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一、我国医疗保险发展现状
由于起步晚、发展时间短，商业医疗保险在我国发展得很不充分。在我国寿险市场上，虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域。开办了各自的医疗保险，但是业务量并不大。目前在保险市场上主要的医疗险种有重大疾病保险、住院医疗和住院津贴保险。但是，重大疾病保险占健康保险业务的绝大部分份额，而医疗保险长期只作为附加险得以销售，没有得到长足的发展。
医疗保险业务裹足不前的根本原因就是资源过度使用引起医疗费用增长过快，从而导致保险公司连年亏损。这是由医疗服务的特殊性和医疗服务机构的特殊地位所决定的。医疗服务提供方对确定患者所患疾病有绝对的权威，对实施具体治疗措施有绝对的决定权，因而对单个病人整个医疗费用的花费也就有控制力。从某种角度讲，医院直接决定医疗费用支出水平。多年来，各开办健康保险的寿险公司都不得不与医院打交道，尽管采取过很多措施，企图对医院的行为加以干预，控制费用，但收效甚微。一是前面提到的医疗服务的特殊性；二是医院从中得不到好处，没有降低患者医疗费用的主观愿望，三是两者之间信息的不对称性，使保险公司始终处于被动地位，对减少医院费用开支一筹莫展。
二、管理式医疗保险简述
管理式医疗保险起源于上世纪60年代的美国，它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。简而言之可以概括为，把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金(保险保障)结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。
在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，这样势必导致医疗费用的不可控。而在管理武医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。具体来讲，其主要内容包括：一是医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者直接拥有自己的医院和诊所，二是采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担；三是成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。同时管理式医疗保险除了提供医疗服务以外，还将预防和保健也加入其中，将疾病保险转化为健康保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质量，满足了医疗需求的目标。
三、在我国发展管理式医疗保险的分析
(一)管理式医疗保险在我国发展现状
2005年以来，国内保险公司开展了一系列管理式医疗的实践活动。如通过对几年健康险理赔数据的分析，采用费用包干进行理赔结算的形式与医院进行了管理式医疗的试点。其主要做法是，年初与定点医院签订协议，对医院进行“总额包干”，即保险公司按一定保费的一定比例支付给医院，由医院对在保险公司投保住院医疗保险的客户承担为期一年的住院医疗责任。当医院实际医疗费用总支出小于包干金额时，差额部分归医院所有，当实际医疗费用总支出大于包干金额时，差额由医院承担。再如，通过选择一个企业客户和一家定点医院，把客户的员工医疗保障全部放到这家定点医院。由企业提供员工医务室，作为健康管理室，进行员工的健康咨询、指导，并配置一些常用药品。定点医院派两个医生到客户医务室值班，提供简易设备现场处理一些小病，大病到定点医疗进行治疗。保险公司与医疗服务机构通过签订盈亏分担协议，双方按照约定的赔付比例分享经营结果。
(二)我国发展管理式医疗保险的有利条件
1、潜在需求量大
随着科技，经济、人文等方面的变迁，现代人工作紧张，随之相伴的是生活无规律、消耗过度、运动量不足，许多文明病更是乘虚而入，且治愈难度越来越大。都市生活的繁忙、医疗服务费用的昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限，都需要有商业医疗保险来作为社会医疗保险的补充，以弥补社会医疗保险保障的给付不足，扩大保险金额和社会医疗保险的保障范围，满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求。并且，随着我国国民经济的快速发展，人们生活质量提高、健康意识明显增强，像我国这样一个拥有十三亿人口的大国，商业医疗保险将会在社会备阶层拥有巨大的潜在需求量。
