部感染后再行气管切开，加重病情。
2.2 适当体位。平卧及保持平卧时间的延长是导致误吸的最危险因素。适当抬高患者头部，能增加脑部静脉回流、降低颅内压并有效防止误吸，头部抬高最佳的角度为20°—30°［2］。
2.3 合理翻身。翻身可使骨隆突部位轮流承受身体的重量，减轻压迫时间，避免局部组织长期受压产生褥疮。同时也便于痰液引流，以利排出，减少坠积性肺炎的发生，翻身间隔的时间视病情而定，一般2小时翻身一次，如果皮肤发红或破损，应及时处理，并增加翻身次数，术后病人翻身时，应检查全身导管和敷料，以防脱落。危重病人切勿频繁翻身，以免加重病情。
2.4 有效扣背，时间15—20分钟，2—3次/天。扣背可间接使附在肺泡周围及气管壁上的痰液松动脱落，有助于痰液向外移动，便于咳出或吸除。
2.5 合理用氧。颅脑受损患者可因颅内压增高，呼吸系统功能不全，导致低氧血症的发生，应连续监测各项血氧指标，并据此给予相应浓度的氧吸入，使血氧饱和度持续在95%以上，可在吸痰前给予高浓度氧气吸入2—3分钟。
2.6 科学吸痰。吸痰时应选择管壁光滑、挺直、富有弹性的吸痰管，口、鼻腔要分开。吸痰前应检查负压是否合适，每次吸痰不超过15s，2次间隔时间大于3—5分钟。吸痰时由浅到深，防止痰液被推下，动作要轻柔，均匀捻转，避免因固定一处或上下提插而损伤粘膜。病人痰液不多时，60—120分钟彻底吸痰一次。闻及痰鸣音时随时吸。但当患者颅内压较高时，应缩短吸痰时间，一般不超过2—3s［3］;吸痰管在无负压情况下不易插入过深，深度在10—15cm之间，以免刺激过强引起颅内压升高［2］。吸痰前后应密切观察病人生命体征，特别注意观察血氧饱和度的变化，若出现异常应立即停止操作。
2.7 气囊管理。颅脑损伤患者颅内压普遍较高，患者多有呕吐现象，对气管插管和气管切开应用气囊防消化道呕吐物返流入呼吸道。
2.8 预防感染。保持病室环境洁净，定时开窗通气。对气管切开者注意无菌操作，强化消毒隔离观念，置消毒洗手液于患者床旁，每次吸痰毕应洗手，防止交叉感染。
3 讨论
重症患者呼吸道通畅问题患者因创伤、昏迷、窒息，其吞咽、咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物排出困难以及呕吐物或胃内容物反流误吸，肺泡表面活性物质分泌不足，费间质水肿，肺泡内渗液，肺不张，从而导致低氧血症，可进一步引起继发性脑损伤。对高血压脑出血或伴有高血压神志呈昏迷状态者，各种反射迟钝或消失，包括呼吸道的保护性反射，气管内容易产生、滞留大量痰液，加之患者长期处于脱水、半脱水状态，痰液多而粘稠，轻者可使患者的通气功能和血氧饱和度下降，重者可使患者呼吸道完全堵塞，引起窒息。长时间的排痰障碍，将影响患者的预后，仅靠经口或鼻腔吸除等方式清除痰液潴留，会使患者颅内压逐渐增高，呼吸中枢受到抑制，从而造成脑组织缺氧和碳酸增多，继发脑血管扩张和脑水肿，导致颅内压进一步增高，而高颅压又使脑血流量减少，加剧呼吸抑制和脑缺氧，形成恶性循环。因此，必要时应行气管切开术，它是重症患者保持呼吸道通畅的一个重要手段。
参考文献
［1］ 李树贞.现代护理学［M］.北京：人民军医出版社，2000：1033
［2］ 董平.席淑华，胡文.护理操作对重型颅脑损伤颅内压的影响［J］.建放军护理杂志，2001，18（2）：5
［3］ 孔环.重型颅脑损伤患者呼吸道的护理干预［J］.吉林医学，2006，27（2）：177
关键词：神经外科的重症患者 有效吸痰 呼吸道护理
Neurosurgery department critically ill patients respiratory tract nursing
Ma Rui Li Yanhua
Abstract:Objective :The discussion neurosurgery department critically ill patient respiratory tract nursing method,enhances it to treat and cure the level.Methods:Reviews analyzes my branch from January,2008 to December,2009 256 example critically ill patients clinical material.Results:In 256 example patients,cures 172 examples (67.18%),changes for the better 43(16.79%) example,leaves the hospital automatically 19(7.42%) example,the plant shape survives 14(5.46%) example,dies of illness 8(3.12%) example. Conclusion:Implements the effective respiratory tract management and the nursing measure,solvable eliminates the neurosurgery department critically ill patients respiratory tract obstruction symptom,improves the brain oxygen deficit and the lungs infects,simultaneously may further promote his/her the brain function to restore.
