论文部分内容阅读
处于最基层社区及镇、乡、村基层公共卫生服务机构，是国家保障人民群众卫生健康、生命安全的最前沿阵地，承担着千千万万个普通社区、农村居民的医疗健康保障问题，是党和国家对人民群众做好事、做实事的重要体现。医改在路上已经很多年，这么多年的实践表明，这些最基层的公共卫生服务机构越来越显示出其重要性、越来越显示出我国社会主义制度的优越性。
一、引言
从2012年开始，国家在财力允许的情况下，公共财政对基层公共卫生服务机构的经费全面托底，让基层公共卫生服务机构不再为经费操心，由自收自支模式改为财政托底模式，改变之前的以药养医模式、药品价格虚高的情况，实行药品零差价，为以良好医疗服务态度和医务服务质量为社区居民、镇、乡、村农民提供医疗保障服务。
但是，新的模式产生了新的问题，以扬州市江都区小纪中心卫生院为例，自收自支模式与财政托底的模式下选取2两年进行对比，人均收入、每元收入耗费、期末结存三项关键指标发生了较大的变化，具体见下图：
从上表中可以看出，由于模式改变，三项关键财务指标均有明显的不利变化，对比的这2年该社区医院服务对象、公共医疗收费水平、社会健康水准没有明显改变，这三类指标的下降幅度意味着原先有效的内部控制现在设计上已经不合理，原先有效执行的内部控制现在未能得到有效实施。
针对新的经营模式，基层公共卫生机构为了实现原定的风险控制目标，需要改变原有的制度、实施新的措施和执行新的程序，对新模式下的经济活动风险进行防范和管控。
二、内部控制目标的设定
内部控制目标应契合新模式下基层公共卫生服务机构的相关经济活动在法律、法規允许的范围内有序进行，有效防范违法、违规行为，有效保障资产的安全和使用。为单位的财务信息的真实完整提供合理保证。防范舞弊和腐败，不能以为是财政补助了，任何交易都不考虑成本、不考虑风险、考虑可能人员舞弊因素。
基层公共卫生服务机构原已按规定成立内部控制小组，在新的财政供养模式下不但不能减配，而且要增强人员配备，高规格的配备相关人员，才能更有效地防范新的模式导致新的风险。建议内部控制组长由单位正职担任，相应的成员有后勤副职、业务副职、财务处长、医教处长、护士长、药剂科主任、总务科主任。日常内部控制工作由财务部门牵头，定期召集会议，讨论内部控制中遇到的相关问题，对于临时性重大事项，可以专门开会讨论研究。
三、内部控制中的风险识别
在新的模式下要改变过去相关制度虽然有，但一直是存在于墙上这一陋习，要让制度走下墙来，识别风险、知道可能存在的舞弊会出在哪里，是内部控制风险识别的关键点。
能够识别出可能会对基层公共卫生服务机构产生重大影响的事件、并分别确定是否可以导致单位经营目标不能实现，是否会导致舞弊事项的发生、是否会导致国有资产的流失，是否会致对人民群众的生命健康的不负责任，过去若干年的实际工作经验感知相关的制度都有，但是不能发挥应有的作用，之前在自收自支的模式下，单位花出去的钱不能超过自身的营业收入，相当于有一个风险的托底近控制，现在改变为财政托底，相关的经费使用、对资产的管理、对医疗事故的严防等方面，人员的紧迫感都不存在了，对风险识别工作又提出了更高的要求。
四、内部控制中的风险分析
实践证明，内部控制有效实施有赖于风险管理的制度和方法。
下面就本人长期基层公共卫生服务机构的管理经历、经验，梳理出风险可能存在之处。
风险1：就单位层面，基层公共卫生服务机构治理结构形同虚设，单位负责人既是管理层，又代行治理层职责，缺乏有效的监督，在这样的情况下很难科学决策、保证基层公共卫生服务机构良性运行，在工作中，由于管理层与治理层界限不明，可能会导致各岗位之间的推诿、责任的推卸，长此以往，运行效率低下不说，内部控制形同虚设，重大风险无从防范。所以治理层与管理层相互分离、相互制约、相互监督是一个很重要的风险控制措施，这个风险源是基层公共卫生服务机构其他一切管理风险的最大的来源。
