论文部分内容阅读
【摘 要】 膝骨关节炎为一种退行性病变，发病率随着年龄的增长而增加，缠绵难愈，临床表现多为膝关节疼痛、肿胀、活动障碍，症状易于反复。李现林教授根据多年临床经验，运用自制通痹舒筋丸治疗膝骨关节炎取得了良好的临床疗效。
【关键词】 骨关节炎，膝；中药；通痹舒筋丸；临床经验；李现林
李现林教授是河南中医药大学第一附属医院骨二科主任医师，从事中医骨伤科临床、科研、教学工作30余年。对膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的诊治有丰富的临床经验，特别是运用通痹舒筋丸治疗本病取得了良好的疗效。
KOA是一种复杂的多因子发病机制的骨关节疾病，随着病情的进展，可严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担。西医学研究表明，KOA以关节软骨退变及软骨下骨反应性增生为特征，随着病程的发展，关节软骨下骨质会出现硬化带，关节周围可产生骨赘，从而导致滑膜炎症的发生，产生关节疼痛、肿胀、关节腔积液、关节活动障碍等临床症状[1]。笔者有幸跟师学习，现将李现林教授运用通痹舒筋丸治疗KOA的经验总结如下。
1 西医治疗方案
目前西医治疗KOA的方法主要有口服药如非甾体抗炎药、氨基葡萄糖等，关节腔注射治疗用玻璃酸钠、臭氧、糖皮质激素等，手术治疗如关节镜、钻孔减压术、胫骨高位截骨术、膝关节置换术等。但上述治疗措施大多存在不足之处，如长期服用非甾体抗炎药可引起明显的胃肠道反应；玻璃酸钠虽然对KOA有一定的中远期疗效，但随着关节腔内玻璃酸钠药物含量的减少，关节基质会发生崩解，从而影响疗效；糖皮质激素运用过量则可能导致骨质疏松、股骨头坏死、库欣综合征等诸多疾病；手术治疗因其适应症的局限性、患者的接受能力、术后并发症而往往不作为首选。
2 中医病因病机
KOA属中医学“痹证”范畴。李现林教授认为，KOA常常为内因外因和而为病，在内主要责之于肝、肾，如《黄帝内经》所说：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰……。”肝主筋，肾主骨，《张氏医通》称：“膝为筋之府。”“膝痛无有不因肝肾虚者。”肝肾亏虚则精血不能濡养筋骨，致膝关节不荣则痛，另外气为血之帅，年老之人元气亏虚，行血无力，致使血液瘀滞于经络关节之处，不通则痛。外因则是年老气血亏虚，腠理不固，风寒湿邪侵袭人体，扰乱营卫，使气血不畅，筋脉挛缩，外邪内扰，筋络不和，所致关节疼痛、肿胀、屈伸不利。《黄帝内经·痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《三因极一病症方论·叙痹论篇》云：“大抵痹之为病，寒多则痛，风多则行，湿多则着，在骨则重而不举，在脉则血凝不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒。”故KOA患者的症状常在阴雨天和气温降低时加重，俗称“老寒腿”。所以KOA的病因病机以本虚标实为主，本虚致病，肝肾不足，气血亏虚，风寒湿外邪侵入阻滞气机，病延日久，则筋肉、骨骼、关节营养乏源，气血瘀滞凝涩，表现为膝关节疼痛、肿胀、骨质增生等标实之证。李现林教授根据中医理论，结合自己多年的临床经验，研制出通痹舒筋丸，虽然该方中含有马钱子、细辛等毒性药物，但经过前期急慢性毒理试验[2]，证实通痹舒筋丸对大鼠各组织的影响较小，而且该药已广泛应用于河南中医药大学第一附属医院骨科多年，在对KOA患者的治疗上取得了良好的疗效，而且费用低，不良反应小。本方2个月为1个疗程，患者服药期间如出现头晕、头痛、腹痛、恶心等症状则暂停服药，必要时就医。