2、医疗机构逐渐饱和
随着医疗技术的进步以及医疗资源的逐渐丰富，医疗市场的竞争也越来越激烈。通过管理式医疗保险这种医疗保险组织方式，一方面可以稳定和发展保险公司业务，另一方面也有利于增加医疗机构的市场占有率和行业影响力，同时提高医疗机构的社会形象。因此对于保险公司和医疗机构来说，这是一件双赢的事情，如果加以推广，会得到医疗机构的支持和社会的认同。
(三)发展管理式医疗保险的障碍
1、保险公司影响力不够
在管理式医疗保险中保险公司不再是处于第三方地位。它既是医疗服务需求方的代理人，也是医疗服务提供方的监督者，甚至还可能是医疗服务提供方的经营者，医疗保险方取代医疗服务提供方具有强势话语权。但是如今我国的保险公司仍处于原始积累阶段，没有雄厚的资金建立自己的医院，也没有足够的谈判力与独立的医疗机构签订合作协议，在充分拥有医疗机构信息方面也同样存在困难。这是阻碍我国发展管理式医疗保险的最大障碍。
2、专业人才缺乏
经营管理式医疗保险最缺乏的一是风险管理人才，二是医学人才。首先，经营医疗保险所面临的风险是很大的，它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、条款设计、费率厘订、准备金提取、业务监督等方面具有一定的专业水平，这就需要一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但就目前的情况来看，保险公司在这方面的专业人才仍很欠缺。另外，为了有效控制医疗费用，同时又保证医疗质量，保险公司需要派医疗专家介入，实行个案管理，对于医疗方案的合理性、有效性进行审查。在我国医疗人才资源虽然丰富，但是涉足保险行业的专业医疗人才极其缺乏。
3、成本难以控制
虽然管理式医疗保险旨在降低医疗费用，缩减保险公司支出，但是在实施过程中可能又会发生另一些支出，而使管理式医疗保险减少保险公司开支的效用大打折扣。例如，对医疗处方和各种费用单据的审核和对医疗行为实施直接监督的费用，对医疗机构的奖励要超过其增加医疗费用而取得的收益，收集处理医疗机构的信息以及雇佣医疗专业人才所需的成本，此外，预防保健服务和健康教育所带来的开支都将不同程度地增加保险公司成本，并且难以保证这些支出不会超过减少的医疗保险 赔付。
四、在我国发展管理式医疗保险的建议
(一)增强保险意识，吸纳专业人才
长期以来，大量优秀人才不愿进入保险行业，保险行业的人才流失率也居于各行业之首。这主要是由于行业中不规范操作大量存在，从业人员专业素质不足，使得社会中存在大量的对保险业的负面评价。因此，大多数人会对保险行业敬而远之。要增强人们的保险意识，提高社会对保险的认同，就要在国民中普及保险知识，让保险学的书本走进课堂，把保险知识讲堂搬上银幕，将经典的保险案例刊登上报。要让人们知道，社会的发展需要保险，而保险行业的存在并不是简单地由几位推销员组成的，还需要各个学科领域的人才来贡献力量。对于医疗保险这一块来讲，医学人才的加入显得尤为重要。无论是核保理赔，还是控制医疗费用、保障医疗质量等方面，医学的专业人才都是不可或缺的，发挥着举足轻重的作用。因此，吸纳医学人才是发展医疗保险的前提条件，也是当务之急。
(二)增加制度支持，先试点再推广
保险公司不愿经营医疗保险的重要原因就是，医疗保险不仅不能盈利，反而带来亏损，管理式医疗也正是保险公司寻求利益平衡的一种途径，但其效果也还没有定论。为了支持这种保险模式长期发展下去，国家主管部门可以出台一些减税免税的政策，来减少保险公司的支出，给其盈利的空间，鼓励它去不断地探索发展管理式医疗的道路。同时，管理式医疗的发展，也有赖于医药卫生行业的参与和支持。首先在小范围内，地方政府部门可以规定医院选择一家保险公司，与其建立长期稳定的合作关系，共同发展管理式医疗，在长期内共负盈亏，共担风险，共享信息。比如，共同负责一个大型国有企业或者一个地区公务员的医疗保险保障。经过反复的尝试和改进，找到公平和效率兼顾的平衡点时，就可以加以推广。
(三)模式创新，社保商保共发展
医疗保险也是社会保障体系的一个重要组成部分，相对于商业保险繁琐的保险合同条款，社会保险显得更简明扼要，也更易操作。但是，社会医疗保险在医疗费用控制方面也可以说是无能为力，主要是靠降低保障程度来实现医疗费用控制的。由此一来，我们可以试想，把社会医疗保险和商业医疗保险结合起来，依照交强险强制实施的方式，统一采用管理式医疗的模式实施，可以为医疗保险发展提供很好的条件。一方面，由于强制性的保险扩大了覆盖面，增加风险单位，从而减少逆选择；另一方面，采用商业保险的精算技术与方法，制定更科学的费率、起付线，共付比例等，能够使医疗保险的费用更科学合理，更靠近收支相等的宗旨，同时也能提高医疗保险待遇，增加国民福利。
