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摘要：
右美托咪定是一种高选择性、高特异性α2肾上腺素能受体激动剂。它能产生充分的镇静作用而无明显的呼吸抑制的特点广泛应用“术中唤醒”。右美托咪定还有中枢性镇痛作用和缩短局麻药起效时间和延长局麻药作用时间。
关键词：右美托咪定，局部麻醉，中枢性镇痛
The New Progress Dexmedetomidine applied in Local anesthesia Wei-ke （Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Youjiang National Medical College，Baise 533000，China）
Abstract：
Dexmedetomidine is a highly selective and highly specific α2 adrenergic receptor agonist. It can produce adequate sedation without significant respiratory depression .It is widely applied on waking up in intraoperative. Dexmedetomidine also had central analgesic effects and shorted the onset time of local anesthetic and It could prolonged the active duration of local anesthetic.
Key words：Dexmedetomidine； Local Anesthetics； Central Analgesic
【中图分类号】
R749.053 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0036-02
右美托咪定是一种新型的高选择性、高特异性α2肾上腺素能受体激动剂，可以产生剂量依赖性的镇静、镇痛和抗焦虑作用[1]。其临床作用主要是选择性地通过激动人体广泛分布的α2肾上腺素受体而产生抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导，同时它通过激动突触后膜受体，抑制交感神经活性而引起血压下降、心率减慢。右美托咪定是目前既具有镇痛又有镇静两种作用的药物[2]。由于该药消除半衰期短（约2h），有很强的药代动力学可预测性，且无明显的心血管抑制和呼吸抑制作用及停药后反跳现象，所以右美托咪定既可单独静脉使用，也可复合到局麻药中行传统局部麻醉联合使用[3-4]。近期研究表明，在区域麻醉时复合使用右美托咪啶可产生多种作用，本文就此方面内容进行综述如下。
1 右美托咪定在椎管内神经阻滞的应用
有研究人员在实施蛛网膜下腔麻醉时发现：局麻药中加入右美托咪啶可以明显缩短蛛网膜下腔麻醉后运动神经阻滞起效时间，延长神经阻滞的时间，并且围术期血流动力学平稳[5]，蛛网膜下腔麻醉后静脉输注右美托咪啶也能提供类似的效果[6]。硬膜外麻醉时经硬膜外腔给予右美托咪啶也有很多益处。Salgado等[7]对40例行疝修补术或大隐静脉高位结扎剥脱术的患者行硬膜外麻醉，并随机分为两组。所有患者均使用布比卡因，实验组患者麻醉时局麻药中加入右美托咪啶，结果发现：右美托咪啶不会影响硬膜外阻滞的平面，但能够延长神经阻滞的时间，加强运动神经阻滞的效果，同时能够提供良好的镇静，而不会引发明显的不良反应，如：寒战、呕吐、低氧血症等。李红等[8]比较不同剂量右美托眯啶对罗哌卡因硬膜外阻滞半数有效浓度（EC50）的影响，结果显示硬膜外注射右美托咪啶用于患者镇痛的适宜剂量为0.50μg/㎏。同时周耘等[9]研究报道，复合微量右美托咪啶可以增强罗哌卡因硬膜外麻醉效果，右美托咪啶最佳剂量是4μg。以上这些研究均证实了椎管内麻醉时应用右美托咪啶加强局麻药麻醉效果的有效性。
