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关键词 目的：探讨改良式腹横切口剖宫产在基层医院应用的优越性。方法：100例改良式腹横切口剖宫产术，同期随机选择50例类似病人采用传统子宫下段剖宫产腹纵切口术作为对照。结果：比较两组从切皮至胎儿娩出时间，手术时间，术中失血量，术后肛门排气时间，术后病率及住院天数，均有显著差异。结论：改良式腹横切口剖宫术操作简单﹑易学，切口美观，切皮至胎儿娩出时间短，手术时间短，出血少，术后病率低，术后疼痛轻，住院时间短，医疗费用低，较传统式子宫下段剖宫产有一定的优越性，更适于基层医疗单位推广应用。
关键词 改良式剖宫产 腹横直切口 缝合腹膜
资料与方法
一般资料：1999年3月以来，改良式腹横切口剖宫产（改进组）100例，年龄20～38岁，初产妇96例，经产妇4例；腹部纵形切口剖宫产（对照组）50例，年龄23～34岁，初产妇48例，经产妇2例。
手术原因：改进组胎儿窘迫15例，头盆不称3例，臀足位18例，妊高征4例，前置胎盘4例，高龄初产1例，骨盆狭窄3例，双胎2例，产程停滞15例，脐带因素3例，羊水过少5例，社会因素18例，其他9例。对照组胎儿窘迫18例，头盆不称5例，臀足位9例，妊高征4例，前置胎盘7例，双胎1例，产程停滞3例，社会因素1例，其他2例。
手术前产时情况：改进组无产兆67例，潜伏期宫口开大<2cm16例，活跃期宫口开大<5cm9例、>5cm8例。对照组无产兆22例，潜伏期宫口开大<2cm14例，活跃期宫口开大<5cm11例、>5cm3例。
麻醉：改进组采用蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻),有6例术后头痛,经补液、对症治疗，术后5～7天症状消失,对照组采用连续硬膜外麻醉(硬外麻)。
方法：①腹部纵形切口传统式剖宫产术采用高等医学院校教材《妇产科学》第3版的常规操作方法［1］。②改良式腹横切口剖宫术，方法参照马彦彦《新式剖宫产术讲义》并加改进。选择下腹部双侧髂前上棘连线下2～3cm或耻骨联合上缘3指为切口部位,做横直切口,长10～13cm横形直切开皮肤真皮；在切口中间向下切开脂肪层2～3cm达筋膜层,向两侧钝性分离脂肪层,横形剪开腹直肌筋膜层与皮肤等长,沿着上下纵形方向分离两侧腹直肌间粘着部位,分离3～4cm；用血管钳,自正中分开腹直肌,术者与助手各用双手食﹑中指重叠后向两侧拉开松解腹直肌,提起腹膜用刀切开小口,用手上下撕开腹膜切口，暴露子宫下段，选择膀胱上缘上2～3cm,切开子宫全层2～3cm横口,全层撕开子宫11～12cm,不下推膀胱,取胎儿方法同常规子宫下段剖宫产。用1号优质肠线连续缝合子宫全层,针距1cm,1号肠线或丝线连续缝合膀胱子宫反折腹膜；关腹用7号丝线纵形连续缝合腹膜,0号肠线间断缝合肌层2～3针,7号丝线连续锁扣缝合筋膜层,4号丝线间断缝合皮肤及皮下组织3～5针,钳夹皮缘5分钟即可。术后伤口压沙袋8小时,术后留置导尿24小时,静滴抗生素5天以防感染,术后5天拆线,不用腹带。
观察指标：两组均观察切皮到胎儿娩出时间，手术时间，术后失血量，术后肛门排气时间，切口疼痛情况，术后病率及切口愈合情况，新生儿评分及体重，住院天数，并进行术后随访。
结 果
