保卫心脏 防治风心病

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  风湿性心脏病(风心病)是导致慢性心力衰竭及死亡的主要心血管疾病之一。风心病是风湿性炎症过程所致的心脏瓣膜损害,在心脏瓣膜上留下瘢痕,使瓣膜狭窄或关闭不全。由于风心病早期症状不明显,不易引起重视,风心病更容易发展至心衰。那么,风心病患者该如何防止病情发展?什么时候必须手术?请看本期名家讲坛——
  认识篇 揭开风心病的神秘面纱
  蒋世良
  人的心脏就像一个泵,通过血管把血液泵到全身,满足各器官和组织的需要。在心房和心室之间,心室和血管之间,各有一道门,“门板”就是瓣膜。
  “阀门”开关失灵
  瓣膜的作用是使血流保持向一个方向流动,而不会倒流。位于左心房和左心室之间的瓣膜称为“二尖瓣”,右心房和右心室之间的瓣膜称为“三尖瓣”,而左、右心室通向动脉的“门板”,分别称为“主动脉瓣”和“肺动脉瓣”。
  瓣膜的任务是根据需要而开放和关闭。当瓣膜受到损伤时,“门板”的开关失灵,需关闭时关不紧(医学上称为闭锁不全),要打开时开不大(医学上称为狭窄)。这两种情况都会造成血液运行不正常,统称为瓣膜病。
  源于链球菌感染
  风心病与链球菌感染有关。当青少年感染链球菌后,常出现咽喉痛等表现,身体会产生对抗链球菌的抗体,这些抗体在攻击链球菌的同时也可攻击人体自身的某些组织,导致风湿热,表现为发热、关节肿痛、心脏增大等,这些症状常发生于链球菌感染后两三周。
  风湿热喜欢到心脏和大关节“捣乱”,引起心脏瓣膜发炎和关节发炎,还喜欢“故地重游”,引起炎症反复发作。关节炎治好后不会遗留任何后遗症,但心瓣膜发炎后会肿胀,炎症消退后瓣膜会变厚,甚至粘在一起而变形,引起瓣膜狭窄或关闭不全,这就是风心病。
  病情严重可致心衰
  由于瓣膜的开关失灵,使血液在心脏中的流动不顺畅,从而影响心脏的正常功能,产生心脏杂音及心悸、气促等症状,大部分患者还会出现“二尖瓣面容”,即两颧及口唇呈紫红色。如不加注意或处理不当,则可发生风湿热复发、感染性心内膜炎、心房纤颤、心力衰竭、脑栓塞等严重并发症。
  风心病的表现无特异性,在病变的早期可无任何表现。在一定时期内,通过代偿功能,心脏尚能维持其正常的功能状态;如果代偿功能失调,不论狭窄或关闭不全,活动时便会出现气促伴咳嗽;当心脏瓣膜损害严重,影响到心脏功能时,劳累后则可产生心悸、咳嗽、咳血丝痰等,严重时可发生心力衰竭,出现呼吸困难、夜间不能平卧、水肿、腹胀、腹水、肝脾肿大等。
  防护篇 风心病的预防和保健
  常彬
  风心病的预防,首先应着重预防风湿热的发生,使心脏瓣膜病根本无发病的基础。若瓣膜损害已经形成,仍应积极控制和预防风湿活动,控制症状,改善心功能,以免病变加重。在日常生活中应注意以下几点:
  1 防治链球菌感染 要注意居住环境的卫生,对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染,应予以积极彻底治疗,以避免风湿热发作。风湿热反复发作,会加重心脏瓣膜的损害。
  2 劳逸结合 适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力。没有出现呼吸困难等症状的患者,可以照常工作和生活,但要避免剧烈的运动和重体力劳动。休息可以减轻心脏负担,是防治本病的必要措施。患者病情发作时要根据自身症状和医生的嘱咐,不同程度地限制体力活动,甚至完全卧床,直到心功能改善为止。
  3 稳定心神 不少风心病患者在精神紧张、情绪激动时,会突然发生心动过速,从而增加心脏负担,造成心功能不全。风心病患者应做到心平气和、淡泊宁静。
  4 合理饮食
  (1)限制食盐的摄入量:风湿性心脏病患者易发生水肿,因而必须限制食盐的摄入量,防止水肿加重,防止心脏负担增加。风心病患者还应少吃含钠丰富的食品,如香蕉等,以免引发水肿。一般来说,风心病患者每天食盐的摄入量在1~5克较为合适。
  (2)减少高脂肪饮食:风心病患者摄入高脂肪饮食后不易消化,会增加心脏负担,有的还会发生心律失常,所以要少食或不食高脂肪饮食。