风险2：在具体业务层面，以药品采购为例，由于财政托底及药品批零同价，导致药品采购计划安排不合理，要么库存短缺或积压，要么需要用的药品架上无货，导致病人外流。同时在采购过程中的询价、确定供应商、采购授权审批、付款、验收、入库、出库、上架等各个环节都存在不规范之处，导致各类舞弊事项的发生。
风险3：在全员绩效管理方面，没有实质性的绩效管理意识，认为所有人的工资都是财政托底，干多干少一个样，人员服务意识不强，病人普遍反映门不好进、脸不好看、话听不懂。整个绩效管理流于形式，其最大的隐患是留不住病人，病人主动往大医院跑，基层公共卫生服务机构服务量日益减少，一方面其存在的必要性值得怀疑，另一方面导致了人民群众 看病难、看病贵，与党和国家的服务人民，提高广大人民群众获得感的方针背道而弛。
五、内部控制下的风险应对
针对新形势下的新问题，结合新的行政与事业单位会计准则、会计制度的颁布，就财政托底模式下的基层公共卫生服务机构内部控制提出几点风险应对措施。
（一）建议行政单位（各区县卫生局）往所有的基层公共卫生服务机构派住代表（也可能几家合派一个，以减少行政成本），正常在基层公共卫生服务机构任职，工资、绩效与基层公共卫生服务机构无关，切实履行治理层职责，对基层公共卫生服务机构整个管理层进行有效的监督，让其明确定位、明确职责。
（二）新行政事业单位会计制度的实施，实施同一会计核算系统实现财务会计和预算会计双重功能，通过资产、负责、净资产、收入、费用五个要素进行财务会计核算，预算会计通过预算收入、预算支出、预算结余三个会计要素进行核算。通过平行记账，有效记录了整个基层公共卫生服务机构经济活动的全过程，从而揭示财务会计和预算会计的内在联系。从财务会计和预算会计核算的两个角度的核算为单位领导提供更好的参考数据，任何经济活动均要从财务账、预算账两个角度考虑是合理性。 （三）加强关键岗位人员的配备，根据国有资产管理要求、行政和事业单位会计制度要求，严格配备关键岗位人员，加强培训，提高职业道修养和专业胜任能力，明确其职责权限。财务工作是单位管理、内部控制、风险防范的核心部门，基层公共卫生服务机构财会人员的缺乏不具备轮岗条件，上级主管部门会同财政部门定期对基层公共卫生服务机构进行专项审计进行控制。明确单位重大事项需在权限的范围内经主管部门同意，财政部门审批后领导班子同意许可实施。结合本单位实际，按权责对等的原则，实行归口管理。财务会计核算通过设置事业收入科目，下设医疗收入，医疗服务收入包括门急诊收入、住院收入，该科目反应在当期不管收费处是否收到款项，只要病人发生了费用都应计入收入的处理，包括医疗服务收入、药品收入。“业务活动费用科目”核算基层公共卫生服务机构为实现其职能目标，依法履职、开展业务活动及其辅助活动所发生的各项费用。本科目下设医疗费用、公共卫生费用、科教费用明细。满足成本核算需要，在医疗医疗费用、公共卫生费用、科教费用下按工资福利费用、商品和服务费用、对个人和家庭的补助费用、固定资产折旧费用、无形资产摊销费用、计提专用基金等成本明细核算，商品服务支出下设药品费用，专用材料费、维修费等，通过权责发生制核算，更能解决药品收支配比的问题，未实施新制度前，药房药品消耗每月需要通过应收在院病人欠费和在院病人收入明细调整得出库存数再与药房进行对账调整。操作烦锁，统计工作量大，耗费用人力财力，每月核算时还需将上月未结账人员数据单独列示，做一张调整凭证，借应收账款，贷药品收入。使药品收入支出得以配比。待下月上述未结算病人在本月结算时再予以冲回，每月如此循环。如跨几个月有未结算病人，统计工作量更大。通过权责发生制核算，更能解决药品收支配比的问题，