改进组切皮至娩出胎儿时间及手术总时间,术后肛门排气都明显短于对照组(＜0.01),术中失血量明显少于对照组,术后病例明显低于对照组(＜0.05),术后伤口疼痛程度明显轻于对照组,由于切皮至胎儿娩出时间短,赢得了抢救胎儿的时间。
改进组100例中有15例为胎儿窘迫,娩出新生儿有6例轻度窒息,5分钟后评10分,无1例重度窒息。而对照组50例,有18例为胎儿窘迫,娩出新生儿有2例轻度窘息,5分钟后评10分,2例重度窒息,经抢救后10分钟评4～5分,转儿科治疗。由于改进组手术时间短,对肠管刺激小,产妇离床活动早﹑胃肠功能恢复快,产妇精神愉快,食欲良好,乳汁分泌旺盛,因而利于母乳喂养。
新生儿评分及体重：改进组Apgar评分9.65，体重3215g；对照组Apgar评分8.8，体重3070g。
术后拆线时间及住院天数：改进组术后5天拆线,对照组术后7天拆线,改进组住院5~7天,平均6天,对照组住院7~14天,平均7.5天。
术后随访：对150例剖宫产进行随访,纵形切口瘢痕大﹑针眼明显﹑不美观；腹横切口瘢痕表面皆平整，外表美观。
讨 论
改进组选用布比卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻),相对于对照组硬膜外阻滞麻醉(硬外麻),操作更迅速,诱导时间更短,作用完全而肯定,肌肉松弛良好，能满足手术要求,所需用麻醉药量少而对胎儿无明显影响。但改进组有6例术后出现头痛，而对照组术后无并发症。
改进组剖宫产是耻上3指横切口,皮下脂肪采用钝行撕开的方法,使直行其中大部分血管及神经借助于本身的弹性完整的保留下来,不需结扎止血,减少了开腹时的出血,有利于伤口术后恢复。而对照组是纵形切口,皮下脂肪是切开,将血管及神经均切断,大部分需要结扎血管,造成局部组织缺血,且不利于术后恢复。
改进组剖宫产,开腹时腹膜切口钝性扩大,不易损伤膀胱，因而对膀胱刺激小。而对照组宫产腹膜是剪开,易出血,损伤血管,并需要下推膀胱,对膀胱有刺激,术后拔尿管后排尿有疼痛感。通过3年的新式剖宫产实施,二次开腹手术时发现不缝合腹膜膀胱粘连重,曾有1例两次剖宫产间隔2年余,腹壁肌层与子宫肌层相互粘连,腹壁两侧粘连,无法进入腹腔探查,仅取出胎儿,将子宫肌层及腹壁恢复解剖位置,故2003年3月后新式剖宫产改进为缝合腹膜及膀胱腹膜反折。
改进组剖宫产切开子宫在膀胱腹膜反折上2～3cm,横行切开浆膜层及全子宫肌层2～3cm,并撕开,不需下推膀胱,缝合要用1号优质肠线全层1次缝合,针距1cm,如有出血可补充1～2针止血,有利于子宫血运﹑愈合,浆膜层(膀胱﹑腹膜反折)用1号肠线或1号丝线连续缝合。而对照组是1号肠线第1层全层缝合,间距2cm,第2层缝合浅肌层,在第1层的针距2cm中间间断缝合,1号丝线缝合膀胱腹膜反折的子宫浆膜层,影响血运,子宫收缩后伤口愈合并不好,在对照组中50例就有1例因前置胎盘剖宫产术后17天,术后24天无痛性大量阴道出血,经保守治疗无效,采用子宫次全切除,术中见子宫原切口左侧有5cm×6cm大小坏死组织,伤口裂开并见肠线,充分说明子宫切口缝合越多越不利于伤口愈合,影响血运﹑坏死﹑感染甚至大出血。
改进组剖宫产术,胎盘娩出后,将子宫全部娩出腹腔外,在直视下按摩子宫,促进子宫收缩,减少出血,故术中出血明显少于对照组,可以清楚地看到子宫下段的切口,便于在直视下缝合及仔细地检查双侧附件,并在直视下用腹纱擦拭宫腔残留胎膜,用甲硝唑冲洗宫腔,术后无1例胎膜残留及伤口感染。而对照组是在腹腔内按摩子宫,用卵园钳纱布擦试宫腔,也用甲硝唑冲洗宫腔,术后伤口感染率明显高于改进组。另外,改进组手术时间短,对于腹腔干扰小,术后胃肠道功能恢复快,肛门排气时间缩短。