由于起步晚、发展时间短，商业医疗保险在我国发展得很不充分。在我国寿险市场上，虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域。开办了各自的医疗保险，但是业务量并不大。目前在保险市场上主要的医疗险种有重大疾病保险、住院医疗和住院津贴保险。但是，重大疾病保险占健康保险业务的绝大部分份额，而医疗保险长期只作为附加险得以销售，没有得到长足的发展。
医疗保险业务裹足不前的根本原因就是资源过度使用引起医疗费用增长过快，从而导致保险公司连年亏损。这是由医疗服务的特殊性和医疗服务机构的特殊地位所决定的。医疗服务提供方对确定患者所患疾病有绝对的权威，对实施具体治疗措施有绝对的决定权，因而对单个病人整个医疗费用的花费也就有控制力。从某种角度讲，医院直接决定医疗费用支出水平。多年来，各开办健康保险的寿险公司都不得不与医院打交道，尽管采取过很多措施，企图对医院的行为加以干预，控制费用，但收效甚微。一是前面提到的医疗服务的特殊性；二是医院从中得不到好处，没有降低患者医疗费用的主观愿望，三是两者之间信息的不对称性，使保险公司始终处于被动地位，对减少医院费用开支一筹莫展。
二、管理式医疗保险简述
管理式医疗保险起源于上世纪60年代的美国，它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。简而言之可以概括为，把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金(保险保障)结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。
在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，这样势必导致医疗费用的不可控。而在管理武医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。具体来讲，其主要内容包括：一是医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者直接拥有自己的医院和诊所，二是采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担；三是成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。同时管理式医疗保险除了提供医疗服务以外，还将预防和保健也加入其中，将疾病保险转化为健康保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质量，满足了医疗需求的目标。
三、在我国发展管理式医疗保险的分析
(一)管理式医疗保险在我国发展现状
2005年以来，国内保险公司开展了一系列管理式医疗的实践活动。如通过对几年健康险理赔数据的分析，采用费用包干进行理赔结算的形式与医院进行了管理式医疗的试点。其主要做法是，年初与定点医院签订协议，对医院进行“总额包干”，即保险公司按一定保费的一定比例支付给医院，由医院对在保险公司投保住院医疗保险的客户承担为期一年的住院医疗责任。当医院实际医疗费用总支出小于包干金额时，差额部分归医院所有，当实际医疗费用总支出大于包干金额时，差额由医院承担。再如，通过选择一个企业客户和一家定点医院，把客户的员工医疗保障全部放到这家定点医院。由企业提供员工医务室，作为健康管理室，进行员工的健康咨询、指导，并配置一些常用药品。定点医院派两个医生到客户医务室值班，提供简易设备现场处理一些小病，大病到定点医疗进行治疗。保险公司与医疗服务机构通过签订盈亏分担协议，双方按照约定的赔付比例分享经营结果。
(二)我国发展管理式医疗保险的有利条件
1、潜在需求量大
随着科技，经济、人文等方面的变迁，现代人工作紧张，随之相伴的是生活无规律、消耗过度、运动量不足，许多文明病更是乘虚而入，且治愈难度越来越大。都市生活的繁忙、医疗服务费用的昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限，都需要有商业医疗保险来作为社会医疗保险的补充，以弥补社会医疗保险保障的给付不足，扩大保险金额和社会医疗保险的保障范围，满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求。并且，随着我国国民经济的快速发展，人们生活质量提高、健康意识明显增强，像我国这样一个拥有十三亿人口的大国，商业医疗保险将会在社会备阶层拥有巨大的潜在需求量。
