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摘要：目的：探讨彩色多普勒超声在诊断原发性肝癌中的应用。方法：回顾分析我院接收的1例患者的临床超声影像资料，评价彩超在肝脏疾病诊断的效果。结果：彩色多普勒血流显像不仅可以观察正常肝血管的走向、分布，而且可以检测出肝的异常血管，特别是肿瘤血管，对肿瘤的鉴别诊断并在肿瘤的治疗方面起着重要作用。结论患者初次接受超声显像扫查就可能发现直径<1cm的小肝癌。超声显像检查对小肝癌的检出率一般在90%以上。因此，超声显像技术是临床早期诊断小肝癌最有效、最常用的方法。效果较为显著，值得推广。
关键词：彩色多普勒；原发性肝癌；鉴别诊断
[中图分类号]R735.7 [文献标识码]A [文章编号]1672-8602（2015）02-0474-01
原发性小肝癌的周边浸润与转移以及在门静脉、肝静脉发生癌栓等方面与直径>5cm的大肝癌有着明显不同，其治疗生存率明显优于大肝癌，所以说尽早检出小肝癌，特别是直径<2cm血AFP不升高的早期小肝癌是提高原发性肝癌疗效的重要因素。因此，超声医师要积累经验，不断提高超声诊断水平。
1.临床资料
患者男性，39岁。6年来间断性水肿、腹胀。1个月来全身水肿、腹胀明显伴尿少入院。患者约7年前开始间断出现面部及下肢水肿伴腹胀。2年前当地医院拟诊为肾炎、肝炎及贫血。长期服用中、西药效果不著。近1年来食欲逐渐减退，全身乏力，上述症状更为加重。1个月前感冒后病情加重，全身明显水肿，尿量减少，当地医院检查尿蛋白（卅），红细胞1～5/HP，白细胞1～2/HP，管型1/HP。血红蛋白7.4g/L，血小板4.0×10/L，腹水外观呈血性，既往否认肝炎病史，近3年来常有鼻、齿龈出血。
查体：体温36.9℃，脉搏92/min，血压16/9.3kPa（120/70mmHg），呼吸26/min。神清，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，颜面水肿，表浅淋巴结不肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音略减弱，以右側明显，双肺下界太高。心律齐，心尖部可闻及2/6吹风样收缩期杂音。腹部膨隆，腹壁张力大，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，腹水征阳性，双下肢明显可凹陷性水肿。
实验室检查：血红蛋白44g/L，白细胞3.8×10/L，分叶0.79，嗜碱细胞0.02，淋巴细胞1.6，血小板4.1×10/L。血细胞沉降率55mm（第1小时末）。尿蛋白（++），红细胞0-6/HP，白细胞1/HP，管型1个/HP。粪隐血阴性。肝功能、胆红素正常，白蛋白/球蛋白：2.3/2.2。血钾4，8mmol/L，血钠111mmol/L，BUN22.1mmol/L（62mg/dl），肌酐335.9umol/L（3.8mg/dl），二氧化碳结合力33.6%。腹水外观血性，血红蛋白3.0g/L，比重1.024，李凡他试验阳性，白细胞13×10/L，单核细胞0.47，多核细胞0.53，未找到肿瘤细胞
2.超声显像检查及诊断
肝增大，肝被膜不光滑，肝内回声弥漫增强，肝内血管不清晰，肝右叶可见一个3.3cm×2.3cm低回声肿块，脾左肋下2cm。腹腔内可见片状无回声区。超声提示肝硬化，腹水，原发性小肝癌，脾大。
3.讨论
本例患者6年来反复水肿、腹胀、乏力，近1个月来发展至全身水肿，尿少，BUN22.1mmol/L（62mg/dl），腹胀甚著。尿常规检查有蛋白、红、白细胞及管型。入院时全身水肿，腹水、重度贫血并有出血倾向，肌酐增高，二氧化碳结合力低，血浆蛋白低。根据病史及体征，此例为肾实质损害所致的肾衰竭、酸中毒。肝硬化可能引起肾形态及功能的变化，为肾小球硬化、功能性肾功能障碍，急性坏死性肾小管肾病。本例肾病变应该属于肝肾综合征。肝肾综合征是一个独特的急性肾衰竭类型，多发生在进展性肝病和肝硬化腹水患者。一般是指由各种严重肝病所引起的功能性’肾衰竭，而肾本身常无明显病理学异常改变。肝肾综合征可发生于各种急慢性肝病基础上，如肝硬化、暴发性肝衰竭、重型肝炎、原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝等，往往是严重肝病的终末期表现。