参考文献
1 郑怀美，主编.妇产科.第3版.高等医学院教材.人民卫生出版社
2 马彦彦，主编.新式剖宫产术.北京科学技术出版社，1997
关键词 改良式剖宫产 腹横直切口 缝合腹膜
资料与方法
一般资料：1999年3月以来，改良式腹横切口剖宫产（改进组）100例，年龄20～38岁，初产妇96例，经产妇4例；腹部纵形切口剖宫产（对照组）50例，年龄23～34岁，初产妇48例，经产妇2例。
手术原因：改进组胎儿窘迫15例，头盆不称3例，臀足位18例，妊高征4例，前置胎盘4例，高龄初产1例，骨盆狭窄3例，双胎2例，产程停滞15例，脐带因素3例，羊水过少5例，社会因素18例，其他9例。对照组胎儿窘迫18例，头盆不称5例，臀足位9例，妊高征4例，前置胎盘7例，双胎1例，产程停滞3例，社会因素1例，其他2例。
手术前产时情况：改进组无产兆67例，潜伏期宫口开大<2cm16例，活跃期宫口开大<5cm9例、>5cm8例。对照组无产兆22例，潜伏期宫口开大<2cm14例，活跃期宫口开大<5cm11例、>5cm3例。
麻醉：改进组采用蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻),有6例术后头痛,经补液、对症治疗，术后5～7天症状消失,对照组采用连续硬膜外麻醉(硬外麻)。
方法：①腹部纵形切口传统式剖宫产术采用高等医学院校教材《妇产科学》第3版的常规操作方法［1］。②改良式腹横切口剖宫术，方法参照马彦彦《新式剖宫产术讲义》并加改进。选择下腹部双侧髂前上棘连线下2～3cm或耻骨联合上缘3指为切口部位,做横直切口,长10～13cm横形直切开皮肤真皮；在切口中间向下切开脂肪层2～3cm达筋膜层,向两侧钝性分离脂肪层,横形剪开腹直肌筋膜层与皮肤等长,沿着上下纵形方向分离两侧腹直肌间粘着部位,分离3～4cm；用血管钳,自正中分开腹直肌,术者与助手各用双手食﹑中指重叠后向两侧拉开松解腹直肌,提起腹膜用刀切开小口,用手上下撕开腹膜切口，暴露子宫下段，选择膀胱上缘上2～3cm,切开子宫全层2～3cm横口,全层撕开子宫11～12cm,不下推膀胱,取胎儿方法同常规子宫下段剖宫产。用1号优质肠线连续缝合子宫全层,针距1cm,1号肠线或丝线连续缝合膀胱子宫反折腹膜；关腹用7号丝线纵形连续缝合腹膜,0号肠线间断缝合肌层2～3针,7号丝线连续锁扣缝合筋膜层,4号丝线间断缝合皮肤及皮下组织3～5针,钳夹皮缘5分钟即可。术后伤口压沙袋8小时,术后留置导尿24小时,静滴抗生素5天以防感染,术后5天拆线,不用腹带。
观察指标：两组均观察切皮到胎儿娩出时间，手术时间，术后失血量，术后肛门排气时间，切口疼痛情况，术后病率及切口愈合情况，新生儿评分及体重，住院天数，并进行术后随访。
结 果
改进组切皮至娩出胎儿时间及手术总时间,术后肛门排气都明显短于对照组(＜0.01),术中失血量明显少于对照组,术后病例明显低于对照组(＜0.05),术后伤口疼痛程度明显轻于对照组,由于切皮至胎儿娩出时间短,赢得了抢救胎儿的时间。
