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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.02.001
抽动障碍是多发于儿童时期的一种精神神经性疾病,近年来发病率持续增加。本病起病隐匿、病程长,迄今病因和发病机制并不清楚,因此目前治疗仍然以对症为主,兼顾可能的病因。
病因与发病机制
脑及躯体疾病或损伤:文献报道有母孕期或围产期异常、非母乳喂养、有脑外伤、昏迷史者在难治性抽动障碍病人中常见。本病可能是脑基底神经节及其与皮质、丘脑和中脑的联系功能障碍所致。
精神创伤和心理应激因素:研究发现对患儿高惩罚、过于严厉、过分干涉和保护等社会、家庭、学校不良心理因素将促进疾病的发生。来自儿童的不良心理因素主要是内向不稳定个性,常表现为孤僻、被动、要求完美却缺乏信心、过分敏感、情绪控制差等个性特征,再遇到社会不良心理因素超出神经系统耐受能力时,心理应激容易出现抽动障碍等。
药源性因素:有报道提示不恰当地长期或大剂量应用抗精神病药或中枢兴奋剂(如氯氮平、利他林、卡马西平等),可能导致抽动障碍。
其他:持续不愈结膜炎、微量元素铅中毒、锌或铁缺乏也可能与抽动障碍有关。另外,遗传因素、神经生化代谢紊乱、感染与免疫等也是本病的发病因素。
药物治疗
多巴胺受体阻滞剂①氟哌啶醇:是治疗抽动障碍的首选药物,有效率70%～85%。剂量0.025～0.05mg/(kg•日),分2～3次口服,常规剂量为2～6mg/日,12岁以上可达16mg/日。一般首剂0.5mg/次,2次/日,以每2～3日增加0.5mg的速度逐渐增加剂量,调整至症状控制、又无明显不良反应为止。若出现不良反应,应暂缓加药,待不良反应减轻或消失后再调整剂量。维持治疗数月或1～2年。减药和撤药过程宜慢。若减药后症状又出现,那么必须继续维持治疗。该药常见不良反应为嗜睡、认知迟钝以及锥体外系反应。应用等剂量安坦以减轻锥体外系不良反应。如遇严重不良反应可用东莨菪碱0.1～0.3mg肌内注射。②泰必利(硫必利):作用较氟哌啶醇弱,但是不良反应也相对轻,为国内常用的治疗抽动障碍药物。推荐剂量50～100mg/次,2～3次/日,最大量≤600mg/日。不良反应可有轻微头晕、无力、嗜睡,恶心和呕吐。③哌迷清:治疗有效率60%～70%。起始剂量1mg,于晚间睡前服用,缓慢上调剂量至疗效最佳而不良反应最小为止,常用剂量3～6mg/日,分2～3次服用,最大剂量0.2mg/(kg•日)(≤10mg/日)。注意心脏不良反应,用药前后做心电图,出现QT间期延长,停止上调剂量。④利培酮(维思通):临床疗效与氟哌啶醇相似。起始剂量0.25 ～0.5mg,目标剂量1～6mg/日,最大量≤10mg/日。不良反应为疲倦、体重增加、失眠、焦虑、激越和头痛等。
ɑ受体阻滞剂:①可乐定:可间接影响中枢的多巴胺能神经元,使抽动症状减轻。有效率为22%～70%。口服首剂为0.05mg/日,分2次用,逐渐上调至最小有效剂量,由于半衰期短,全天剂量应分为3～4次服用,总量≤0.5mg/日。缓释贴片,一般贴于两侧耳后,每片2mg,每隔6日换贴片1次,应用十分方便。可乐定起效慢,一般需4～6周才能观测到是否有效。主要不良反应是镇静,大剂量时有低血压和头晕,不能突然停药,以免引起交感神经亢进的撤药综合征。②胍法新:其镇静及降压作用较可乐定轻。
其他:①氯硝基安定:适用于伴有行为问题,如易激惹或焦虑的病人。一般作为辅助用药,与主要治疗药物合用。②丙戊酸:抗癫痫药物,常用剂量20～40mg/(kg•日),分2～3次口服。注意监测肝功能损害以及出凝血功能。③卡马西平:抗癫痫药物,一般100～150mg/日,常见不良反应为皮肤过敏、嗜睡等。④托吡酯:新型抗癫痫药物,通过抑制兴奋性氨基酸毒性作用、减轻神经元损伤,抑制GABA转氨酶的活性,减少抽动障碍患者的心理应激。常规剂量3～5mg/(kg•日)。常见不良反应嗜睡、食欲下降等。⑤肉毒杆菌毒素A:最初的医治范围主要是解除肌肉痉挛,目前发现对抽动障碍患者有效。每次使用2.5IU,平均显效时间是5.8天,显著改善的平均维持时间为10.2天,语音减低是惟一需要关注的不良反应。⑥抗病毒治疗及免疫治疗:对于明确巨细胞病毒感染者,可以应用无环鸟苷静脉注射。研究证实,抽动障碍患儿的细胞免疫功能紊乱多与病毒感染相关。⑦抗感染治疗:有链球菌感染证据者,应用抗感染治疗,非急性期病人建议应用长效青霉素,肌内注射1次/月,60万～120万U/次,共6个月。
关于治疗疗程,一般数月或1～2年,在减量的基础上逐渐停药。
