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【摘要】 目的 探讨高龄老人股骨近端骨折围手术期液体治疗策略。方法 回顾2009年1月至2012年1月采用合理液体治疗且获得随访的85例高龄股骨近端骨折患者资料，男38例，女47例；平均年龄为（83.6±7.5）岁；股骨颈骨折行人工关节置换49例，股骨转子间骨折复位内固定36例；分析在围手术期间液体治疗措施。根据术前检查评估身体状况，术中精确计算，晶、胶联合输液，术后避免输液过多过快。结果 本组所有病例围手术期无死亡，无血栓形成及心、肺、脑并发症发生。所有病例平稳治愈出院。结论 围手术期合理使用液体治疗方法，可改善高龄病人预后，减少手术风险，提高手术疗效。
【关键词】 高龄老人；骨折；围手术期；液体治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.150
文章编号：1004-7484（2014）-04-1934-02
股骨近端骨折是当前老年人骨折最常见的类型之一。特别是高龄老人体质差，应激能力弱，内科病合并症多，多伴有心、肺、脑等慢性疾患，有极高的手术风险性，其中水电解质酸碱平衡紊乱是此类患者术后死亡的主要原因之一[1]。笔者自2009年1月至2012年1月共收治85例高龄股骨近端骨折患者，均采取围手术期正确的液体治疗方法，手术均获成功。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组85例，男38例，女47例；年龄74-92岁，平均年龄为（83.6±7.5）岁。股骨粗隆间骨折36例，股骨颈骨折49例，均为跌伤。
1.2 围手术期失血量的评估 围手术期失血量包括显性失血量和隐性失血量，我们依据Gross方程[2]，根据患者身高、体质量及手术前、后红细胞圧积计算。
1.3 手术情况 人工股骨头置换术49例（57.6%），手术时间35-90min，平均53.6min，术中出血量120-300ml；钉板系统固定术（DHS、股骨近端锁定钢板）14例（16.4%），手术时间65-140min，平均86.4min，术中出血量180-240ml；髓内固定术（Gamma钉和PFNA）19例（22.3%），手术时间68-180min，平均98min，术中出血量120-380ml；空心螺钉内固定术3例（3.5%），手术时间35-65min，平均48.5min，术中出血量15-85ml。采用气管插管全身麻醉23例，硬膜外麻醉62例。
1.4 液体疗法 患者入院后即行常规下肢皮肤或骨牵引，详细查体并完善各项检查，全面评估患者的状况，根据其身体状况、内科合并症及对手术的耐受性，利用液体治疗调整平衡，纠正贫血、低蛋白血症，并酌情请内科、麻醉科等相关科室会诊协助用药，控制并存疾病。麻醉手术期间主要由麻醉医师根据禁食时间、麻醉方式、生理需要量及术中出血情况等进行液体治疗，补充胶体液、晶体液及输血，尽可能维持血压平稳，血红蛋白高于100g/L。术后早期继续维持生命体征稳定，根据引流量、生理需要量等适度补液，酌情输血，纠正水电解质失衡及贫血、低蛋白血症，抗生素预防感染，内科疾患仍予相应治疗。注意翻身、拍背、预防褥疮和肢体功能练习。病情转平稳后逐渐减少补液，鼓励进食。辅以个性化康复治疗方案，鼓励尽早坐起、扶拐或助行器下地，根据患者的骨折类型、骨质疏松情况、手术方式及患者配合度决定开始负重时间。
2 结 果
本组病例围手术期未出现如心脏猝死、肺部感染、深静脉血栓形成等并发症，术后仅出现与输液不当有关的心、肺功能不全5例，胃肠功能障碍9例，水电解质失衡2例，经积极治疗好转。本组病情平稳治愈出院。
3 讨 论