在原有乙型肝炎及肝硬化的基础上超声显像若发现直径<3cm的边界清楚的低回声、高回声或等回声肿块，且周边有低回声晕环绕则高度怀疑小肝癌。若同时发现彩色多普勒血流显像显示肿块内部或周边有相对高速动脉彩色血流带或彩色血流环，脉冲多普勒检查显示肿块内部或周边存在动脉低阻血流频谱；近期超声复查发现肿块增大（倍增时间为3个月）或原低回声肿块回声增强，原高回声肿块出现回声减低区，超声显像可诊断为小肝癌。小肝癌的诊断中超声显像一定和临床结合进行动态观察，反复扫查，以提高小肝癌的检出率，力争在血AFP阴性或较低浓度（200ug/L）时明确诊断，这对病人十分有利。
正常肝的血液供应20%-25%来自肝动脉，75%～80%来自门静脉，肝原发或转移癌的血供90%-95%来自肝动脉。彩色多普勒血流显像不仅可以观察正常肝血管的走向、分布，而且可以检测出肝的异常血管，特别是肿瘤血管，对肿瘤的鉴别诊断并在肿瘤的治疗方面起着重要作用。原发性肝癌的CDFI特点是：彩色血流可呈提篮状、树枝状包绕癌瘤、可伸向瘤内，或在瘤内呈散状彩点及片状分布，常可测出高速动脉性血流和门脉血流。从彩色血流的规律观察，凡呈连续性流动如蛇样缓慢走行者为门静脉血流，在心动周期中，显示比较明显的亮暗变化者为肝动脉血流，而呈时隐时现或无明显变化者为肝静脉血流。在原发性肝癌周围检测出的搏动血流为瘤周的供养动脉。在瘤内检出搏动性血流是供养动脉穿过瘤壁而进入瘤内。一般<3cm的原发性肝癌多呈瘤周搏动性血流，大的癌肿为彩色多普勒复合图像，既有搏动性血流也有连续性血流。肿瘤越大，血流越明显，门静脉内有癌栓时，在门静脉周围可见扩张的肝动脉分支，有时可见进入癌栓内部的滋养动脉，这对原发性肝癌并发门静脉癌栓的诊断提供较为可靠的依据。门静脉内发生癌栓时，门静脉血流可由正常的向肝血流变成逆肝血流。
诊断小肝癌的影像学技术有超声显像、CT及磁共振及血管造影等。近年来由于超声显像仪器设备图像质量和超声医师诊断水平的提高，使患者初次接受超声显像扫查就可能发现直径<1cm的小肝癌。超声显像检查对小肝癌的检出率一般在90%以上。因此，超声显像技术是临床早期诊断小肝癌最有效、最常用的方法。
关键词：彩色多普勒；原发性肝癌；鉴别诊断
[中图分类号]R735.7 [文献标识码]A [文章编号]1672-8602（2015）02-0474-01
原发性小肝癌的周边浸润与转移以及在门静脉、肝静脉发生癌栓等方面与直径>5cm的大肝癌有着明显不同，其治疗生存率明显优于大肝癌，所以说尽早检出小肝癌，特别是直径<2cm血AFP不升高的早期小肝癌是提高原发性肝癌疗效的重要因素。因此，超声医师要积累经验，不断提高超声诊断水平。
1.临床资料
患者男性，39岁。6年来间断性水肿、腹胀。1个月来全身水肿、腹胀明显伴尿少入院。患者约7年前开始间断出现面部及下肢水肿伴腹胀。2年前当地医院拟诊为肾炎、肝炎及贫血。长期服用中、西药效果不著。近1年来食欲逐渐减退，全身乏力，上述症状更为加重。1个月前感冒后病情加重，全身明显水肿，尿量减少，当地医院检查尿蛋白（卅），红细胞1～5/HP，白细胞1～2/HP，管型1/HP。血红蛋白7.4g/L，血小板4.0×10/L，腹水外观呈血性，既往否认肝炎病史，近3年来常有鼻、齿龈出血。
查体：体温36.9℃，脉搏92/min，血压16/9.3kPa（120/70mmHg），呼吸26/min。神清，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，颜面水肿，表浅淋巴结不肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音略减弱，以右側明显，双肺下界太高。心律齐，心尖部可闻及2/6吹风样收缩期杂音。腹部膨隆，腹壁张力大，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，腹水征阳性，双下肢明显可凹陷性水肿。
