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【摘要】骨折感染有两层含义，一是患者发生开放性骨折后，由于早期清创不彻底，甚至未清创而导致开放性伤口周围存在细菌，进而发生感染；二是经开放性骨折内固定术在治疗后发生的感染，此种感染临床治疗相当棘手，感染一旦发生往往造成骨缺损和骨不连，但不管是何种感染，对感染的预防和治疗在临床工作中均具有重大意义。
【关键词】骨折感染；治疗效果；预防；进展
[中图分类号]R1 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）05-195-02
开放骨折感染是外科感染性疾病中一种临床常见病症与疑难症，感染发生时若不进行有效治疗，则会出现预后差、病程长、费用高表现，对患者与家庭造成极大影响，也会对患者本身造成严重伤害，极大损害患者之后的运动功能，对其日后生活带来极大不便，给家庭及社会带来沉重负担[1-2]。本文对开放骨折感染治疗进展进行综述，为临床治疗开放骨折感染提供理论依据，综述如下。
1 骨折创面处理
开放骨折创伤后伤口各类组织中以创面失活坏死组织的细菌含量最高，其伤口污染细菌来源于自然环境中的细菌和人体体表所携带的正常菌群[3-4]。通常骨折和创面细菌的种类可多达1～7种，李满峰、施定娥研究表明[5]，对开放骨折创伤后伤口进行冲洗的效果不如清创时切除污染组织，后者处理后细菌更少。现临床普遍使用清洗+切除并用原则，首先用双氧水，生理盐水，碘伏反复多次冲洗，与此同时，对污染组织进行切除，能有效降低感染发生率，但此过程中需要注意的是，想要取得良好效果，冲洗力度一定要把控[6-7]。但并不表示只要进行清洗+切除并用原则就能完全将细菌清除，马鑫、张昊、周大鹏等人研究表示[8]，即使采取大量抗生素溶液和高压脉冲冲洗器冲洗，对接种于创面仅20～30 min的细菌冲洗效果较差。因此，临床在清创时不仅要彻底切除创面坏死组织，而且将创面的皮缘、浅筋膜、污染严重的肌组织断端进行切除，且切除的组织要达到一定厚度，此过程中，应注意保护神经、肌腱及血管[9-10]。
2 骨折固定物的選择
临床一致对新鲜开放性骨折固定方式存在争议，长期以来一直存在不同观点。随着近年来临床出现各种高效广谱抗生素以及清创技术的完善，髓内针内固定渐渐进入临床工作者视线中，且该中固定方式近几年有逐渐增多的趋势[11-12]。在一些严重的开放骨折中，尤其是ⅢB度型以上的开放骨折，临床仍有不同意见，该类骨折骨折端外露，软组织损伤严重，骨膜剥离，对其进行清创后往往骨折端缺乏软组织覆盖，其创面有很高的感染率，即使是污染较轻，创面细菌培养细菌量较少，仍是如此[13]。在此情况下，进行髓内针内固定稍显不当，内固定会占据一定的容积，进行髓内针后可能会导致内骨膜的破坏，或者加重固定处骨膜的剥离风险，进而增加感染的发生率。因此，以预防骨折感染的发生，对于新鲜开放性骨折ⅢB以上的创面，大多临床工作者主张采用外固定，认为内固定的异物刺激不利于炎症的消退，严重创伤性骨折此时感染率较高，甚至已经有明显感染灶的存在，内固定物在占据一定的组织空间时，有可能增大感染率，导致感染扩散。而外固定架由于对局部干扰少，不加重软组织的损伤，在新鲜开放创面或感染灶外穿针时，除了上述优势，外固定还有以下优势：（1）便于伤口观察和引流；（2）手术后还可根据X线片的表现，随时调整骨折对线、对位及加压；（3）可早期进行关节功能练习[14]。因此，外固定架对ⅢB度以上骨折的固定及骨折感染的固定具有较大优势。
3 抗生素缓释药物的应用
为降低感染几率，及早使用抗生素已是临床共识，除自然环境中的细菌及自身皮肤上的细菌，医院环境内的细菌才是开放性骨折创面细菌的污染源，由于医院的特殊环境，院内可能存在大量细菌，其种类多种多样，其中以铜绿假单孢菌及表皮葡萄球菌居多，而这些细菌具有随着来院时间的延长，细菌的抗药性越来越强的特点[15-16]。特别是葡萄球菌，该菌对青霉素钾的耐药性已达到100%，而来院时葡萄球菌和铜绿假单孢菌对二代头孢和喹诺酮等抗生素的敏感率还未超过80.00%，有的甚至在50.00%左右，因此，在抗生素选择上，以二代头孢和喹诺酮等抗生素为好。但该方法也存在一定弊端，全身使用抗生素，副作用多、用量大，且感染一旦局限化，抗生素效果较差。目前临床正在迫切寻找一种方法来解决这个问题，最有可能的是庆大霉素重组异种骨复合体，国外有学者已进行相关实验，结果令人满意，该药是近年来有望成为防治开放性骨折骨感染的一种良好方法[17-18]。
4 开放植骨治疗感染性骨缺损