改进组100例中有15例为胎儿窘迫,娩出新生儿有6例轻度窒息,5分钟后评10分,无1例重度窒息。而对照组50例,有18例为胎儿窘迫,娩出新生儿有2例轻度窘息,5分钟后评10分,2例重度窒息,经抢救后10分钟评4～5分,转儿科治疗。由于改进组手术时间短,对肠管刺激小,产妇离床活动早﹑胃肠功能恢复快,产妇精神愉快,食欲良好,乳汁分泌旺盛,因而利于母乳喂养。
新生儿评分及体重：改进组Apgar评分9.65，体重3215g；对照组Apgar评分8.8，体重3070g。
术后拆线时间及住院天数：改进组术后5天拆线,对照组术后7天拆线,改进组住院5~7天,平均6天,对照组住院7~14天,平均7.5天。
术后随访：对150例剖宫产进行随访,纵形切口瘢痕大﹑针眼明显﹑不美观；腹横切口瘢痕表面皆平整，外表美观。
讨 论
改进组选用布比卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻),相对于对照组硬膜外阻滞麻醉(硬外麻),操作更迅速,诱导时间更短,作用完全而肯定,肌肉松弛良好，能满足手术要求,所需用麻醉药量少而对胎儿无明显影响。但改进组有6例术后出现头痛，而对照组术后无并发症。
改进组剖宫产是耻上3指横切口,皮下脂肪采用钝行撕开的方法,使直行其中大部分血管及神经借助于本身的弹性完整的保留下来,不需结扎止血,减少了开腹时的出血,有利于伤口术后恢复。而对照组是纵形切口,皮下脂肪是切开,将血管及神经均切断,大部分需要结扎血管,造成局部组织缺血,且不利于术后恢复。
改进组剖宫产,开腹时腹膜切口钝性扩大,不易损伤膀胱，因而对膀胱刺激小。而对照组宫产腹膜是剪开,易出血,损伤血管,并需要下推膀胱,对膀胱有刺激,术后拔尿管后排尿有疼痛感。通过3年的新式剖宫产实施,二次开腹手术时发现不缝合腹膜膀胱粘连重,曾有1例两次剖宫产间隔2年余,腹壁肌层与子宫肌层相互粘连,腹壁两侧粘连,无法进入腹腔探查,仅取出胎儿,将子宫肌层及腹壁恢复解剖位置,故2003年3月后新式剖宫产改进为缝合腹膜及膀胱腹膜反折。
改进组剖宫产切开子宫在膀胱腹膜反折上2～3cm,横行切开浆膜层及全子宫肌层2～3cm,并撕开,不需下推膀胱,缝合要用1号优质肠线全层1次缝合,针距1cm,如有出血可补充1～2针止血,有利于子宫血运﹑愈合,浆膜层(膀胱﹑腹膜反折)用1号肠线或1号丝线连续缝合。而对照组是1号肠线第1层全层缝合,间距2cm,第2层缝合浅肌层,在第1层的针距2cm中间间断缝合,1号丝线缝合膀胱腹膜反折的子宫浆膜层,影响血运,子宫收缩后伤口愈合并不好,在对照组中50例就有1例因前置胎盘剖宫产术后17天,术后24天无痛性大量阴道出血,经保守治疗无效,采用子宫次全切除,术中见子宫原切口左侧有5cm×6cm大小坏死组织,伤口裂开并见肠线,充分说明子宫切口缝合越多越不利于伤口愈合,影响血运﹑坏死﹑感染甚至大出血。
改进组剖宫产术,胎盘娩出后,将子宫全部娩出腹腔外,在直视下按摩子宫,促进子宫收缩,减少出血,故术中出血明显少于对照组,可以清楚地看到子宫下段的切口,便于在直视下缝合及仔细地检查双侧附件,并在直视下用腹纱擦拭宫腔残留胎膜,用甲硝唑冲洗宫腔,术后无1例胎膜残留及伤口感染。而对照组是在腹腔内按摩子宫,用卵园钳纱布擦试宫腔,也用甲硝唑冲洗宫腔,术后伤口感染率明显高于改进组。另外,改进组手术时间短,对于腹腔干扰小,术后胃肠道功能恢复快,肛门排气时间缩短。
参考文献
1 郑怀美，主编.妇产科.第3版.高等医学院教材.人民卫生出版社
2 马彦彦，主编.新式剖宫产术.北京科学技术出版社，1997