实验室检查：血红蛋白44g/L，白细胞3.8×10/L，分叶0.79，嗜碱细胞0.02，淋巴细胞1.6，血小板4.1×10/L。血细胞沉降率55mm（第1小时末）。尿蛋白（++），红细胞0-6/HP，白细胞1/HP，管型1个/HP。粪隐血阴性。肝功能、胆红素正常，白蛋白/球蛋白：2.3/2.2。血钾4，8mmol/L，血钠111mmol/L，BUN22.1mmol/L（62mg/dl），肌酐335.9umol/L（3.8mg/dl），二氧化碳结合力33.6%。腹水外观血性，血红蛋白3.0g/L，比重1.024，李凡他试验阳性，白细胞13×10/L，单核细胞0.47，多核细胞0.53，未找到肿瘤细胞
2.超声显像检查及诊断
肝增大，肝被膜不光滑，肝内回声弥漫增强，肝内血管不清晰，肝右叶可见一个3.3cm×2.3cm低回声肿块，脾左肋下2cm。腹腔内可见片状无回声区。超声提示肝硬化，腹水，原发性小肝癌，脾大。
3.讨论
本例患者6年来反复水肿、腹胀、乏力，近1个月来发展至全身水肿，尿少，BUN22.1mmol/L（62mg/dl），腹胀甚著。尿常规检查有蛋白、红、白细胞及管型。入院时全身水肿，腹水、重度贫血并有出血倾向，肌酐增高，二氧化碳结合力低，血浆蛋白低。根据病史及体征，此例为肾实质损害所致的肾衰竭、酸中毒。肝硬化可能引起肾形态及功能的变化，为肾小球硬化、功能性肾功能障碍，急性坏死性肾小管肾病。本例肾病变应该属于肝肾综合征。肝肾综合征是一个独特的急性肾衰竭类型，多发生在进展性肝病和肝硬化腹水患者。一般是指由各种严重肝病所引起的功能性’肾衰竭，而肾本身常无明显病理学异常改变。肝肾综合征可发生于各种急慢性肝病基础上，如肝硬化、暴发性肝衰竭、重型肝炎、原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝等，往往是严重肝病的终末期表现。
在原有乙型肝炎及肝硬化的基础上超声显像若发现直径<3cm的边界清楚的低回声、高回声或等回声肿块，且周边有低回声晕环绕则高度怀疑小肝癌。若同时发现彩色多普勒血流显像显示肿块内部或周边有相对高速动脉彩色血流带或彩色血流环，脉冲多普勒检查显示肿块内部或周边存在动脉低阻血流频谱；近期超声复查发现肿块增大（倍增时间为3个月）或原低回声肿块回声增强，原高回声肿块出现回声减低区，超声显像可诊断为小肝癌。小肝癌的诊断中超声显像一定和临床结合进行动态观察，反复扫查，以提高小肝癌的检出率，力争在血AFP阴性或较低浓度（200ug/L）时明确诊断，这对病人十分有利。
正常肝的血液供应20%-25%来自肝动脉，75%～80%来自门静脉，肝原发或转移癌的血供90%-95%来自肝动脉。彩色多普勒血流显像不仅可以观察正常肝血管的走向、分布，而且可以检测出肝的异常血管，特别是肿瘤血管，对肿瘤的鉴别诊断并在肿瘤的治疗方面起着重要作用。原发性肝癌的CDFI特点是：彩色血流可呈提篮状、树枝状包绕癌瘤、可伸向瘤内，或在瘤内呈散状彩点及片状分布，常可测出高速动脉性血流和门脉血流。从彩色血流的规律观察，凡呈连续性流动如蛇样缓慢走行者为门静脉血流，在心动周期中，显示比较明显的亮暗变化者为肝动脉血流，而呈时隐时现或无明显变化者为肝静脉血流。在原发性肝癌周围检测出的搏动血流为瘤周的供养动脉。在瘤内检出搏动性血流是供养动脉穿过瘤壁而进入瘤内。一般<3cm的原发性肝癌多呈瘤周搏动性血流，大的癌肿为彩色多普勒复合图像，既有搏动性血流也有连续性血流。肿瘤越大，血流越明显，门静脉内有癌栓时，在门静脉周围可见扩张的肝动脉分支，有时可见进入癌栓内部的滋养动脉，这对原发性肝癌并发门静脉癌栓的诊断提供较为可靠的依据。门静脉内发生癌栓时，门静脉血流可由正常的向肝血流变成逆肝血流。
诊断小肝癌的影像学技术有超声显像、CT及磁共振及血管造影等。近年来由于超声显像仪器设备图像质量和超声医师诊断水平的提高，使患者初次接受超声显像扫查就可能发现直径<1cm的小肝癌。超声显像检查对小肝癌的检出率一般在90%以上。因此，超声显像技术是临床早期诊断小肝癌最有效、最常用的方法。