  (3)缓慢进食饮料:一次喝大量的水、汤、果汁、汽水或其他饮料时,会迅速增加血容量,进而增加心脏负担。因此进食饮料不要太多,最好一次不超过500毫升。需要多喝水时,可分成几次喝,每次喝少一点,间隔时间长一些。
  (4)不食刺激性食物和兴奋性药物:食入辣椒、生姜、胡椒、酒和浓茶等刺激性食物,服咖啡因、苯丙胺等兴奋性药物,会加重心脏负担。当风心病患者心功能不佳时,尤当注意。
  5 节制性生活 由于夫妻双方进行性生活时,会心跳加快,血压升高,心脏的负担也会随之加重。因此,风心病患者宜节制性生活。
  女性风心病患者如病情较重,不宜怀孕生育,因为妊娠期间心脏负担加重,可危及母子的生命安全。重症女青年,最好不结婚,待病情好转再做考虑。
  6 常饮柠檬汁 研究发现,柠檬汁具有抑制导致风湿热链球菌的效用。柠檬汁的饮用方法是:第1天口服柠檬汁10毫升,以后每天加服10毫升,一直加服到每天300毫升为止,然后再逐日减少10毫升,直至减少到最初的每日10毫升为止。
  此外,合并房颤最好服用华法林抗凝,防止脑栓塞。如需拔牙或做其他小手术,术前应采用抗生素预防感染。应定期门诊随访,在适当时期要考虑行外科手术治疗。何时进行手术,应由医生根据具体情况而定。
  治疗篇 风心病的科学治疗
  张宝仁
  风湿性心脏病的治疗包括一般药物保守治疗、外科手术治疗和介入治疗等。
  药物治疗
  1 病情稳定期,每月肌注长效青霉素1次。
  2 有房颤和心力衰竭的患者应在医生指导下服用地高辛、阿司匹林、利尿剂等药物。
  3 并发风湿热复发的患者,应服阿司匹林、激素等抗风湿活动的药物。
  4 有心力衰竭的患者应服用地高辛、华法林、利尿剂及血管扩张剂等药物。
  5 有感染性心内膜炎的患者需行抗感染治疗。
  6 二尖瓣及主动脉瓣关闭不全的患者,应用血管扩张剂可以保护心脏的功能。   介入疗法解除二尖瓣狭窄
  二尖瓣狭窄在风心病中较为常见。当瓣膜发生炎症后,瓣叶逐渐增厚、粘连,影响瓣膜的活动能力,导致瓣口开放受限,形成二尖瓣狭窄。
  部分二尖瓣狭窄患者可采取介入疗法——经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术。这是一种不用开刀的疗法。一般在局麻下经皮穿刺右侧大腿根部的股静脉,经房间隔插入一根球囊导管置于二尖瓣口,快速充盈球囊,使狭窄的二尖瓣口面积增大,左心房内的血液通过二尖瓣口时的阻力减小,左心房内压力下降,肺内的淤血减轻,患者的临床症状就会缓解。
  介入疗法创伤小,不需要全身麻醉,不需要输血,不需要开胸手术,不需要长期服用抗凝药,住院时间短,术后恢复快。
  介入疗法主要是通过扩张二尖瓣,缓解症状,提高生活质量。此法不能达到根治的目的,患者术后有发生再狭窄的可能,一旦发生再狭窄,瓣膜条件好者还可做第二次扩张术。
  手术:最有效的治疗方式
  在心脏的四组瓣膜中,风心病常累及二尖瓣及主动脉瓣,三尖瓣病变多为继发性。目前手术治疗仍为风心病的主要治疗手段,主要包括瓣膜成型术、瓣膜置换术、球囊扩张术、闭式扩张术等,以前三种最为常见。
  二尖瓣病变的手术治疗
  隔膜型二尖瓣狭窄者可行二尖瓣闭式扩张术,近年来多经导管行二尖瓣球囊扩张术。狭窄严重甚至有瓣膜钙化者可在直视下行二尖瓣成形术,分离瓣叶交界,去除钙化组织,术中超声检测成型效果,若效果不理想,应行瓣膜置换术。
  漏斗形二尖瓣狭窄者应行瓣膜置换术。瓣膜及瓣膜下有严重粘连、钙化或缩短者,伴二尖瓣反流者也应行瓣膜置换术。
  单纯二尖瓣关闭不全者应首选成形术,采用瓣膜修补、瓣环环缩等方法,无法成形的患者应行瓣膜置换术。
  主动脉瓣病变的手术治疗
  主动脉狭窄跨瓣压差大于50毫米汞柱者应予手术治疗,症状明显、晕厥及心绞痛频繁发作者应尽早手术。手术方法包括主动脉瓣交界切开与瓣膜置换。
  单纯主动脉瓣关闭不全者行成形手术较为困难,对成年人主要采用瓣膜置换术。主动脉瓣狭窄合并关闭不全者应该采用瓣膜置换术。
  微创手术