另外，张云等[10]将行腹部手术硬膜外麻醉的30例患者随机分为2组，每组各15例，手术开始切皮时，右美托咪定组静脉输注右美托咪定1μg/㎏，然后以1μg·㎏-1·h-1速度维持，并根据患者的心率、血压适当调；对照组手术开始时静脉注射哌替啶1㎎/㎏、氟哌啶0.1㎎/㎏。结果右美托咪定组患者中内脏牵拉反应1例，抑制内脏牵拉反应的有效率为93%。对照组患者中内脏牵拉反应7例，抑制内脏牵拉反应的有效率为53%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。实验证明右美托咪定能很好抑制硬膜外麻醉腹部手术中引起的内脏牵拉痛。
2 右美托咪定在臂丛神经阻滞的应用
Esmaoglu A 等[11]对择期手或前臂手术的60例患者行双盲对照研究，以右美托咪定复合左旋布比卡因与等量的左旋布比卡因经腋路行臂丛神经阻滞，结果发现右美托咪定复合左旋布比卡因能缩短神经阻滞的起效时间，并延长阻滞持续时间和术后镇痛的时间。近来朱新杰等[12]的研究也证实经肌间沟入路行臂丛神经阻滞中右美托咪定复合罗派卡因组的尺神经阻滞效果明显优于等量的罗派卡因经肌间沟行臂丛神经阻滞组。同时右美托咪定组的Ramsay镇静评分明显高于对照组，证实了右美托咪定添加到局麻药中行神经阻滞有较强的镇静作用且镇静完全，苏醒完全，无呼吸抑制现象发生，在一定程度上缓解了患者焦虑的情绪，有利于手术的进行。李金玉[13]等认为右美托咪定0.75μg/㎏混合0.5%罗哌卡因25m1可安全、有效地用于臂丛神经阻滞。另外，金梅[14]等发现腋鞘内注射右美托咪定100μg用于罗哌卡因臂丛神经阻滞可安全、有效缓解止血带痛。
3 右美托咪定辅助颈神经阻滞在颈部手术中的应用
颈部手术以甲状腺手术、气管切开、颈动脉瘤切除、颈椎间盘突出症前入路手术为主。颈部手术通常仍采用颈神经丛阻滞，因为它不但操作方便、所需的设备简单、费用相对低廉，最主要的是该麻醉方式能保持患者术中清醒得以配合手术医生行功能神经检查。但正如每个临床麻醉医生所知的，颈神经丛阻滞亦有缺点：颈部血管神经丰富加上颈丛神经和迷走神经位置接近，麻醉后颈动脉窦压力感受器和迷走神经被阻滞，交感神经相对兴奋及术中探查、挤压或牵拉使甲状腺素释放入血而引起心率增快，血压升高，心肌耗氧量增多等给病人带来危害，增加麻醉和手术风险[15]。同时由于颈部尚有后4对脑神经支配，阻滞不完善影响了麻醉效果，不利于减少手术应激反应，增加了病人的疾苦，其次处于清醒状态下的病人常有紧张焦虑的情绪加上术中要求后仰体位常易引起疲劳和烦躁。综上因素不利于手术的进展同时也加大了麻醉管理的困难[16]。使用传统方法时麻醉医生常需要在术中多次追加表面麻醉或者大剂量的镇痛、镇静药如：氟芬合剂、杜氟合剂、咪达唑仑、丙泊酚、瑞芬太尼。然而由于患者存在个体差异因此这些药物无法做到个体化原则，未能达到需要的麻醉效果却给手术操作和麻醉管理增加了困难。陈彬等[17]的研究麻醉前10min静脉给予右美托咪定1μg/㎏，注射时间不少于10min，维持量为0.5μg/㎏，手术结束前30min停药。显示右美托咪定用于甲状腺手术可控性好、安全有效、能使患者术中舒适、无焦虑、配合度高，具有一定的自控能力，保护反射始终存在，镇痛效果明显，可有效抑制颈丛麻醉下甲状腺手术时的心血管反应，对循环、呼吸影响轻微。也有研究显示静脉给予负荷剂量的右美托咪定0.5μg/㎏，注射时间不少于10min，维持量为0.2μg/㎏，手术结束前30min停药或者按0.5μg/㎏添加到局麻药中行神经阻滞同样能起到相同的效果，只是镇静的程度略轻，但足以满足手术的需求[18]。右美托咪定的出现显著提高了颈丛神经麻醉满意度、稳定血流动力学、减少手术中的不良反应。 4 结语
右美托咪定除具备有效的镇痛作用，减少麻药的剂量外，辅助局部麻醉药应用于神经阻滞不仅增强麻醉效果、加快麻醉起效，延长神经阻滞的持续时间和术后镇痛的时间，提供类自然睡眠保持可唤醒的镇静能力，为术中行功能神经检查及治疗提供有利的条件，又减轻了局部神经阻滞患者紧张情绪，对于使用失血带的患者极大的降低了止血带反应。在局部神经阻滞麻醉领域的应用，弥补了局麻的不足，为麻醉医生临床应用提供新的选择，提高麻醉安全性等方面具有广阔应用前景。
参考文献
[1] Sanders R D，Maze M. Alpha2-adrenoceptor agonists[J]. Curr Opin Investig Drugs， 2007， 8（1）：25-33.