3.1 围手术期液体治疗的目的 通过多种治疗措施，减轻机体应激反应，保护器官功能正常运行，使围手术期不输血或少输血，减少输血并发症特别是获得性传染病的发生。缩短术后康复时间，缓解手术疼痛，降低骨科术后并发症的发生率。因此围手术期液体治疗是围手术期处理的重要组成部分[3-4]。
3.2 目前，围手术期液体治疗存在两种观点，一种观点认为创伤及手术会导致体内多种激素的分泌异常，而这些激素对体内液体的分布有重要影响，创伤及手术可导致抗利尿激素、醛固酮和肾素血管紧张素Ⅱ分泌增加，水、钠重吸收增加，引起机体水钠潴留。因此，围手术期应限制补液[5]。另一种观点认为不仅术前禁食水可引起液体入量不足，手术时创面隐性失液明显增加；麻醉期间周围血管扩张引起相对性血容量不足和回心血量减少；较大手术或严重休克时液体由细胞外间隙转入细胞内，因此需适当增加输液量。通过增加输液量可稀释术前血液，术中减少血液成分过多丢失。术前血液稀释已成为目前临床节约用血的常用方法之一。即在术前快速输入一定量的晶体液和（或）膠体液，使循环血量超过正常的生理水平，以降低红细胞压积，使血液达到一定程度的稀释，血液稀释后血容量高于稀释前，即急性高容量性血液稀释（acute hyperolemic hemodilution，AHH），从而提高了病人对急性失血的耐受性，减少术中出血时血液有形成分的丢失，达到减少或避免异体输血的目的。
3.3 围手术期的液体治疗应该根据病人的需要仔细施行[6]，特别是对于调节能力有限的老年和危重病人。掌握人体体液的正常分布是正确制定液体治疗方案的基础[7]。如输液不足可导致有效循环血容量减少，血压降低，组织器官灌注不足而致功能受损；而输液过多可引起组织水肿，心、肺、肠等脏器功能障碍[8-9]，轻则康复延迟，重可引起死亡。目前仍然没有一种指标能够精确评估血容量和组织灌注进而指示液体治疗的不足或过量。通常使用的尿量和动脉压，当其降低时往往被认为低血容而加大补液量，常易造成补液过度。对于健康人，过多的液体可通过机体内强大的水电解质平衡调节机制将其清除，但对于老年人，其经受极度的水、电解质失衡的肾功能储备有限，过量液体不能及时排出，可导致心力衰竭、肺水肿、腹腔间隙综合征、多脏器功能障碍等一系列并发症。本组早期5例出现心肺功能不全症状，考虑皆因错误估计血容量，补液过多过快所致。
【关键词】 高龄老人；骨折；围手术期；液体治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.150
文章编号：1004-7484（2014）-04-1934-02
股骨近端骨折是当前老年人骨折最常见的类型之一。特别是高龄老人体质差，应激能力弱，内科病合并症多，多伴有心、肺、脑等慢性疾患，有极高的手术风险性，其中水电解质酸碱平衡紊乱是此类患者术后死亡的主要原因之一[1]。笔者自2009年1月至2012年1月共收治85例高龄股骨近端骨折患者，均采取围手术期正确的液体治疗方法，手术均获成功。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组85例，男38例，女47例；年龄74-92岁，平均年龄为（83.6±7.5）岁。股骨粗隆间骨折36例，股骨颈骨折49例，均为跌伤。
1.2 围手术期失血量的评估 围手术期失血量包括显性失血量和隐性失血量，我们依据Gross方程[2]，根据患者身高、体质量及手术前、后红细胞圧积计算。
1.3 手术情况 人工股骨头置换术49例（57.6%），手术时间35-90min，平均53.6min，术中出血量120-300ml；钉板系统固定术（DHS、股骨近端锁定钢板）14例（16.4%），手术时间65-140min，平均86.4min，术中出血量180-240ml；髓内固定术（Gamma钉和PFNA）19例（22.3%），手术时间68-180min，平均98min，术中出血量120-380ml；空心螺钉内固定术3例（3.5%），手术时间35-65min，平均48.5min，术中出血量15-85ml。采用气管插管全身麻醉23例，硬膜外麻醉62例。