对于开放性骨折感染性骨缺损，临床一直进行固定、扩创、软组织覆盖创面和植骨等措施，此法属于传统方法，弊端较多，以植骨术为例，在进行植骨术时，需等待感染症状消失，且局部皮肤条件好的前提下方可进行，时间长、手术次数多，要求较高，往往会造成邻近关节僵硬，弊端较多，已无法适应现今临床要求。扩创开放植骨法是近年来备受临床青睐的一种方法，相对于传统方法，极大的改善了传统方法的弊端，缩短治疗时间[19-20]。
5 小结
经过多年开放骨折感染研究，临床在认识到过去传统方式不足后，一点一点对其进行改进，目前临床在开放骨折感染防治上取得较大进展，初期进行清洗+切除并用原则进行清创，开放骨折程度较重者视具体情况扩大切除面，随后对程度较轻者使用髓内针内固定，较重者使用外固定，抗生素选择二代头孢和喹诺酮，对骨缺损使用扩创开放植骨法。当然，上述方法也有一定局限性，有待临床进一步改进。临床在开放骨折感染进行处理时，应根据患者具体情况选择针对性方案，且不可走流程、按程序处理，保障开放骨折患者的安全，是临床一直致力于改进的动力。
参考文献
[1]印飞，孙振中，殷渠东等.胫腓骨开放骨折术后术区感染的相关因素分析[J].中国骨伤，2015，28（8）：708-711. [2]陈延军，邢秀丽，李雪华等.开放骨折创面不同剂量冲洗液冲洗后局部细菌量与感染发生的关系[J].中华医院感染学杂志，2016，26（13）：3049-3051.
[3]刘颖.胫腓骨开放骨折术后术区感染的多因素Logistic回归分析[J].实用临床医药杂志，2017，21（1）：75-77.
[4]张传毅，孙莉娜，杨向东等.下肢开放骨折患者术后感染病原菌与负压封闭引流治疗分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（10）：2326-2328.
[5]李满峰，施定娥.胎盘多肽注射液对四肢开放骨折患者骨愈合時间及感染发生率的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（28）：3173-3175.
[6]王斌，王桂华，刘新晖等.冲洗液量对预防开放骨折创面感染的细菌学研究[J].临床骨科杂志，2015，18（1）：90-92.
[7]王刚，李强，徐云钦等.Gustilo ⅢB和ⅢC型肘关节周围开放骨折的一期修复重建[J].中华显微外科杂志，2016，39（2）：169-171.
[8]马鑫，张昊，周大鹏等.Masquelet技术治疗前臂单骨感染性骨缺损临床疗效分析[J].局解手术学杂志，2017，26（6）：410-414.
[9]马炬雷，徐云钦，申屠刚等.复杂胫骨平台骨折术后感染危险因素分析[J].中国骨伤，2017，30（10）：896-900.
[10]曲野，何爱咏，周开宇等.负压引流技术治疗GustiloⅢ型胫骨开放骨折的临床观察[J].昆明医科大学学报，2016，37（10）：51-54.
[11]尚修帅，王祥，顾剑华等.胫腓骨开放骨折外固定改内固定后发生并发症的影响因素[J].临床骨科杂志，2016，19（6）：732-734.
[12]张鑫，孟乘飞，汪国栋等.负压封闭引流在胫腓骨骨折术后早期感染中的应用[J].中华创伤杂志，2015，31（4）：303-306.
[13]张武，周华朝，李燕等.胫骨开放骨折内固定后抗生素预防深层感染的Meta分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（12）：1273-1275.
[14]赵宝成，袁天祥，马宝通等.局部应用抗生素缓释系统治疗创伤后及内固定相关骨感染临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2015，23（10）：877-881.
[15]马炬雷，徐云钦，申屠刚等.创伤性胫骨平台骨折术后感染危险因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（6）：606-609.
[16]王荣诗，周欣，曾玉林等.股骨干骨折内固定术后并发急性感染的外科治疗[J].临床骨科杂志，2015，18（1）：52.
[17]左炳光.开放骨折感染中BMP-2与TLR-4表达的研究[J].现代中西医结合杂志，2014，23（1）：17-19.
[18]李洪秋，阿良，赵忠海等.无头加压螺钉联合封闭负压引流治疗距骨开放骨折的临床效果分析[J].中国医科大学学报，2014，43（6）：553-555.
[19]张宏志，王晓宇，申海波等.分期治疗胫腓骨远端开放骨折的疗效分析[J].创伤外科杂志，2014，16（3）：265-266.