3 辨证论治
基于KOA风寒湿邪之外因，膝关节疼痛之临床表现，李现林教授研制的通痹舒筋丸基础药物如下：川牛膝10 g、制马钱子3 g、制天南星10 g、麻黃10 g、细辛10 g、麸炒苍术10 g、醋乳香8 g、醋没药8 g、全蝎10 g、僵蚕10 g。方中川牛膝及制马钱子为君药，川牛膝既能活血化瘀、补益肝肾，又可强筋健骨、祛风除湿，且其性专下行，亦有引经佐使之作用。现代药理学研究表明，牛膝中所含的甾酮类可抑制软骨基质葡糖氨基聚糖的分化与降解，从而减慢KOA的病程进展，并促进人骨髓间充质干细胞（hMSC）的增殖，该细胞能够分化为软骨组织，帮助修复损伤的关节软骨[3]；另外，牛膝所含的齐墩果酸型三萜皂苷还能作用于垂体-肾上腺皮质系统控制炎症反应，从而改善关节内微环境。马钱子因其较强的通脉散结、消肿定痛之功效，常作为临床上治疗痹证的要药。方芳等[4]研究表明，马钱子生物碱对关节炎滑膜细胞有明显的抑制作用。天南星、麻黄、细辛、苍术因其祛风除湿散寒之效为臣药，天南星性温而燥，可祛风燥湿，散结消肿，《开宝本草》称天南星“主中风，麻痹，除痰，下气，破坚积，消痈肿”。麻黄以其解表作用使寒湿之邪从腠理中透达而出，另外因其温通散达之效，可蠲痹止痛，细辛因其辛香走窜之性，可宣通瘀滞，又能祛风散寒，与麻黄、苍术配伍治疗肢节拘挛、风湿痹痛具有良好的效果。全蝎与僵蚕均能通络散结，消肿止痛，临床常配伍使用。有学者指出，蝎毒可激活内源性阿片系统，并能够抑制中枢敏化门和外周神经的反射，从而起到镇痛的作用[5]。乳香、没药活血消肿、散瘀止痛，为外科痹证常用药物，两者既入血分，又入气分，能行血中气滞，可用于一切气滞血瘀之痛证，治疗风寒湿痹证，两者常相须为用，有关研究表明，没药中含有呋喃桉叶烷-1，3-二烯及莪术烯，该成分通过抑制中枢神经系统的阿片受体可起到止痛的作用，没药油可以减少白细胞介素-6等致炎因子的产生，并能抑制一氧化氮的合成，从而减轻由一氧化氮过量所导致的关节炎症反应[6]。此4味中药消肿止痛效果俱佳，共为佐药。诸药配伍，共奏祛风散寒、舒筋活血、通络止痛之效，在治疗KOA中起到了缓解关节疼痛、减轻关节肿胀、恢复关节活动的作用。考虑到组方的精简及KOA患者肝肾亏虚的内因，李现林教授常以口服强骨胶囊或藤黄健骨片配合治疗。
以上述药物为基础方，根据患者病情、症状及舌苔脉象随症化裁。湿重者，加薏苡仁15 g、泽泻8 g；寒甚者，加桂枝6 g、补骨脂10 g、干姜6 g；血瘀及疼痛较重者，加当归12 g、制延胡索6 g、川楝子6 g；体虚者，加熟地黄15 g、黄芪12 g、党参12 g；另外风寒湿邪入侵使气血凝滞于关节之处，瘀久则化热，此类患者可加薏苡仁15 g、知母10 g。 4 病案举例