2、医疗机构逐渐饱和
随着医疗技术的进步以及医疗资源的逐渐丰富，医疗市场的竞争也越来越激烈。通过管理式医疗保险这种医疗保险组织方式，一方面可以稳定和发展保险公司业务，另一方面也有利于增加医疗机构的市场占有率和行业影响力，同时提高医疗机构的社会形象。因此对于保险公司和医疗机构来说，这是一件双赢的事情，如果加以推广，会得到医疗机构的支持和社会的认同。
(三)发展管理式医疗保险的障碍
1、保险公司影响力不够
在管理式医疗保险中保险公司不再是处于第三方地位。它既是医疗服务需求方的代理人，也是医疗服务提供方的监督者，甚至还可能是医疗服务提供方的经营者，医疗保险方取代医疗服务提供方具有强势话语权。但是如今我国的保险公司仍处于原始积累阶段，没有雄厚的资金建立自己的医院，也没有足够的谈判力与独立的医疗机构签订合作协议，在充分拥有医疗机构信息方面也同样存在困难。这是阻碍我国发展管理式医疗保险的最大障碍。
2、专业人才缺乏
经营管理式医疗保险最缺乏的一是风险管理人才，二是医学人才。首先，经营医疗保险所面临的风险是很大的，它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、条款设计、费率厘订、准备金提取、业务监督等方面具有一定的专业水平，这就需要一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但就目前的情况来看，保险公司在这方面的专业人才仍很欠缺。另外，为了有效控制医疗费用，同时又保证医疗质量，保险公司需要派医疗专家介入，实行个案管理，对于医疗方案的合理性、有效性进行审查。在我国医疗人才资源虽然丰富，但是涉足保险行业的专业医疗人才极其缺乏。
3、成本难以控制
虽然管理式医疗保险旨在降低医疗费用，缩减保险公司支出，但是在实施过程中可能又会发生另一些支出，而使管理式医疗保险减少保险公司开支的效用大打折扣。例如，对医疗处方和各种费用单据的审核和对医疗行为实施直接监督的费用，对医疗机构的奖励要超过其增加医疗费用而取得的收益，收集处理医疗机构的信息以及雇佣医疗专业人才所需的成本，此外，预防保健服务和健康教育所带来的开支都将不同程度地增加保险公司成本，并且难以保证这些支出不会超过减少的医疗保险 赔付。
四、在我国发展管理式医疗保险的建议
(一)增强保险意识，吸纳专业人才
长期以来，大量优秀人才不愿进入保险行业，保险行业的人才流失率也居于各行业之首。这主要是由于行业中不规范操作大量存在，从业人员专业素质不足，使得社会中存在大量的对保险业的负面评价。因此，大多数人会对保险行业敬而远之。要增强人们的保险意识，提高社会对保险的认同，就要在国民中普及保险知识，让保险学的书本走进课堂，把保险知识讲堂搬上银幕，将经典的保险案例刊登上报。要让人们知道，社会的发展需要保险，而保险行业的存在并不是简单地由几位推销员组成的，还需要各个学科领域的人才来贡献力量。对于医疗保险这一块来讲，医学人才的加入显得尤为重要。无论是核保理赔，还是控制医疗费用、保障医疗质量等方面，医学的专业人才都是不可或缺的，发挥着举足轻重的作用。因此，吸纳医学人才是发展医疗保险的前提条件，也是当务之急。
(二)增加制度支持，先试点再推广
保险公司不愿经营医疗保险的重要原因就是，医疗保险不仅不能盈利，反而带来亏损，管理式医疗也正是保险公司寻求利益平衡的一种途径，但其效果也还没有定论。为了支持这种保险模式长期发展下去，国家主管部门可以出台一些减税免税的政策，来减少保险公司的支出，给其盈利的空间，鼓励它去不断地探索发展管理式医疗的道路。同时，管理式医疗的发展，也有赖于医药卫生行业的参与和支持。首先在小范围内，地方政府部门可以规定医院选择一家保险公司，与其建立长期稳定的合作关系，共同发展管理式医疗，在长期内共负盈亏，共担风险，共享信息。比如，共同负责一个大型国有企业或者一个地区公务员的医疗保险保障。经过反复的尝试和改进，找到公平和效率兼顾的平衡点时，就可以加以推广。
(三)模式创新，社保商保共发展
医疗保险也是社会保障体系的一个重要组成部分，相对于商业保险繁琐的保险合同条款，社会保险显得更简明扼要，也更易操作。但是，社会医疗保险在医疗费用控制方面也可以说是无能为力，主要是靠降低保障程度来实现医疗费用控制的。由此一来，我们可以试想，把社会医疗保险和商业医疗保险结合起来，依照交强险强制实施的方式，统一采用管理式医疗的模式实施，可以为医疗保险发展提供很好的条件。一方面，由于强制性的保险扩大了覆盖面，增加风险单位，从而减少逆选择；另一方面，采用商业保险的精算技术与方法，制定更科学的费率、起付线，共付比例等，能够使医疗保险的费用更科学合理，更靠近收支相等的宗旨，同时也能提高医疗保险待遇，增加国民福利。