[20]陈晓英，杨爽，赵静等.四肢开放骨折患者伤口多药耐药菌感染的影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（12）：3018-3020.
【关键词】骨折感染；治疗效果；预防；进展
[中图分类号]R1 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）05-195-02
开放骨折感染是外科感染性疾病中一种临床常见病症与疑难症，感染发生时若不进行有效治疗，则会出现预后差、病程长、费用高表现，对患者与家庭造成极大影响，也会对患者本身造成严重伤害，极大损害患者之后的运动功能，对其日后生活带来极大不便，给家庭及社会带来沉重负担[1-2]。本文对开放骨折感染治疗进展进行综述，为临床治疗开放骨折感染提供理论依据，综述如下。
1 骨折创面处理
开放骨折创伤后伤口各类组织中以创面失活坏死组织的细菌含量最高，其伤口污染细菌来源于自然环境中的细菌和人体体表所携带的正常菌群[3-4]。通常骨折和创面细菌的种类可多达1～7种，李满峰、施定娥研究表明[5]，对开放骨折创伤后伤口进行冲洗的效果不如清创时切除污染组织，后者处理后细菌更少。现临床普遍使用清洗+切除并用原则，首先用双氧水，生理盐水，碘伏反复多次冲洗，与此同时，对污染组织进行切除，能有效降低感染发生率，但此过程中需要注意的是，想要取得良好效果，冲洗力度一定要把控[6-7]。但并不表示只要进行清洗+切除并用原则就能完全将细菌清除，马鑫、张昊、周大鹏等人研究表示[8]，即使采取大量抗生素溶液和高压脉冲冲洗器冲洗，对接种于创面仅20～30 min的细菌冲洗效果较差。因此，临床在清创时不仅要彻底切除创面坏死组织，而且将创面的皮缘、浅筋膜、污染严重的肌组织断端进行切除，且切除的组织要达到一定厚度，此过程中，应注意保护神经、肌腱及血管[9-10]。
2 骨折固定物的選择
临床一致对新鲜开放性骨折固定方式存在争议，长期以来一直存在不同观点。随着近年来临床出现各种高效广谱抗生素以及清创技术的完善，髓内针内固定渐渐进入临床工作者视线中，且该中固定方式近几年有逐渐增多的趋势[11-12]。在一些严重的开放骨折中，尤其是ⅢB度型以上的开放骨折，临床仍有不同意见，该类骨折骨折端外露，软组织损伤严重，骨膜剥离，对其进行清创后往往骨折端缺乏软组织覆盖，其创面有很高的感染率，即使是污染较轻，创面细菌培养细菌量较少，仍是如此[13]。在此情况下，进行髓内针内固定稍显不当，内固定会占据一定的容积，进行髓内针后可能会导致内骨膜的破坏，或者加重固定处骨膜的剥离风险，进而增加感染的发生率。因此，以预防骨折感染的发生，对于新鲜开放性骨折ⅢB以上的创面，大多临床工作者主张采用外固定，认为内固定的异物刺激不利于炎症的消退，严重创伤性骨折此时感染率较高，甚至已经有明显感染灶的存在，内固定物在占据一定的组织空间时，有可能增大感染率，导致感染扩散。而外固定架由于对局部干扰少，不加重软组织的损伤，在新鲜开放创面或感染灶外穿针时，除了上述优势，外固定还有以下优势：（1）便于伤口观察和引流；（2）手术后还可根据X线片的表现，随时调整骨折对线、对位及加压；（3）可早期进行关节功能练习[14]。因此，外固定架对ⅢB度以上骨折的固定及骨折感染的固定具有较大优势。
3 抗生素缓释药物的应用
为降低感染几率，及早使用抗生素已是临床共识，除自然环境中的细菌及自身皮肤上的细菌，医院环境内的细菌才是开放性骨折创面细菌的污染源，由于医院的特殊环境，院内可能存在大量细菌，其种类多种多样，其中以铜绿假单孢菌及表皮葡萄球菌居多，而这些细菌具有随着来院时间的延长，细菌的抗药性越来越强的特点[15-16]。特别是葡萄球菌，该菌对青霉素钾的耐药性已达到100%，而来院时葡萄球菌和铜绿假单孢菌对二代头孢和喹诺酮等抗生素的敏感率还未超过80.00%，有的甚至在50.00%左右，因此，在抗生素选择上，以二代头孢和喹诺酮等抗生素为好。但该方法也存在一定弊端，全身使用抗生素，副作用多、用量大，且感染一旦局限化，抗生素效果较差。目前临床正在迫切寻找一种方法来解决这个问题，最有可能的是庆大霉素重组异种骨复合体，国外有学者已进行相关实验，结果令人满意，该药是近年来有望成为防治开放性骨折骨感染的一种良好方法[17-18]。
4 开放植骨治疗感染性骨缺损
对于开放性骨折感染性骨缺损，临床一直进行固定、扩创、软组织覆盖创面和植骨等措施，此法属于传统方法，弊端较多，以植骨术为例，在进行植骨术时，需等待感染症状消失，且局部皮肤条件好的前提下方可进行，时间长、手术次数多，要求较高，往往会造成邻近关节僵硬，弊端较多，已无法适应现今临床要求。扩创开放植骨法是近年来备受临床青睐的一种方法，相对于传统方法，极大的改善了传统方法的弊端，缩短治疗时间[19-20]。