患者，女，62岁，2018年5月20日初诊。患者有左侧KOA病史5年，过度行走、上下楼梯及阴雨天膝关节疼痛加重，查体：膝关节轻度肿胀畸形，活动度可，浮髌试验（+），髌骨研磨试验（+），回旋挤压试验（-），抽屉试验（-），舌暗红，苔薄白，脉弦细。左膝关节X线片示髌骨上下缘骨质增生；骨小梁稀疏。外侧关节间隙轻度变窄。左膝关节MRI示髌骨软化症；胫骨及股骨外侧髁骨髓水肿；膝关节积液。西医诊断：左膝骨关节炎。中医诊断：骨痹病，风寒湿痹证。处方：川牛膝10 g、制马钱子3 g、制天南星10 g、麻黄10 g、细辛10 g、麸炒苍术10 g、醋乳香8 g、醋没药8 g、全蝎10 g、僵蚕10 g、熟地黄15 g、当归12 g。共12剂，混匀，研面过筛后制成水丸，每丸如绿豆大小。以温水冲服，每次5 g，每日2次，2个月为1个疗程，并配合强骨胶囊口服，每月复查肝肾功能、血常规、红细胞沉降率及C-反应蛋白，以了解患者基本情况。
2018年6月24日二诊，患者诉膝关节疼痛明显减轻，但服药后时有恶心、食欲减退症状，查肝功能、血常规等未见异常，考虑患者年老体虚，不能耐受方中制马钱子、全蝎、僵蚕等药物的攻伐之力，嘱患者以米粥送服或饭后服用，并加用香砂养胃丸每次8丸，每日3次口服。
2018年7月26日三诊，患者已治疗1个疗程，未诉特殊不适，阴雨天膝关节已无疼痛症状，久行及上下楼梯左膝关节轻微疼痛，膝关节肿胀较前减轻，嘱患者注重防寒保暖，勿过度劳累，平时进行膝关节功能锻炼，无需继续服药。
按语：本例患者年老肝肾亏虚，加之常外出劳作，易受风寒湿邪侵袭，内外因合而为病，另外患者素体偏瘦、面色少华、脉细，有血虚之象，故处以通痹舒筋丸基础方加熟地黄、当归，配合强骨胶囊口服，共奏祛风除湿、散寒止痛、补肾养血之效。
5 小 结
有研究表明，随着世界老龄化趋势的发展，KOA的发病正在呈现上升趋势[7]，个体因素、生活习惯、气候因素、医源性因素等均可造成KOA的发生和病情的进展，临床中诊断KOA的辅助检查主要为影像学表现，血常规、尿常规、大便常规、红细胞沉降率、抗链球菌溶血素“O”及类风湿因子等指标一般处于正常范围，伴有滑膜炎的患者可表现为C-反应蛋白和红细胞沉降率的轻度升高，诊断较为容易。对于重度KOA，膝关节置换是其最终的治疗手段。对于轻中度KOA，给予药物对症治疗的同时，患者日常生活的重视也尤为重要，如尽量减少爬山、上下楼梯、深蹲次数；防寒保暖；膝关节功能锻炼如股四头肌锻炼、阻力抬腿、静蹲试验等[8-9]；对于肥胖患者尚需进行减肥以减轻膝关节负重，医患合作，方能控制病情进展，延缓膝关节使用寿命，提高患者生活质量。
6 参考文献
[1] 中华中医药学会.骨性关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：71-72.
[2] 李现林，刘卫红，薛华珍，等.通痹舒筋丸的毒理学安全性研究[J].中医临床研究，2017，9（34）：1-7
[3] 田丽婷，马龙，堵年生.齐墩果酸的药理作用研究概况[J].中国中药杂志，2002，27（12）：884-886.
[4] 方芳，陈海波，马凤森，等.马钱子生物碱组分对类风湿性关节炎滑膜细胞增殖作用的比较研究[J].浙江中医药大学学报，2013，37（1）：1-4.
[5] 王林珠.中药全蝎活性成分与药理作用研究[J].医学信息，2015，28（33）：314-315.
[6] 万文珠，娄红祥.没药的化学成分和药理作用[J].国外医药·植物药分册，2005，20（6）：236-241.
[7] 于伯泉，陈静宏，王伟.膝关节骨性关节炎的发病因素研究进展[J].中国现代药物应用，2012，6（8）：128-129.
[8] 孙乾坤，郭珈宜，李峰，等.七珠展筋散联合中药汤剂加运动疗法治疗膝骨关节炎49例临床观察[J].风湿病与关节炎，2018，7（6）：19-21，26.