[2] Khan Z P， Ferguson C N，Jones R M. alpha-2 and imidazoline receptor agonists. Their pharmacology and therapeutic role[J]. Anaesthesia， 1999， 54 （2）： 146 -165.
[3] Mack P F， Perrine K， Kobylarz E，et al.Dexmedetomidine and neurocognitive testing in awake craniotomy[J]. J Neurosurg Anesthesiol， 2004，16（1）：20-25.
[4] Lakhlani P P， MacMillan L B， Guo T Z， et al. Substitution of a mutant alpha 2a-adrenergic receptor via "hit and run" gene targeting reveals the role of this subtype in sedative， analgesic， and anesthetic-sparing responses in vivo[J]. Proc Natl Acad Sci USA， 1997， 94（18）：9950-9955.
[5] Kanazi GE， Aound MT， Jabbour-Kboury， et al. Effect of low-dose dexme- detomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block [J].Acta Anaesthesiol Scand，2006，50（2）：222-227.
[6] AI-Mustafa M M， Badran I Z，Abu-Ali H M，et al.Intravenous dexmedetomidine prolongs bupivacaine spinal analgesia[J] Middle East J Anesthesiol，2009，20（2）：225-231.
[7] Salgado P F，Sabbag A T，Silva P C，et al. Synergistic effect between dexmedetomidine and 0.75% ropivacaine in epidural anesthesia [J].Rev Assoc Med Bras， 2008，54（2）：110-115.
[8] 李红程艳欣陈永等. 硬膜外注射右美托咪啶用于患者镇痛的适宜剂量[J].中华麻醉学杂志，2011，32（3）：327-329.
[9] 周耘，李思宏，欧阳杰等. 微量右美托咪啶对罗哌卡因硬膜外麻醉效果的影响[J].山东医学，2011，53（1）：76-78.
[10] 张云.右美托咪定用于减轻硬膜外麻醉腹部手术牵拉反应的临床观察[J].中国医学创新，2011，08（32）：32-33.
[11] Esmaoglu A， Yegenoglu F， Akin A， et al. Dexmedetomidmine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block [J].Anesth Analg 2010， 111（6）：1548-1551.
[12] 朱新杰，马瑞，胡芳宝等.右美托咪啶对超声引导下臂丛神经阻滞效果的影响[J].实用疼痛学杂志，2011，07（2）：102-103.
[13] 李金玉，葛东建，祁宾等.不同剂量右美托咪定混合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞的效果[J].中华麻醉学志，2013，33（6）：711-713.
[14] 金梅，孙可，杨庆国等.右美托咪定腋鞘给药用于缓解罗哌卡因臂丛神经阻滞时止血带痛的效果[J].中华麻醉志，2013，33（8）：909-912.
[15] 吕志凯，孙富德，王春燕.咪达唑仑复合丙泊酚在颈丛阻滞手术中的应用[J].齐鲁医学杂志，2007，22（1）：71-71.
[16] 宋晓丽，范昕，娄晓凭.乌拉地尔与倍他乐克治疗颈丛阻滞期间心血管副反应的疗效观察[J].中国误诊学杂，2006，6（2）： 255-256.
[17] 陈彬，肖晓山，聂瑞霞.右美托咪定在甲状腺手术颈丛麻醉中的应用[J].中国现代医生，2011，49（2）：101-102.
[18] 杨瑞敏，刘敬臣. 右美托咪定在颈丛神经阻滞甲状腺手术中的应用[J].广西医学，2012，34（5）：567-569.