5 小结
经过多年开放骨折感染研究，临床在认识到过去传统方式不足后，一点一点对其进行改进，目前临床在开放骨折感染防治上取得较大进展，初期进行清洗+切除并用原则进行清创，开放骨折程度较重者视具体情况扩大切除面，随后对程度较轻者使用髓内针内固定，较重者使用外固定，抗生素选择二代头孢和喹诺酮，对骨缺损使用扩创开放植骨法。当然，上述方法也有一定局限性，有待临床进一步改进。临床在开放骨折感染进行处理时，应根据患者具体情况选择针对性方案，且不可走流程、按程序处理，保障开放骨折患者的安全，是临床一直致力于改进的动力。
参考文献
[1]印飞，孙振中，殷渠东等.胫腓骨开放骨折术后术区感染的相关因素分析[J].中国骨伤，2015，28（8）：708-711. [2]陈延军，邢秀丽，李雪华等.开放骨折创面不同剂量冲洗液冲洗后局部细菌量与感染发生的关系[J].中华医院感染学杂志，2016，26（13）：3049-3051.
[3]刘颖.胫腓骨开放骨折术后术区感染的多因素Logistic回归分析[J].实用临床医药杂志，2017，21（1）：75-77.
[4]张传毅，孙莉娜，杨向东等.下肢开放骨折患者术后感染病原菌与负压封闭引流治疗分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（10）：2326-2328.
[5]李满峰，施定娥.胎盘多肽注射液对四肢开放骨折患者骨愈合時间及感染发生率的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（28）：3173-3175.
[6]王斌，王桂华，刘新晖等.冲洗液量对预防开放骨折创面感染的细菌学研究[J].临床骨科杂志，2015，18（1）：90-92.
[7]王刚，李强，徐云钦等.Gustilo ⅢB和ⅢC型肘关节周围开放骨折的一期修复重建[J].中华显微外科杂志，2016，39（2）：169-171.
[8]马鑫，张昊，周大鹏等.Masquelet技术治疗前臂单骨感染性骨缺损临床疗效分析[J].局解手术学杂志，2017，26（6）：410-414.
[9]马炬雷，徐云钦，申屠刚等.复杂胫骨平台骨折术后感染危险因素分析[J].中国骨伤，2017，30（10）：896-900.
[10]曲野，何爱咏，周开宇等.负压引流技术治疗GustiloⅢ型胫骨开放骨折的临床观察[J].昆明医科大学学报，2016，37（10）：51-54.
[11]尚修帅，王祥，顾剑华等.胫腓骨开放骨折外固定改内固定后发生并发症的影响因素[J].临床骨科杂志，2016，19（6）：732-734.
[12]张鑫，孟乘飞，汪国栋等.负压封闭引流在胫腓骨骨折术后早期感染中的应用[J].中华创伤杂志，2015，31（4）：303-306.
[13]张武，周华朝，李燕等.胫骨开放骨折内固定后抗生素预防深层感染的Meta分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（12）：1273-1275.
[14]赵宝成，袁天祥，马宝通等.局部应用抗生素缓释系统治疗创伤后及内固定相关骨感染临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2015，23（10）：877-881.
[15]马炬雷，徐云钦，申屠刚等.创伤性胫骨平台骨折术后感染危险因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（6）：606-609.
[16]王荣诗，周欣，曾玉林等.股骨干骨折内固定术后并发急性感染的外科治疗[J].临床骨科杂志，2015，18（1）：52.
[17]左炳光.开放骨折感染中BMP-2与TLR-4表达的研究[J].现代中西医结合杂志，2014，23（1）：17-19.
[18]李洪秋，阿良，赵忠海等.无头加压螺钉联合封闭负压引流治疗距骨开放骨折的临床效果分析[J].中国医科大学学报，2014，43（6）：553-555.
[19]张宏志，王晓宇，申海波等.分期治疗胫腓骨远端开放骨折的疗效分析[J].创伤外科杂志，2014，16（3）：265-266.
[20]陈晓英，杨爽，赵静等.四肢开放骨折患者伤口多药耐药菌感染的影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（12）：3018-3020.