1.4 液体疗法 患者入院后即行常规下肢皮肤或骨牵引，详细查体并完善各项检查，全面评估患者的状况，根据其身体状况、内科合并症及对手术的耐受性，利用液体治疗调整平衡，纠正贫血、低蛋白血症，并酌情请内科、麻醉科等相关科室会诊协助用药，控制并存疾病。麻醉手术期间主要由麻醉医师根据禁食时间、麻醉方式、生理需要量及术中出血情况等进行液体治疗，补充胶体液、晶体液及输血，尽可能维持血压平稳，血红蛋白高于100g/L。术后早期继续维持生命体征稳定，根据引流量、生理需要量等适度补液，酌情输血，纠正水电解质失衡及贫血、低蛋白血症，抗生素预防感染，内科疾患仍予相应治疗。注意翻身、拍背、预防褥疮和肢体功能练习。病情转平稳后逐渐减少补液，鼓励进食。辅以个性化康复治疗方案，鼓励尽早坐起、扶拐或助行器下地，根据患者的骨折类型、骨质疏松情况、手术方式及患者配合度决定开始负重时间。
2 结 果
本组病例围手术期未出现如心脏猝死、肺部感染、深静脉血栓形成等并发症，术后仅出现与输液不当有关的心、肺功能不全5例，胃肠功能障碍9例，水电解质失衡2例，经积极治疗好转。本组病情平稳治愈出院。
3 讨 论
3.1 围手术期液体治疗的目的 通过多种治疗措施，减轻机体应激反应，保护器官功能正常运行，使围手术期不输血或少输血，减少输血并发症特别是获得性传染病的发生。缩短术后康复时间，缓解手术疼痛，降低骨科术后并发症的发生率。因此围手术期液体治疗是围手术期处理的重要组成部分[3-4]。
3.2 目前，围手术期液体治疗存在两种观点，一种观点认为创伤及手术会导致体内多种激素的分泌异常，而这些激素对体内液体的分布有重要影响，创伤及手术可导致抗利尿激素、醛固酮和肾素血管紧张素Ⅱ分泌增加，水、钠重吸收增加，引起机体水钠潴留。因此，围手术期应限制补液[5]。另一种观点认为不仅术前禁食水可引起液体入量不足，手术时创面隐性失液明显增加；麻醉期间周围血管扩张引起相对性血容量不足和回心血量减少；较大手术或严重休克时液体由细胞外间隙转入细胞内，因此需适当增加输液量。通过增加输液量可稀释术前血液，术中减少血液成分过多丢失。术前血液稀释已成为目前临床节约用血的常用方法之一。即在术前快速输入一定量的晶体液和（或）膠体液，使循环血量超过正常的生理水平，以降低红细胞压积，使血液达到一定程度的稀释，血液稀释后血容量高于稀释前，即急性高容量性血液稀释（acute hyperolemic hemodilution，AHH），从而提高了病人对急性失血的耐受性，减少术中出血时血液有形成分的丢失，达到减少或避免异体输血的目的。
3.3 围手术期的液体治疗应该根据病人的需要仔细施行[6]，特别是对于调节能力有限的老年和危重病人。掌握人体体液的正常分布是正确制定液体治疗方案的基础[7]。如输液不足可导致有效循环血容量减少，血压降低，组织器官灌注不足而致功能受损；而输液过多可引起组织水肿，心、肺、肠等脏器功能障碍[8-9]，轻则康复延迟，重可引起死亡。目前仍然没有一种指标能够精确评估血容量和组织灌注进而指示液体治疗的不足或过量。通常使用的尿量和动脉压，当其降低时往往被认为低血容而加大补液量，常易造成补液过度。对于健康人，过多的液体可通过机体内强大的水电解质平衡调节机制将其清除，但对于老年人，其经受极度的水、电解质失衡的肾功能储备有限，过量液体不能及时排出，可导致心力衰竭、肺水肿、腹腔间隙综合征、多脏器功能障碍等一系列并发症。本组早期5例出现心肺功能不全症状，考虑皆因错误估计血容量，补液过多过快所致。