（四）加強对药事工作的管理，新的行政与事业单位会计合理解决了多年药房工作停滞不前的问题。通过新的行政事业单位会计制度的执行，基层公共卫生服务机构制定药品及库存物资内控制度：建立健全药品及库存物资管理制度和岗位责任制。明确岗位职责、权限，确保请购与审批、询价与确定供应商、合同订立与审核、采购与验收、采购验收与会计记录、付款审批与付款执行等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。不得由同一科室或一人办理药品及库存物资业务的全过程。制定科学规范的药品及库存物资管理流程。明确计划编制、审批、取得、验收入库、付款、仓储保管、领用发出与处置等环节的控制要求，设置相应凭证，完备请购手续、采购合同、验收证明、入库凭证、发票等文件和凭证的核对工作，确保全过程得到有效控制。 建立药品及库存物资请购审批制度。授予归口管理部门相应的请购权，明确其职责权限及相应的请购审批程序。 加强药品及库存物资采购业务的预算管理。具有请购权的部门按照预算执行进度办理请购手续。 健全药品及库存物资采购管理制度。药品和库存物资由单位统一采购。对采购方式确定、供应商选择、验收程序等做出明确规定。纳入政府采购和药品集中招标采购范围的，必须按照有关规定执行。药品及库存物资的储存与保管要实行限制接触控制。指定专人负责领用，制定领用限额或定额;建立高值耗材的领、用、存辅助账。健全药品及库存物资缺损、报废、失效的控制制度和责任追究制度。完善盘点制度，库房每年盘点不得少于四次。药品及库存物资盘点时，财务人员参与监盘。
六、结语
通过药品周转天数衡量药品工作的效率指标。周转天数越短。使用效率越高，减少库存积压。保障广大患者的用药安全是药品管理内控工作重要的目标之一。重新建立全员绩效考核办法，培育医务人员积极向上、团结协作、诚实守信的理念，在普遍提高医务人员的工资标准基础上，绩效工资要向一线倾斜，向优质服务倾斜、向勇于承担责任的人倾斜。政府花费大量财力发展基层医疗卫生事业，要把政府对人民群众的关心变为实惠，落实到所有的社区居民、镇、乡、村农民头上。
（作者单位：扬州市江都区小纪中心卫生院）
一、引言
从2012年开始，国家在财力允许的情况下，公共财政对基层公共卫生服务机构的经费全面托底，让基层公共卫生服务机构不再为经费操心，由自收自支模式改为财政托底模式，改变之前的以药养医模式、药品价格虚高的情况，实行药品零差价，为以良好医疗服务态度和医务服务质量为社区居民、镇、乡、村农民提供医疗保障服务。
但是，新的模式产生了新的问题，以扬州市江都区小纪中心卫生院为例，自收自支模式与财政托底的模式下选取2两年进行对比，人均收入、每元收入耗费、期末结存三项关键指标发生了较大的变化，具体见下图：
从上表中可以看出，由于模式改变，三项关键财务指标均有明显的不利变化，对比的这2年该社区医院服务对象、公共医疗收费水平、社会健康水准没有明显改变，这三类指标的下降幅度意味着原先有效的内部控制现在设计上已经不合理，原先有效执行的内部控制现在未能得到有效实施。
针对新的经营模式，基层公共卫生机构为了实现原定的风险控制目标，需要改变原有的制度、实施新的措施和执行新的程序，对新模式下的经济活动风险进行防范和管控。
二、内部控制目标的设定
内部控制目标应契合新模式下基层公共卫生服务机构的相关经济活动在法律、法規允许的范围内有序进行，有效防范违法、违规行为，有效保障资产的安全和使用。为单位的财务信息的真实完整提供合理保证。防范舞弊和腐败，不能以为是财政补助了，任何交易都不考虑成本、不考虑风险、考虑可能人员舞弊因素。
基层公共卫生服务机构原已按规定成立内部控制小组，在新的财政供养模式下不但不能减配，而且要增强人员配备，高规格的配备相关人员，才能更有效地防范新的模式导致新的风险。建议内部控制组长由单位正职担任，相应的成员有后勤副职、业务副职、财务处长、医教处长、护士长、药剂科主任、总务科主任。日常内部控制工作由财务部门牵头，定期召集会议，讨论内部控制中遇到的相关问题，对于临时性重大事项，可以专门开会讨论研究。