[9] 刘云，张敏.独活寄生汤联合運动疗法治疗膝骨关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2017，6（2）：29-32.
收稿日期：2018-10-25；修回日期：2019-01-13
【关键词】 骨关节炎，膝；中药；通痹舒筋丸；临床经验；李现林
李现林教授是河南中医药大学第一附属医院骨二科主任医师，从事中医骨伤科临床、科研、教学工作30余年。对膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的诊治有丰富的临床经验，特别是运用通痹舒筋丸治疗本病取得了良好的疗效。
KOA是一种复杂的多因子发病机制的骨关节疾病，随着病情的进展，可严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担。西医学研究表明，KOA以关节软骨退变及软骨下骨反应性增生为特征，随着病程的发展，关节软骨下骨质会出现硬化带，关节周围可产生骨赘，从而导致滑膜炎症的发生，产生关节疼痛、肿胀、关节腔积液、关节活动障碍等临床症状[1]。笔者有幸跟师学习，现将李现林教授运用通痹舒筋丸治疗KOA的经验总结如下。
1 西医治疗方案
目前西医治疗KOA的方法主要有口服药如非甾体抗炎药、氨基葡萄糖等，关节腔注射治疗用玻璃酸钠、臭氧、糖皮质激素等，手术治疗如关节镜、钻孔减压术、胫骨高位截骨术、膝关节置换术等。但上述治疗措施大多存在不足之处，如长期服用非甾体抗炎药可引起明显的胃肠道反应；玻璃酸钠虽然对KOA有一定的中远期疗效，但随着关节腔内玻璃酸钠药物含量的减少，关节基质会发生崩解，从而影响疗效；糖皮质激素运用过量则可能导致骨质疏松、股骨头坏死、库欣综合征等诸多疾病；手术治疗因其适应症的局限性、患者的接受能力、术后并发症而往往不作为首选。
2 中医病因病机
KOA属中医学“痹证”范畴。李现林教授认为，KOA常常为内因外因和而为病，在内主要责之于肝、肾，如《黄帝内经》所说：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰……。”肝主筋，肾主骨，《张氏医通》称：“膝为筋之府。”“膝痛无有不因肝肾虚者。”肝肾亏虚则精血不能濡养筋骨，致膝关节不荣则痛，另外气为血之帅，年老之人元气亏虚，行血无力，致使血液瘀滞于经络关节之处，不通则痛。外因则是年老气血亏虚，腠理不固，风寒湿邪侵袭人体，扰乱营卫，使气血不畅，筋脉挛缩，外邪内扰，筋络不和，所致关节疼痛、肿胀、屈伸不利。《黄帝内经·痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《三因极一病症方论·叙痹论篇》云：“大抵痹之为病，寒多则痛，风多则行，湿多则着，在骨则重而不举，在脉则血凝不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒。”故KOA患者的症状常在阴雨天和气温降低时加重，俗称“老寒腿”。所以KOA的病因病机以本虚标实为主，本虚致病，肝肾不足，气血亏虚，风寒湿外邪侵入阻滞气机，病延日久，则筋肉、骨骼、关节营养乏源，气血瘀滞凝涩，表现为膝关节疼痛、肿胀、骨质增生等标实之证。李现林教授根据中医理论，结合自己多年的临床经验，研制出通痹舒筋丸，虽然该方中含有马钱子、细辛等毒性药物，但经过前期急慢性毒理试验[2]，证实通痹舒筋丸对大鼠各组织的影响较小，而且该药已广泛应用于河南中医药大学第一附属医院骨科多年，在对KOA患者的治疗上取得了良好的疗效，而且费用低，不良反应小。本方2个月为1个疗程，患者服药期间如出现头晕、头痛、腹痛、恶心等症状则暂停服药，必要时就医。