右美托咪定是一种高选择性、高特异性α2肾上腺素能受体激动剂。它能产生充分的镇静作用而无明显的呼吸抑制的特点广泛应用“术中唤醒”。右美托咪定还有中枢性镇痛作用和缩短局麻药起效时间和延长局麻药作用时间。
关键词：右美托咪定，局部麻醉，中枢性镇痛
The New Progress Dexmedetomidine applied in Local anesthesia Wei-ke （Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Youjiang National Medical College，Baise 533000，China）
Abstract：
Dexmedetomidine is a highly selective and highly specific α2 adrenergic receptor agonist. It can produce adequate sedation without significant respiratory depression .It is widely applied on waking up in intraoperative. Dexmedetomidine also had central analgesic effects and shorted the onset time of local anesthetic and It could prolonged the active duration of local anesthetic.
Key words：Dexmedetomidine； Local Anesthetics； Central Analgesic
【中图分类号】
R749.053 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0036-02
右美托咪定是一种新型的高选择性、高特异性α2肾上腺素能受体激动剂，可以产生剂量依赖性的镇静、镇痛和抗焦虑作用[1]。其临床作用主要是选择性地通过激动人体广泛分布的α2肾上腺素受体而产生抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导，同时它通过激动突触后膜受体，抑制交感神经活性而引起血压下降、心率减慢。右美托咪定是目前既具有镇痛又有镇静两种作用的药物[2]。由于该药消除半衰期短（约2h），有很强的药代动力学可预测性，且无明显的心血管抑制和呼吸抑制作用及停药后反跳现象，所以右美托咪定既可单独静脉使用，也可复合到局麻药中行传统局部麻醉联合使用[3-4]。近期研究表明，在区域麻醉时复合使用右美托咪啶可产生多种作用，本文就此方面内容进行综述如下。
1 右美托咪定在椎管内神经阻滞的应用
有研究人员在实施蛛网膜下腔麻醉时发现：局麻药中加入右美托咪啶可以明显缩短蛛网膜下腔麻醉后运动神经阻滞起效时间，延长神经阻滞的时间，并且围术期血流动力学平稳[5]，蛛网膜下腔麻醉后静脉输注右美托咪啶也能提供类似的效果[6]。硬膜外麻醉时经硬膜外腔给予右美托咪啶也有很多益处。Salgado等[7]对40例行疝修补术或大隐静脉高位结扎剥脱术的患者行硬膜外麻醉，并随机分为两组。所有患者均使用布比卡因，实验组患者麻醉时局麻药中加入右美托咪啶，结果发现：右美托咪啶不会影响硬膜外阻滞的平面，但能够延长神经阻滞的时间，加强运动神经阻滞的效果，同时能够提供良好的镇静，而不会引发明显的不良反应，如：寒战、呕吐、低氧血症等。李红等[8]比较不同剂量右美托眯啶对罗哌卡因硬膜外阻滞半数有效浓度（EC50）的影响，结果显示硬膜外注射右美托咪啶用于患者镇痛的适宜剂量为0.50μg/㎏。同时周耘等[9]研究报道，复合微量右美托咪啶可以增强罗哌卡因硬膜外麻醉效果，右美托咪啶最佳剂量是4μg。以上这些研究均证实了椎管内麻醉时应用右美托咪啶加强局麻药麻醉效果的有效性。
