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病历资料
患者，30岁，G3P1，2004年剖宫产1次，因停经48天剖腹探查+吸宫术后1个月阴道大流血5小时，于2010年3月8日急诊再次入院，该患者既往月经规律，4～5/27～28天，末次月经2009年12月20日，停经后自测尿HCG（+），2010年1月24日开始少量阴道流血，2010年2月1日我院B超示：宫腔下段剖宫产切口处可见22cm×12cm×12cm孕囊回声，2010年2月4日停经48天阴道流血10天量多5小时第1次入院，当日复查B超示：宫腔下段剖宫产切口处可见22cm×17cm×17cm孕囊回声，内见胚牙及原始心管搏动，于当日经腹拟行子宫切口妊娠剜除术，但开腹探查见子宫增大如鸭蛋大小，软，子宫下段前壁局部无膨大无隆起，无紫蓝着色，质地不软，术者认为术前B超诊断有误，遂关腹后在手术室申请B超监测下吸宫，操作医生觉绒毛位于宫腔内，顺利吸出绒毛10g，故术中诊断为宫内妊娠。术后4天查血HCG 51434IU/L（正常值≤5IU/L），术后常规出院，未嘱动态监测B超及血HCG。患者术后一直少量阴道流血，2010年3月8日突然阴道流血较多5小时，含血块，再次急诊入院。入院PE：P 78bpm，BP 120/75mmHg，精神可，心肺正常，腹平软。PV：阴道畅，有凝血块，宫颈光滑，无着色，可见血液自宫口外流，子宫稍增大，子宫压痛明显，双附件区未扪及异常，入院急诊B超示：子宫切面形态失常，子宫前壁下段切口处可见40cm×46cm×35cm混合性回声团，内回声杂乱不均，CDFI：内见较丰富的血流信号，并测得RI 061，急查血HCG 25466IU/L，入院诊断：①子宫切口妊娠绒毛种植；②绒Ca；经讨论后考虑为子宫切口妊娠绒毛种植，并于入院当天行子宫动脉栓塞术，于3月11日再次开腹行子宫切口妊娠绒毛种植病灶剜除并子宫修补术，术中探查见子宫较正常稍大，子宫下段前壁明显凸起一45cm×45cm包块，紫蓝着色，切开见为暗红凝血块样组织，清除干净并修剪周围子宫肌层，局部注射MTX 50mg。术后病检示：子宫切口异位妊娠，术后6天血HCG 12351IU/L，术后7天B超示：子宫声像图未见异常，术后1月回访血HCG降至正常。该病例最后诊断：子宫切口妊娠。
讨论
子宫切口妊娠全称为子宫下段剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠（CSP），是指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙处，是一种少见的异位妊娠，极具危险性。有专家认为其发生是因为切口有微空隙存在，允许孕囊种植于其内，而微空隙的形成与刮宫、剖宫产、子宫腺肌症有关，尤其是剖宫产，由于剖宫产中损伤了子宫内膜基底层，从而促进了孕囊渗入和子宫肌层内生长[1]。Vial等认为，CSP有两种生长形式：①孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加植入部位大出血的危险；②孕囊种植在有缺陷的剖宫产瘢痕深部，而妊娠早期即可致子宫破裂或大出血，全子宫切除后的病例检查表明，绒毛不仅穿透子宫肌层而且还与之粘连或植入，绒毛深入肌层易导致不全流产，着床部位血管因肌层薄弱不能闭合而发生大出血。至发稿为止所在医院已收治10例子宫切口妊娠患者，通过对该10例患者回顾性分析及查阅大量医学资料，了解到子宫切口妊娠早期临床表现缺乏特异性，可表现为停经后无痛性阴道流血，停经后阴道流血伴下腹隐痛，或仅有停经史，通过妇检仅有少数病例可被扪及子宫下段膨大变软，而不像宫颈妊娠，通过妇检即可得到宫颈桶状增粗、紫蓝着色等较典型的体征，故而影像学检查在明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系上具有重大作用，包括阴道彩超、三维B超、MRI，其中阴道彩超以其简便、直观、准确的优势成为CSP诊断中最常用的技术。