3 辨证论治
基于KOA风寒湿邪之外因，膝关节疼痛之临床表现，李现林教授研制的通痹舒筋丸基础药物如下：川牛膝10 g、制马钱子3 g、制天南星10 g、麻黃10 g、细辛10 g、麸炒苍术10 g、醋乳香8 g、醋没药8 g、全蝎10 g、僵蚕10 g。方中川牛膝及制马钱子为君药，川牛膝既能活血化瘀、补益肝肾，又可强筋健骨、祛风除湿，且其性专下行，亦有引经佐使之作用。现代药理学研究表明，牛膝中所含的甾酮类可抑制软骨基质葡糖氨基聚糖的分化与降解，从而减慢KOA的病程进展，并促进人骨髓间充质干细胞（hMSC）的增殖，该细胞能够分化为软骨组织，帮助修复损伤的关节软骨[3]；另外，牛膝所含的齐墩果酸型三萜皂苷还能作用于垂体-肾上腺皮质系统控制炎症反应，从而改善关节内微环境。马钱子因其较强的通脉散结、消肿定痛之功效，常作为临床上治疗痹证的要药。方芳等[4]研究表明，马钱子生物碱对关节炎滑膜细胞有明显的抑制作用。天南星、麻黄、细辛、苍术因其祛风除湿散寒之效为臣药，天南星性温而燥，可祛风燥湿，散结消肿，《开宝本草》称天南星“主中风，麻痹，除痰，下气，破坚积，消痈肿”。麻黄以其解表作用使寒湿之邪从腠理中透达而出，另外因其温通散达之效，可蠲痹止痛，细辛因其辛香走窜之性，可宣通瘀滞，又能祛风散寒，与麻黄、苍术配伍治疗肢节拘挛、风湿痹痛具有良好的效果。全蝎与僵蚕均能通络散结，消肿止痛，临床常配伍使用。有学者指出，蝎毒可激活内源性阿片系统，并能够抑制中枢敏化门和外周神经的反射，从而起到镇痛的作用[5]。乳香、没药活血消肿、散瘀止痛，为外科痹证常用药物，两者既入血分，又入气分，能行血中气滞，可用于一切气滞血瘀之痛证，治疗风寒湿痹证，两者常相须为用，有关研究表明，没药中含有呋喃桉叶烷-1，3-二烯及莪术烯，该成分通过抑制中枢神经系统的阿片受体可起到止痛的作用，没药油可以减少白细胞介素-6等致炎因子的产生，并能抑制一氧化氮的合成，从而减轻由一氧化氮过量所导致的关节炎症反应[6]。此4味中药消肿止痛效果俱佳，共为佐药。诸药配伍，共奏祛风散寒、舒筋活血、通络止痛之效，在治疗KOA中起到了缓解关节疼痛、减轻关节肿胀、恢复关节活动的作用。考虑到组方的精简及KOA患者肝肾亏虚的内因，李现林教授常以口服强骨胶囊或藤黄健骨片配合治疗。
以上述药物为基础方，根据患者病情、症状及舌苔脉象随症化裁。湿重者，加薏苡仁15 g、泽泻8 g；寒甚者，加桂枝6 g、补骨脂10 g、干姜6 g；血瘀及疼痛较重者，加当归12 g、制延胡索6 g、川楝子6 g；体虚者，加熟地黄15 g、黄芪12 g、党参12 g；另外风寒湿邪入侵使气血凝滞于关节之处，瘀久则化热，此类患者可加薏苡仁15 g、知母10 g。 4 病案举例
患者，女，62岁，2018年5月20日初诊。患者有左侧KOA病史5年，过度行走、上下楼梯及阴雨天膝关节疼痛加重，查体：膝关节轻度肿胀畸形，活动度可，浮髌试验（+），髌骨研磨试验（+），回旋挤压试验（-），抽屉试验（-），舌暗红，苔薄白，脉弦细。左膝关节X线片示髌骨上下缘骨质增生；骨小梁稀疏。外侧关节间隙轻度变窄。左膝关节MRI示髌骨软化症；胫骨及股骨外侧髁骨髓水肿；膝关节积液。西医诊断：左膝骨关节炎。中医诊断：骨痹病，风寒湿痹证。处方：川牛膝10 g、制马钱子3 g、制天南星10 g、麻黄10 g、细辛10 g、麸炒苍术10 g、醋乳香8 g、醋没药8 g、全蝎10 g、僵蚕10 g、熟地黄15 g、当归12 g。共12剂，混匀，研面过筛后制成水丸，每丸如绿豆大小。以温水冲服，每次5 g，每日2次，2个月为1个疗程，并配合强骨胶囊口服，每月复查肝肾功能、血常规、红细胞沉降率及C-反应蛋白，以了解患者基本情况。