另外，张云等[10]将行腹部手术硬膜外麻醉的30例患者随机分为2组，每组各15例，手术开始切皮时，右美托咪定组静脉输注右美托咪定1μg/㎏，然后以1μg·㎏-1·h-1速度维持，并根据患者的心率、血压适当调；对照组手术开始时静脉注射哌替啶1㎎/㎏、氟哌啶0.1㎎/㎏。结果右美托咪定组患者中内脏牵拉反应1例，抑制内脏牵拉反应的有效率为93%。对照组患者中内脏牵拉反应7例，抑制内脏牵拉反应的有效率为53%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。实验证明右美托咪定能很好抑制硬膜外麻醉腹部手术中引起的内脏牵拉痛。
2 右美托咪定在臂丛神经阻滞的应用
Esmaoglu A 等[11]对择期手或前臂手术的60例患者行双盲对照研究，以右美托咪定复合左旋布比卡因与等量的左旋布比卡因经腋路行臂丛神经阻滞，结果发现右美托咪定复合左旋布比卡因能缩短神经阻滞的起效时间，并延长阻滞持续时间和术后镇痛的时间。近来朱新杰等[12]的研究也证实经肌间沟入路行臂丛神经阻滞中右美托咪定复合罗派卡因组的尺神经阻滞效果明显优于等量的罗派卡因经肌间沟行臂丛神经阻滞组。同时右美托咪定组的Ramsay镇静评分明显高于对照组，证实了右美托咪定添加到局麻药中行神经阻滞有较强的镇静作用且镇静完全，苏醒完全，无呼吸抑制现象发生，在一定程度上缓解了患者焦虑的情绪，有利于手术的进行。李金玉[13]等认为右美托咪定0.75μg/㎏混合0.5%罗哌卡因25m1可安全、有效地用于臂丛神经阻滞。另外，金梅[14]等发现腋鞘内注射右美托咪定100μg用于罗哌卡因臂丛神经阻滞可安全、有效缓解止血带痛。
3 右美托咪定辅助颈神经阻滞在颈部手术中的应用
颈部手术以甲状腺手术、气管切开、颈动脉瘤切除、颈椎间盘突出症前入路手术为主。颈部手术通常仍采用颈神经丛阻滞，因为它不但操作方便、所需的设备简单、费用相对低廉，最主要的是该麻醉方式能保持患者术中清醒得以配合手术医生行功能神经检查。但正如每个临床麻醉医生所知的，颈神经丛阻滞亦有缺点：颈部血管神经丰富加上颈丛神经和迷走神经位置接近，麻醉后颈动脉窦压力感受器和迷走神经被阻滞，交感神经相对兴奋及术中探查、挤压或牵拉使甲状腺素释放入血而引起心率增快，血压升高，心肌耗氧量增多等给病人带来危害，增加麻醉和手术风险[15]。同时由于颈部尚有后4对脑神经支配，阻滞不完善影响了麻醉效果，不利于减少手术应激反应，增加了病人的疾苦，其次处于清醒状态下的病人常有紧张焦虑的情绪加上术中要求后仰体位常易引起疲劳和烦躁。综上因素不利于手术的进展同时也加大了麻醉管理的困难[16]。使用传统方法时麻醉医生常需要在术中多次追加表面麻醉或者大剂量的镇痛、镇静药如：氟芬合剂、杜氟合剂、咪达唑仑、丙泊酚、瑞芬太尼。然而由于患者存在个体差异因此这些药物无法做到个体化原则，未能达到需要的麻醉效果却给手术操作和麻醉管理增加了困难。陈彬等[17]的研究麻醉前10min静脉给予右美托咪定1μg/㎏，注射时间不少于10min，维持量为0.5μg/㎏，手术结束前30min停药。显示右美托咪定用于甲状腺手术可控性好、安全有效、能使患者术中舒适、无焦虑、配合度高，具有一定的自控能力，保护反射始终存在，镇痛效果明显，可有效抑制颈丛麻醉下甲状腺手术时的心血管反应，对循环、呼吸影响轻微。也有研究显示静脉给予负荷剂量的右美托咪定0.5μg/㎏，注射时间不少于10min，维持量为0.2μg/㎏，手术结束前30min停药或者按0.5μg/㎏添加到局麻药中行神经阻滞同样能起到相同的效果，只是镇静的程度略轻，但足以满足手术的需求[18]。右美托咪定的出现显著提高了颈丛神经麻醉满意度、稳定血流动力学、减少手术中的不良反应。 4 结语
右美托咪定除具备有效的镇痛作用，减少麻药的剂量外，辅助局部麻醉药应用于神经阻滞不仅增强麻醉效果、加快麻醉起效，延长神经阻滞的持续时间和术后镇痛的时间，提供类自然睡眠保持可唤醒的镇静能力，为术中行功能神经检查及治疗提供有利的条件，又减轻了局部神经阻滞患者紧张情绪，对于使用失血带的患者极大的降低了止血带反应。在局部神经阻滞麻醉领域的应用，弥补了局麻的不足，为麻醉医生临床应用提供新的选择，提高麻醉安全性等方面具有广阔应用前景。
参考文献
[1] Sanders R D，Maze M. Alpha2-adrenoceptor agonists[J]. Curr Opin Investig Drugs， 2007， 8（1）：25-33.