由于子宫峡部本身缺乏子宫肌层，收缩力差，而子宫切口瘢痕处妊娠绒毛深入肌层，一旦盲目吸刮，血管开放，瘢痕又缺乏弹性收缩力更差，可引起致命的大出血，导致子宫切除，所以一旦诊断为CSP，禁止盲目吸刮，应采取有效措施降低出血风险前提下清除妊娠组织，主要方式：药物杀胚治疗，子宫动脉灌注化疗+子宮动脉栓塞治疗，药物杀胚治疗联合吸刮术或子宫病灶剜除术，子宫动脉栓塞治疗联合吸刮术或子宫病灶剜除术，子宫切除术，目前尚无统一的治疗标准。采用何种方法治疗应根据病情灵活选择，加强与B超医生沟通，根据CSP生长方式、CSP种植处子宫肌层的厚薄及病灶大小、血HCG综合考虑，如CSP向宫腔方向生长，种植处子宫肌层较厚，可行子宫动脉栓塞后或药物杀胚，滋养细胞活性基本丧失，局部血供已不丰富时行吸刮术；如CSP深入肌层，病灶明显凸向膀胱，肌层菲薄，则可在控制子宫动脉血流后行子宫病灶剜除术。虽然随着剖宫产率增高，CSP这一极具危险性的异位妊娠发生率随之增高，但仍有许多临床医生对本病认识不足，从而误诊误治，本例中由于临床医生未能认识到CSP早期临床表现缺乏特异性及阴道彩超在CSP中的诊断价值，故根据术中所见子宫下段不膨大、无隆起、无着色而子宫体部增大变软推翻B超所作的子宫切口妊娠诊断，虽侥幸在B超检测下吸刮出绒毛未发生大出血，却无法清除已深入瘢痕中的少量绒毛，致使少量残存绒毛在日后继续生长形成局部包块，由于术中误诊为宫内早孕故未采取动态监测及杀灭残存绒毛的措施，致使患者又行第2次开腹手术。倘使对本病有充分的认识，与B超医生加强沟通，判断该病例为CSP外生型，且病灶局部肌层较厚，采用杀胚或子宫动脉栓塞控制局部血流后再行吸刮术并动态监测血HCG及B超至正常，或可避免患者两次开腹手术，当引以为戒。鉴于CSP系剖宫产远期并发症又极具危险性，关键还需妇产科同道及全社会一同努力降低剖宫产率以降低此病的发生。
参考文献
1张丽绢，向华，丁依玲.剖宫产术后子宫切口妊娠绒毛植入11例临床分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（7）：440.
患者，30岁，G3P1，2004年剖宫产1次，因停经48天剖腹探查+吸宫术后1个月阴道大流血5小时，于2010年3月8日急诊再次入院，该患者既往月经规律，4～5/27～28天，末次月经2009年12月20日，停经后自测尿HCG（+），2010年1月24日开始少量阴道流血，2010年2月1日我院B超示：宫腔下段剖宫产切口处可见22cm×12cm×12cm孕囊回声，2010年2月4日停经48天阴道流血10天量多5小时第1次入院，当日复查B超示：宫腔下段剖宫产切口处可见22cm×17cm×17cm孕囊回声，内见胚牙及原始心管搏动，于当日经腹拟行子宫切口妊娠剜除术，但开腹探查见子宫增大如鸭蛋大小，软，子宫下段前壁局部无膨大无隆起，无紫蓝着色，质地不软，术者认为术前B超诊断有误，遂关腹后在手术室申请B超监测下吸宫，操作医生觉绒毛位于宫腔内，顺利吸出绒毛10g，故术中诊断为宫内妊娠。术后4天查血HCG 51434IU/L（正常值≤5IU/L），术后常规出院，未嘱动态监测B超及血HCG。患者术后一直少量阴道流血，2010年3月8日突然阴道流血较多5小时，含血块，再次急诊入院。入院PE：P 78bpm，BP 120/75mmHg，精神可，心肺正常，腹平软。PV：阴道畅，有凝血块，宫颈光滑，无着色，可见血液自宫口外流，子宫稍增大，子宫压痛明显，双附件区未扪及异常，入院急诊B超示：子宫切面形态失常，子宫前壁下段切口处可见40cm×46cm×35cm混合性回声团，内回声杂乱不均，CDFI：内见较丰富的血流信号，并测得RI 061，急查血HCG 25466IU/L，入院诊断：①子宫切口妊娠绒毛种植；②绒Ca；经讨论后考虑为子宫切口妊娠绒毛种植，并于入院当天行子宫动脉栓塞术，于3月11日再次开腹行子宫切口妊娠绒毛种植病灶剜除并子宫修补术，术中探查见子宫较正常稍大，子宫下段前壁明显凸起一45cm×45cm包块，紫蓝着色，切开见为暗红凝血块样组织，清除干净并修剪周围子宫肌层，局部注射MTX 50mg。术后病检示：子宫切口异位妊娠，术后6天血HCG 12351IU/L，术后7天B超示：子宫声像图未见异常，术后1月回访血HCG降至正常。该病例最后诊断：子宫切口妊娠。