  近年来微创瓣膜外科取得了较大的发展。相对于传统的胸骨正中切口,微创手术采用部分胸骨、胸骨旁或右前胸切口,创伤小,患者术中失血量较少,术后胸骨稳定性能够得到更好保护。但手术时间延长,对医师的技术要求亦较高,在心肌保护和术后并发症发生率等方面与传统手术并无明显差异。因此,患者不必非要选择微创换瓣,应由医师根据病情来决定手术方式。
  手术,该出手时就出手
  有些患者由于过分担心手术风险而不愿意接受手术治疗。事实上,换瓣手术在指征、手术方法、术后处理上已经比较成熟。目前全国一年的换瓣手术量在2万例以上。在患者恢复顺利的情况下。一般术后7天便可出院。
  目前药物治疗并不能从根本上逆转瓣膜的病理变化,随着病情的加重,会导致严重心衰,将增加手术风险甚至失去手术机会。只要符合指征,手术才是最有效的治疗方式。
  术后抗凝必不可少
  风心病患者行瓣膜置换手术后,还有一项很重要的措施,那就是抗凝。抗凝的目的是延长患者的凝血酶原时间,预防在人造瓣膜上引起血栓,发生人造瓣膜功能障碍。因此,抗凝治疗是瓣膜置换术后不可轻视的后续治疗方法。
  抗凝时间和药物
  应用生物瓣作瓣膜置换术的患者,如果没有心房颤动,手术后仅需做3~6个月的短期抗凝治疗;而应用机械瓣膜的患者,则必须终身抗凝。
  目前国内外基本上都应用口服华法林进行抗凝治疗。其特点是起效快,使用安全,效果满意,服用方便,服用次数和剂量稳定。
  用药方法和监测时间
  人工瓣膜置换术后的患者,一般在手术后两三天,患者的胸腔引流管拔出后,开始口服首剂抗凝药华法林4~6毫克,第二天复查凝血酶原时间,按照凝血酶原时间(PT)延长为正常人对照值(11~15秒)的1.5~2.0倍,一般不超过28秒,调整用药。第二天的用药量一般为首剂的1/2,即两三毫克。第三天PT如达到上述要求,则此剂量即为每天维持量,每天定时照此剂量服用1次。
  此后,每两三天复查1次PT,并作为指导药物用量的依据。若PT超过2倍,则应减量或停药,直至达到要求为止。
  术后1~3个月PT值有一定的波动,最好监测次数多一些,即术后第一个月,每三四天测量1次,稳定后每个月测1次。3个月后每个月测1次。半年后改为每2个月测1次,以此来调整用药。一般情况下每天用药的维持量为2.5毫克左右。
  抗凝治疗是人造瓣膜置换术后一项非常重要的后续治疗,绝不能自行停止服药,也不能长期不查凝血酶原时间而盲目用药。待手术1年后,一般即可按凝血酶原时间调整用药,掌握维持量。
  答疑篇
  江英杰
  问:医用人工瓣膜有哪些种类?
  胡盛寿教授:目前临床上常用的人工瓣膜包括生物瓣和机械瓣。生物瓣完全或部分采用生物材料制成,不需要长期抗凝,一般寿命在10年左右。机械瓣全部使用人工材料制成,容易产生血栓,需要终身抗凝,但是耐久性好,一般寿命在50年左右。
  问:风心病患者什么时候该做手术?
  胡盛寿教授:风心病患者的心功能分为四级:Ⅰ级:能从事正常劳动;Ⅱ级:能从事一般的家务劳动;Ⅲ级:仅能活动;Ⅳ级:丧失劳动力。总的来说,轻度的瓣膜病变,心功能在Ⅱ级以上,无明显临床症状者,可暂不手术,但需要定期复查,及时了解病情进展情况。中度以上瓣膜病变,症状明显,超声提示心脏扩大者,多需要手术治疗。
  问:换瓣手术后心脏恢复正常功能需要多长时间?
  张宝仁教授:行心脏瓣膜置换手术后的患者,手术后一般的恢复期为3~6个月。术前病情较为危重者或老年患者,恢复期则可能为1年。患者应注意预防感冒发热,避免或减少从事剧烈的体力活动,减轻心脏的负担。抗凝治疗应特别注意避免外伤。可以从事正常的工作与体力劳动,包括夫妻问的正常性生活。总之,心脏瓣膜置换手术后,身体状态即为正常,不必有太多的精神负担。
  问:风心病患者能怀孕生育吗?
  张宝仁教授:一般来说,患风心病的患者是不能怀孕的。但有些心功能Ⅰ级或Ⅱ级的患者,已经怀孕了,可在医师的监督下,在心功能尚可负担时,争取分娩。当然,这样做对母子都有很大的危险。做了心脏瓣膜手术后,抗凝药物华法林有引起胎儿畸形的危险。从医生的角度考虑,是不主张做了心脏瓣膜置换术的患者怀孕的;如果怀孕了,应在医生的严格观察下,定期检查。
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