Keywords :Neurosurgery departments critically ill patients Effectively attract the phlegm Respiratory tract nursing
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0084-01
神经外科重症患者均有不同程度的意识障碍，同时伴有呼吸功能障碍，不能自主咳嗽、排痰，气管内分泌物排出不畅，细支气管被阻塞造成肺小叶膨胀不全，不利于气体交换和气管内分泌物的排出，易并发肺部感染。神经外科重症患者中，脑外伤患者占很大比例，脑组织受损可直接导致中枢性呼吸功能障碍，引起肺充血、水肿及神经源性肺水肿致换气障碍，导致低氧血症的发生，加重脑细胞损害［1］，若不能很好地进行治疗和护理，可能成为致死因素。加强这类患者的呼吸道护理对神经外科重症患者脑功能的恢复和减少肺部并发症的发生至关重要。
1 临床资料
1.1 一般资料。选择2008年1月—2009年12月在我科治疗的256例重症住院患者，其中男187例，女69例，年龄2—85岁，平均(42.3±1.15)岁。其中10岁以下10例，10—50岁患者160例，50岁以上86例；重型颅脑损伤患者155例，脑出血患者94例，脑瘤患者7例，气管切开患者186例，气管插管36例，未行任何处理者34例。
1.2 结果。本组256例患者中，治愈出院172例（67.18%），好转43（16.79%）例，自动出院19（7.42%）例，植物状生存14（546%）例，病死8（3.12%）例。
2 护理
2.1 保持呼吸道通畅。
2.1.1 及时清除患者口、鼻气管等处的碎物，防止呕吐物返流入气管内造成误吸。
2.1.2 提醒医师尽早行气管切开，要对病情充分估计和评价，短时间不能清醒的病人或无呛咳反应的患者，应提醒医师及早行气管切开，做到早切早拔，不要等到肺部感染后再行气管切开，加重病情。
2.2 适当体位。平卧及保持平卧时间的延长是导致误吸的最危险因素。适当抬高患者头部，能增加脑部静脉回流、降低颅内压并有效防止误吸，头部抬高最佳的角度为20°—30°［2］。
2.3 合理翻身。翻身可使骨隆突部位轮流承受身体的重量，减轻压迫时间，避免局部组织长期受压产生褥疮。同时也便于痰液引流，以利排出，减少坠积性肺炎的发生，翻身间隔的时间视病情而定，一般2小时翻身一次，如果皮肤发红或破损，应及时处理，并增加翻身次数，术后病人翻身时，应检查全身导管和敷料，以防脱落。危重病人切勿频繁翻身，以免加重病情。
2.4 有效扣背，时间15—20分钟，2—3次/天。扣背可间接使附在肺泡周围及气管壁上的痰液松动脱落，有助于痰液向外移动，便于咳出或吸除。
2.5 合理用氧。颅脑受损患者可因颅内压增高，呼吸系统功能不全，导致低氧血症的发生，应连续监测各项血氧指标，并据此给予相应浓度的氧吸入，使血氧饱和度持续在95%以上，可在吸痰前给予高浓度氧气吸入2—3分钟。
2.6 科学吸痰。吸痰时应选择管壁光滑、挺直、富有弹性的吸痰管，口、鼻腔要分开。吸痰前应检查负压是否合适，每次吸痰不超过15s，2次间隔时间大于3—5分钟。吸痰时由浅到深，防止痰液被推下，动作要轻柔，均匀捻转，避免因固定一处或上下提插而损伤粘膜。病人痰液不多时，60—120分钟彻底吸痰一次。闻及痰鸣音时随时吸。但当患者颅内压较高时，应缩短吸痰时间，一般不超过2—3s［3］;吸痰管在无负压情况下不易插入过深，深度在10—15cm之间，以免刺激过强引起颅内压升高［2］。吸痰前后应密切观察病人生命体征，特别注意观察血氧饱和度的变化，若出现异常应立即停止操作。
2.7 气囊管理。颅脑损伤患者颅内压普遍较高，患者多有呕吐现象，对气管插管和气管切开应用气囊防消化道呕吐物返流入呼吸道。
2.8 预防感染。保持病室环境洁净，定时开窗通气。对气管切开者注意无菌操作，强化消毒隔离观念，置消毒洗手液于患者床旁，每次吸痰毕应洗手，防止交叉感染。
3 讨论
重症患者呼吸道通畅问题患者因创伤、昏迷、窒息，其吞咽、咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物排出困难以及呕吐物或胃内容物反流误吸，肺泡表面活性物质分泌不足，费间质水肿，肺泡内渗液，肺不张，从而导致低氧血症，可进一步引起继发性脑损伤。对高血压脑出血或伴有高血压神志呈昏迷状态者，各种反射迟钝或消失，包括呼吸道的保护性反射，气管内容易产生、滞留大量痰液，加之患者长期处于脱水、半脱水状态，痰液多而粘稠，轻者可使患者的通气功能和血氧饱和度下降，重者可使患者呼吸道完全堵塞，引起窒息。长时间的排痰障碍，将影响患者的预后，仅靠经口或鼻腔吸除等方式清除痰液潴留，会使患者颅内压逐渐增高，呼吸中枢受到抑制，从而造成脑组织缺氧和碳酸增多，继发脑血管扩张和脑水肿，导致颅内压进一步增高，而高颅压又使脑血流量减少，加剧呼吸抑制和脑缺氧，形成恶性循环。因此，必要时应行气管切开术，它是重症患者保持呼吸道通畅的一个重要手段。
参考文献
［1］ 李树贞.现代护理学［M］.北京：人民军医出版社，2000：1033
［2］ 董平.席淑华，胡文.护理操作对重型颅脑损伤颅内压的影响［J］.建放军护理杂志，2001，18（2）：5
［3］ 孔环.重型颅脑损伤患者呼吸道的护理干预［J］.吉林医学，2006，27（2）：177