讨论
子宫切口妊娠全称为子宫下段剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠（CSP），是指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙处，是一种少见的异位妊娠，极具危险性。有专家认为其发生是因为切口有微空隙存在，允许孕囊种植于其内，而微空隙的形成与刮宫、剖宫产、子宫腺肌症有关，尤其是剖宫产，由于剖宫产中损伤了子宫内膜基底层，从而促进了孕囊渗入和子宫肌层内生长[1]。Vial等认为，CSP有两种生长形式：①孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加植入部位大出血的危险；②孕囊种植在有缺陷的剖宫产瘢痕深部，而妊娠早期即可致子宫破裂或大出血，全子宫切除后的病例检查表明，绒毛不仅穿透子宫肌层而且还与之粘连或植入，绒毛深入肌层易导致不全流产，着床部位血管因肌层薄弱不能闭合而发生大出血。至发稿为止所在医院已收治10例子宫切口妊娠患者，通过对该10例患者回顾性分析及查阅大量医学资料，了解到子宫切口妊娠早期临床表现缺乏特异性，可表现为停经后无痛性阴道流血，停经后阴道流血伴下腹隐痛，或仅有停经史，通过妇检仅有少数病例可被扪及子宫下段膨大变软，而不像宫颈妊娠，通过妇检即可得到宫颈桶状增粗、紫蓝着色等较典型的体征，故而影像学检查在明确孕囊与宫腔及剖宫产切口的关系上具有重大作用，包括阴道彩超、三维B超、MRI，其中阴道彩超以其简便、直观、准确的优势成为CSP诊断中最常用的技术。由于子宫峡部本身缺乏子宫肌层，收缩力差，而子宫切口瘢痕处妊娠绒毛深入肌层，一旦盲目吸刮，血管开放，瘢痕又缺乏弹性收缩力更差，可引起致命的大出血，导致子宫切除，所以一旦诊断为CSP，禁止盲目吸刮，应采取有效措施降低出血风险前提下清除妊娠组织，主要方式：药物杀胚治疗，子宫动脉灌注化疗+子宮动脉栓塞治疗，药物杀胚治疗联合吸刮术或子宫病灶剜除术，子宫动脉栓塞治疗联合吸刮术或子宫病灶剜除术，子宫切除术，目前尚无统一的治疗标准。采用何种方法治疗应根据病情灵活选择，加强与B超医生沟通，根据CSP生长方式、CSP种植处子宫肌层的厚薄及病灶大小、血HCG综合考虑，如CSP向宫腔方向生长，种植处子宫肌层较厚，可行子宫动脉栓塞后或药物杀胚，滋养细胞活性基本丧失，局部血供已不丰富时行吸刮术；如CSP深入肌层，病灶明显凸向膀胱，肌层菲薄，则可在控制子宫动脉血流后行子宫病灶剜除术。虽然随着剖宫产率增高，CSP这一极具危险性的异位妊娠发生率随之增高，但仍有许多临床医生对本病认识不足，从而误诊误治，本例中由于临床医生未能认识到CSP早期临床表现缺乏特异性及阴道彩超在CSP中的诊断价值，故根据术中所见子宫下段不膨大、无隆起、无着色而子宫体部增大变软推翻B超所作的子宫切口妊娠诊断，虽侥幸在B超检测下吸刮出绒毛未发生大出血，却无法清除已深入瘢痕中的少量绒毛，致使少量残存绒毛在日后继续生长形成局部包块，由于术中误诊为宫内早孕故未采取动态监测及杀灭残存绒毛的措施，致使患者又行第2次开腹手术。倘使对本病有充分的认识，与B超医生加强沟通，判断该病例为CSP外生型，且病灶局部肌层较厚，采用杀胚或子宫动脉栓塞控制局部血流后再行吸刮术并动态监测血HCG及B超至正常，或可避免患者两次开腹手术，当引以为戒。鉴于CSP系剖宫产远期并发症又极具危险性，关键还需妇产科同道及全社会一同努力降低剖宫产率以降低此病的发生。
参考文献
1张丽绢，向华，丁依玲.剖宫产术后子宫切口妊娠绒毛植入11例临床分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（7）：440.