抽动障碍是一种复杂的、慢性的精神障碍。虽然起病于儿童时期,但是许多病人症状迁延,治疗困难,甚至延续到成年时期,导致终生疾患。因此,有效的治疗,尤其是药物治疗是改善疾病预后的强有力手段之一。
抽动障碍是多发于儿童时期的一种精神神经性疾病,近年来发病率持续增加。本病起病隐匿、病程长,迄今病因和发病机制并不清楚,因此目前治疗仍然以对症为主,兼顾可能的病因。
病因与发病机制
脑及躯体疾病或损伤:文献报道有母孕期或围产期异常、非母乳喂养、有脑外伤、昏迷史者在难治性抽动障碍病人中常见。本病可能是脑基底神经节及其与皮质、丘脑和中脑的联系功能障碍所致。
精神创伤和心理应激因素:研究发现对患儿高惩罚、过于严厉、过分干涉和保护等社会、家庭、学校不良心理因素将促进疾病的发生。来自儿童的不良心理因素主要是内向不稳定个性,常表现为孤僻、被动、要求完美却缺乏信心、过分敏感、情绪控制差等个性特征,再遇到社会不良心理因素超出神经系统耐受能力时,心理应激容易出现抽动障碍等。
药源性因素:有报道提示不恰当地长期或大剂量应用抗精神病药或中枢兴奋剂(如氯氮平、利他林、卡马西平等),可能导致抽动障碍。
其他:持续不愈结膜炎、微量元素铅中毒、锌或铁缺乏也可能与抽动障碍有关。另外,遗传因素、神经生化代谢紊乱、感染与免疫等也是本病的发病因素。
药物治疗
多巴胺受体阻滞剂①氟哌啶醇:是治疗抽动障碍的首选药物,有效率70%～85%。剂量0.025～0.05mg/(kg•日),分2～3次口服,常规剂量为2～6mg/日,12岁以上可达16mg/日。一般首剂0.5mg/次,2次/日,以每2～3日增加0.5mg的速度逐渐增加剂量,调整至症状控制、又无明显不良反应为止。若出现不良反应,应暂缓加药,待不良反应减轻或消失后再调整剂量。维持治疗数月或1～2年。减药和撤药过程宜慢。若减药后症状又出现,那么必须继续维持治疗。该药常见不良反应为嗜睡、认知迟钝以及锥体外系反应。应用等剂量安坦以减轻锥体外系不良反应。如遇严重不良反应可用东莨菪碱0.1～0.3mg肌内注射。②泰必利(硫必利):作用较氟哌啶醇弱,但是不良反应也相对轻,为国内常用的治疗抽动障碍药物。推荐剂量50～100mg/次,2～3次/日,最大量≤600mg/日。不良反应可有轻微头晕、无力、嗜睡,恶心和呕吐。③哌迷清:治疗有效率60%～70%。起始剂量1mg,于晚间睡前服用,缓慢上调剂量至疗效最佳而不良反应最小为止,常用剂量3～6mg/日,分2～3次服用,最大剂量0.2mg/(kg•日)(≤10mg/日)。注意心脏不良反应,用药前后做心电图,出现QT间期延长,停止上调剂量。④利培酮(维思通):临床疗效与氟哌啶醇相似。起始剂量0.25 ～0.5mg,目标剂量1～6mg/日,最大量≤10mg/日。不良反应为疲倦、体重增加、失眠、焦虑、激越和头痛等。
ɑ受体阻滞剂:①可乐定:可间接影响中枢的多巴胺能神经元,使抽动症状减轻。有效率为22%～70%。口服首剂为0.05mg/日,分2次用,逐渐上调至最小有效剂量,由于半衰期短,全天剂量应分为3～4次服用,总量≤0.5mg/日。缓释贴片,一般贴于两侧耳后,每片2mg,每隔6日换贴片1次,应用十分方便。可乐定起效慢,一般需4～6周才能观测到是否有效。主要不良反应是镇静,大剂量时有低血压和头晕,不能突然停药,以免引起交感神经亢进的撤药综合征。②胍法新:其镇静及降压作用较可乐定轻。
其他:①氯硝基安定:适用于伴有行为问题,如易激惹或焦虑的病人。一般作为辅助用药,与主要治疗药物合用。②丙戊酸:抗癫痫药物,常用剂量20～40mg/(kg•日),分2～3次口服。注意监测肝功能损害以及出凝血功能。③卡马西平:抗癫痫药物,一般100～150mg/日,常见不良反应为皮肤过敏、嗜睡等。④托吡酯:新型抗癫痫药物,通过抑制兴奋性氨基酸毒性作用、减轻神经元损伤,抑制GABA转氨酶的活性,减少抽动障碍患者的心理应激。常规剂量3～5mg/(kg•日)。常见不良反应嗜睡、食欲下降等。⑤肉毒杆菌毒素A:最初的医治范围主要是解除肌肉痉挛,目前发现对抽动障碍患者有效。每次使用2.5IU,平均显效时间是5.8天,显著改善的平均维持时间为10.2天,语音减低是惟一需要关注的不良反应。⑥抗病毒治疗及免疫治疗:对于明确巨细胞病毒感染者,可以应用无环鸟苷静脉注射。研究证实,抽动障碍患儿的细胞免疫功能紊乱多与病毒感染相关。⑦抗感染治疗:有链球菌感染证据者,应用抗感染治疗,非急性期病人建议应用长效青霉素,肌内注射1次/月,60万～120万U/次,共6个月。
关于治疗疗程,一般数月或1～2年,在减量的基础上逐渐停药。
抽动障碍是一种复杂的、慢性的精神障碍。虽然起病于儿童时期,但是许多病人症状迁延,治疗困难,甚至延续到成年时期,导致终生疾患。因此,有效的治疗,尤其是药物治疗是改善疾病预后的强有力手段之一。