三、内部控制中的风险识别
在新的模式下要改变过去相关制度虽然有，但一直是存在于墙上这一陋习，要让制度走下墙来，识别风险、知道可能存在的舞弊会出在哪里，是内部控制风险识别的关键点。
能够识别出可能会对基层公共卫生服务机构产生重大影响的事件、并分别确定是否可以导致单位经营目标不能实现，是否会导致舞弊事项的发生、是否会导致国有资产的流失，是否会致对人民群众的生命健康的不负责任，过去若干年的实际工作经验感知相关的制度都有，但是不能发挥应有的作用，之前在自收自支的模式下，单位花出去的钱不能超过自身的营业收入，相当于有一个风险的托底近控制，现在改变为财政托底，相关的经费使用、对资产的管理、对医疗事故的严防等方面，人员的紧迫感都不存在了，对风险识别工作又提出了更高的要求。
四、内部控制中的风险分析
实践证明，内部控制有效实施有赖于风险管理的制度和方法。
下面就本人长期基层公共卫生服务机构的管理经历、经验，梳理出风险可能存在之处。
风险1：就单位层面，基层公共卫生服务机构治理结构形同虚设，单位负责人既是管理层，又代行治理层职责，缺乏有效的监督，在这样的情况下很难科学决策、保证基层公共卫生服务机构良性运行，在工作中，由于管理层与治理层界限不明，可能会导致各岗位之间的推诿、责任的推卸，长此以往，运行效率低下不说，内部控制形同虚设，重大风险无从防范。所以治理层与管理层相互分离、相互制约、相互监督是一个很重要的风险控制措施，这个风险源是基层公共卫生服务机构其他一切管理风险的最大的来源。
风险2：在具体业务层面，以药品采购为例，由于财政托底及药品批零同价，导致药品采购计划安排不合理，要么库存短缺或积压，要么需要用的药品架上无货，导致病人外流。同时在采购过程中的询价、确定供应商、采购授权审批、付款、验收、入库、出库、上架等各个环节都存在不规范之处，导致各类舞弊事项的发生。
风险3：在全员绩效管理方面，没有实质性的绩效管理意识，认为所有人的工资都是财政托底，干多干少一个样，人员服务意识不强，病人普遍反映门不好进、脸不好看、话听不懂。整个绩效管理流于形式，其最大的隐患是留不住病人，病人主动往大医院跑，基层公共卫生服务机构服务量日益减少，一方面其存在的必要性值得怀疑，另一方面导致了人民群众 看病难、看病贵，与党和国家的服务人民，提高广大人民群众获得感的方针背道而弛。
五、内部控制下的风险应对
针对新形势下的新问题，结合新的行政与事业单位会计准则、会计制度的颁布，就财政托底模式下的基层公共卫生服务机构内部控制提出几点风险应对措施。
（一）建议行政单位（各区县卫生局）往所有的基层公共卫生服务机构派住代表（也可能几家合派一个，以减少行政成本），正常在基层公共卫生服务机构任职，工资、绩效与基层公共卫生服务机构无关，切实履行治理层职责，对基层公共卫生服务机构整个管理层进行有效的监督，让其明确定位、明确职责。
（二）新行政事业单位会计制度的实施，实施同一会计核算系统实现财务会计和预算会计双重功能，通过资产、负责、净资产、收入、费用五个要素进行财务会计核算，预算会计通过预算收入、预算支出、预算结余三个会计要素进行核算。通过平行记账，有效记录了整个基层公共卫生服务机构经济活动的全过程，从而揭示财务会计和预算会计的内在联系。从财务会计和预算会计核算的两个角度的核算为单位领导提供更好的参考数据，任何经济活动均要从财务账、预算账两个角度考虑是合理性。 （三）加强关键岗位人员的配备，根据国有资产管理要求、行政和事业单位会计制度要求，严格配备关键岗位人员，加强培训，提高职业道修养和专业胜任能力，明确其职责权限。