[2] Khan Z P， Ferguson C N，Jones R M. alpha-2 and imidazoline receptor agonists. Their pharmacology and therapeutic role[J]. Anaesthesia， 1999， 54 （2）： 146 -165.
[3] Mack P F， Perrine K， Kobylarz E，et al.Dexmedetomidine and neurocognitive testing in awake craniotomy[J]. J Neurosurg Anesthesiol， 2004，16（1）：20-25.
[4] Lakhlani P P， MacMillan L B， Guo T Z， et al. Substitution of a mutant alpha 2a-adrenergic receptor via "hit and run" gene targeting reveals the role of this subtype in sedative， analgesic， and anesthetic-sparing responses in vivo[J]. Proc Natl Acad Sci USA， 1997， 94（18）：9950-9955.
[5] Kanazi GE， Aound MT， Jabbour-Kboury， et al. Effect of low-dose dexme- detomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block [J].Acta Anaesthesiol Scand，2006，50（2）：222-227.
[6] AI-Mustafa M M， Badran I Z，Abu-Ali H M，et al.Intravenous dexmedetomidine prolongs bupivacaine spinal analgesia[J] Middle East J Anesthesiol，2009，20（2）：225-231.
[7] Salgado P F，Sabbag A T，Silva P C，et al. Synergistic effect between dexmedetomidine and 0.75% ropivacaine in epidural anesthesia [J].Rev Assoc Med Bras， 2008，54（2）：110-115.
[8] 李红程艳欣陈永等. 硬膜外注射右美托咪啶用于患者镇痛的适宜剂量[J].中华麻醉学杂志，2011，32（3）：327-329.
[9] 周耘，李思宏，欧阳杰等. 微量右美托咪啶对罗哌卡因硬膜外麻醉效果的影响[J].山东医学，2011，53（1）：76-78.
[10] 张云.右美托咪定用于减轻硬膜外麻醉腹部手术牵拉反应的临床观察[J].中国医学创新，2011，08（32）：32-33.
[11] Esmaoglu A， Yegenoglu F， Akin A， et al. Dexmedetomidmine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block [J].Anesth Analg 2010， 111（6）：1548-1551.
[12] 朱新杰，马瑞，胡芳宝等.右美托咪啶对超声引导下臂丛神经阻滞效果的影响[J].实用疼痛学杂志，2011，07（2）：102-103.
[13] 李金玉，葛东建，祁宾等.不同剂量右美托咪定混合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞的效果[J].中华麻醉学志，2013，33（6）：711-713.
[14] 金梅，孙可，杨庆国等.右美托咪定腋鞘给药用于缓解罗哌卡因臂丛神经阻滞时止血带痛的效果[J].中华麻醉志，2013，33（8）：909-912.
[15] 吕志凯，孙富德，王春燕.咪达唑仑复合丙泊酚在颈丛阻滞手术中的应用[J].齐鲁医学杂志，2007，22（1）：71-71.
[16] 宋晓丽，范昕，娄晓凭.乌拉地尔与倍他乐克治疗颈丛阻滞期间心血管副反应的疗效观察[J].中国误诊学杂，2006，6（2）： 255-256.
[17] 陈彬，肖晓山，聂瑞霞.右美托咪定在甲状腺手术颈丛麻醉中的应用[J].中国现代医生，2011，49（2）：101-102.
[18] 杨瑞敏，刘敬臣. 右美托咪定在颈丛神经阻滞甲状腺手术中的应用[J].广西医学，2012，34（5）：567-569.