2018年6月24日二诊，患者诉膝关节疼痛明显减轻，但服药后时有恶心、食欲减退症状，查肝功能、血常规等未见异常，考虑患者年老体虚，不能耐受方中制马钱子、全蝎、僵蚕等药物的攻伐之力，嘱患者以米粥送服或饭后服用，并加用香砂养胃丸每次8丸，每日3次口服。
2018年7月26日三诊，患者已治疗1个疗程，未诉特殊不适，阴雨天膝关节已无疼痛症状，久行及上下楼梯左膝关节轻微疼痛，膝关节肿胀较前减轻，嘱患者注重防寒保暖，勿过度劳累，平时进行膝关节功能锻炼，无需继续服药。
按语：本例患者年老肝肾亏虚，加之常外出劳作，易受风寒湿邪侵袭，内外因合而为病，另外患者素体偏瘦、面色少华、脉细，有血虚之象，故处以通痹舒筋丸基础方加熟地黄、当归，配合强骨胶囊口服，共奏祛风除湿、散寒止痛、补肾养血之效。
5 小 结
有研究表明，随着世界老龄化趋势的发展，KOA的发病正在呈现上升趋势[7]，个体因素、生活习惯、气候因素、医源性因素等均可造成KOA的发生和病情的进展，临床中诊断KOA的辅助检查主要为影像学表现，血常规、尿常规、大便常规、红细胞沉降率、抗链球菌溶血素“O”及类风湿因子等指标一般处于正常范围，伴有滑膜炎的患者可表现为C-反应蛋白和红细胞沉降率的轻度升高，诊断较为容易。对于重度KOA，膝关节置换是其最终的治疗手段。对于轻中度KOA，给予药物对症治疗的同时，患者日常生活的重视也尤为重要，如尽量减少爬山、上下楼梯、深蹲次数；防寒保暖；膝关节功能锻炼如股四头肌锻炼、阻力抬腿、静蹲试验等[8-9]；对于肥胖患者尚需进行减肥以减轻膝关节负重，医患合作，方能控制病情进展，延缓膝关节使用寿命，提高患者生活质量。
6 参考文献
[1] 中华中医药学会.骨性关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：71-72.
[2] 李现林，刘卫红，薛华珍，等.通痹舒筋丸的毒理学安全性研究[J].中医临床研究，2017，9（34）：1-7
[3] 田丽婷，马龙，堵年生.齐墩果酸的药理作用研究概况[J].中国中药杂志，2002，27（12）：884-886.
[4] 方芳，陈海波，马凤森，等.马钱子生物碱组分对类风湿性关节炎滑膜细胞增殖作用的比较研究[J].浙江中医药大学学报，2013，37（1）：1-4.
[5] 王林珠.中药全蝎活性成分与药理作用研究[J].医学信息，2015，28（33）：314-315.
[6] 万文珠，娄红祥.没药的化学成分和药理作用[J].国外医药·植物药分册，2005，20（6）：236-241.
[7] 于伯泉，陈静宏，王伟.膝关节骨性关节炎的发病因素研究进展[J].中国现代药物应用，2012，6（8）：128-129.
[8] 孙乾坤，郭珈宜，李峰，等.七珠展筋散联合中药汤剂加运动疗法治疗膝骨关节炎49例临床观察[J].风湿病与关节炎，2018，7（6）：19-21，26.
[9] 刘云，张敏.独活寄生汤联合運动疗法治疗膝骨关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2017，6（2）：29-32.
收稿日期：2018-10-25；修回日期：2019-01-13