财务工作是单位管理、内部控制、风险防范的核心部门，基层公共卫生服务机构财会人员的缺乏不具备轮岗条件，上级主管部门会同财政部门定期对基层公共卫生服务机构进行专项审计进行控制。明确单位重大事项需在权限的范围内经主管部门同意，财政部门审批后领导班子同意许可实施。结合本单位实际，按权责对等的原则，实行归口管理。财务会计核算通过设置事业收入科目，下设医疗收入，医疗服务收入包括门急诊收入、住院收入，该科目反应在当期不管收费处是否收到款项，只要病人发生了费用都应计入收入的处理，包括医疗服务收入、药品收入。“业务活动费用科目”核算基层公共卫生服务机构为实现其职能目标，依法履职、开展业务活动及其辅助活动所发生的各项费用。本科目下设医疗费用、公共卫生费用、科教费用明细。满足成本核算需要，在医疗医疗费用、公共卫生费用、科教费用下按工资福利费用、商品和服务费用、对个人和家庭的补助费用、固定资产折旧费用、无形资产摊销费用、计提专用基金等成本明细核算，商品服务支出下设药品费用，专用材料费、维修费等，通过权责发生制核算，更能解决药品收支配比的问题，未实施新制度前，药房药品消耗每月需要通过应收在院病人欠费和在院病人收入明细调整得出库存数再与药房进行对账调整。操作烦锁，统计工作量大，耗费用人力财力，每月核算时还需将上月未结账人员数据单独列示，做一张调整凭证，借应收账款，贷药品收入。使药品收入支出得以配比。待下月上述未结算病人在本月结算时再予以冲回，每月如此循环。如跨几个月有未结算病人，统计工作量更大。通过权责发生制核算，更能解决药品收支配比的问题，
（四）加強对药事工作的管理，新的行政与事业单位会计合理解决了多年药房工作停滞不前的问题。通过新的行政事业单位会计制度的执行，基层公共卫生服务机构制定药品及库存物资内控制度：建立健全药品及库存物资管理制度和岗位责任制。明确岗位职责、权限，确保请购与审批、询价与确定供应商、合同订立与审核、采购与验收、采购验收与会计记录、付款审批与付款执行等不相容职务相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。不得由同一科室或一人办理药品及库存物资业务的全过程。制定科学规范的药品及库存物资管理流程。明确计划编制、审批、取得、验收入库、付款、仓储保管、领用发出与处置等环节的控制要求，设置相应凭证，完备请购手续、采购合同、验收证明、入库凭证、发票等文件和凭证的核对工作，确保全过程得到有效控制。 建立药品及库存物资请购审批制度。授予归口管理部门相应的请购权，明确其职责权限及相应的请购审批程序。 加强药品及库存物资采购业务的预算管理。具有请购权的部门按照预算执行进度办理请购手续。 健全药品及库存物资采购管理制度。药品和库存物资由单位统一采购。对采购方式确定、供应商选择、验收程序等做出明确规定。纳入政府采购和药品集中招标采购范围的，必须按照有关规定执行。药品及库存物资的储存与保管要实行限制接触控制。指定专人负责领用，制定领用限额或定额;建立高值耗材的领、用、存辅助账。健全药品及库存物资缺损、报废、失效的控制制度和责任追究制度。完善盘点制度，库房每年盘点不得少于四次。药品及库存物资盘点时，财务人员参与监盘。
六、结语
通过药品周转天数衡量药品工作的效率指标。周转天数越短。使用效率越高，减少库存积压。保障广大患者的用药安全是药品管理内控工作重要的目标之一。重新建立全员绩效考核办法，培育医务人员积极向上、团结协作、诚实守信的理念，在普遍提高医务人员的工资标准基础上，绩效工资要向一线倾斜，向优质服务倾斜、向勇于承担责任的人倾斜。政府花费大量财力发展基层医疗卫生事业，要把政府对人民群众的关心变为实惠，落实到所有的社区居民、镇、乡、村农民头上。
（作者单位：扬州市江都区小纪中心卫生院）