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【摘要】 危重病症、重症监护病房（ICU）特殊环境设置和治疗、护理相关操作是引起ICU患者疼痛与不适的常见原因，不利于危重患者的康复。ICU镇静、镇痛新策略强调：①识别引起疼痛的原因以避免不加区别地应用镇静-镇痛药物；②药物的联合应用；③采用科学的镇静评估方法，评测镇静水平，避免过度镇静影响临床治疗和护理。
【关键词】 重症监护；镇静；镇痛
危重病症、重症监护病房（ICU）特殊环境设置和治疗、护理相关操作是引起ICU患者疼痛与不适的常见原因，不利于危重患者的康复。以往采用深度镇静使患者保持意识丧失状态。传统采用镇静镇痛药物来消除病人疼痛、不适感及减轻病人焦虑、躁动的情绪。近些年来，对于危重患者镇痛、镇静的认识发生了很大的变化，本文综述ICU镇静、镇痛的治疗策略和进展。
1 疼痛和不适对机体的影响
疼痛对许多脏器系统具有潜在的不利作用，尤其对于呼吸系统和心血管系统，可引起膈肌功能和咳嗽反射损害、限制性通气障碍、增加交感神经系统激活、增加心排血量和血管阻力以及由于心肌氧耗增加使心脏病患者心肌缺血的风险。神经内分泌疼痛应激反应的特征是促分解代谢激素分泌增加，可出现高血糖和蛋白分解增加等。疼痛本身和细胞因子及炎症介质的释放在这一机制中起着较大的作用，但这一复杂的机制对于危重患者的重要性尚不明确，对于术后患者来说，有效的镇痛还可减少肺部并发症。
2 镇静、镇痛药物的应用
50%以上ICU患者可出现睡眠障碍和高度焦虑，特殊危险患者群是老年人和乙醇中毒者；ICU患者也常表现为兴奋，可由疼痛引起，也可由多种其他因素如极度焦虑、精神错乱和药物不良反应等引起；大剂量应用镇痛和/或镇静剂治疗超过1周的患者在快速停药后尚可发生戒断症状。由于药物和乙醇滥用现象较为普遍，应经常评价ICU患者的中毒或戒断症状。应经常考虑到发生药物戒断症状的可能性，一旦发生可更换应用其他药物或再应用原药，然后逐渐撤除。理想的镇静药物应具备的条件是：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。ICU内现在常用的镇静药物有苯二氮卓类：咪达唑仑、安定；丙泊酚；中枢性α-受体激动剂：右美托咪定。咪达唑仑起效快，半衰期短，清除时间短，经肝肾代谢，对呼吸循环抑制最小，抗焦虑与遗忘作用可预测，性价比高。丙泊酚苏醒快，起效快，主要用于短期镇静，不用于16岁以下儿童。安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎，一般用于单次镇静。右美托咪定有双重作用，清醒镇静，无呼吸抑制，抑制肾上腺皮质合成，用于短期镇静，长期镇静安全性有待探讨。咪达唑仑镇静更安全，无输注综合征，循环稳定（低血压发生率低、对血压、心率影响小），不增加脂肪负荷，再次插管和死亡率低，而且不留痛苦记忆，顺行性遗忘作用强，遗忘评分高，是相对较理想的镇静药物。
3 治疗进展
3.1 疼痛评价和镇静评估 判断患者疼痛最可靠和有效的指标是患者的自述，但危重患者常常不能交流。为了评价和控制患者的疼痛和不适，应尽可能地与患者进行一些交流。估测镇静的深度并不容易，需要医务人员持续的观察，注意疼痛、不适的症状和反射的存在与否[1-2]。
3.2 识别原因精神错乱及其他精神症状是危重疾病常见的伴随问题 精神错乱是指神志状态的一种急性改变或变动、注意力不能集中、思维混乱和意识水平的变化等。幻觉、言语紊乱、睡眠、觉醒周期紊乱和无法控制地自行拔除导管等。应设法识别精神错乱并给予对症的精神治疗药物并及时请精神病专家会诊。
3.3 程序化镇静 程序化镇静是指以镇痛为基础、有镇静计划和目标并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案设计、镇静镇痛监测与评估、每日唤醒、镇静镇痛的撤离。镇静镇痛撤离的目的是为了防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生。指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状。程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评估，必须根据深度的评估结果来调节镇静剂剂量。
3.4 监护与治疗因素 ICU患者的疼痛和不适不仅仅是由急性和基础性疾病引起，也可由治疗和护理操作引起，如导管、气管内插管、吸引、物理治疗、更换衣物及移动患者等。应做好气管插管位置的固定，避免移位或脱出，同时需保持气管插管通畅，及时清除气管内分泌物，保持呼吸道的湿化，避免形成痰痂。给病人定时翻身、叩背，防止坠积性肺炎的发生；应用大剂量镇静镇痛剂时，会使病人的心率减慢或增快，导致血压下降，病人循环稳定时方可镇静，反之慎用；带有气流阀的现代呼吸机可以实施部分支持通气模式，如压力支持通气或气道压力释放通气，这些通气模式可维持患者的自主呼吸，允许患者自主控制呼吸；而采用气道压力释放通气模式时，患者是在一个开放的系统中呼吸（间断性地在较高和较低的压力水平之间切换），这样就不可能发生人机间的不协调，患者也可以根据自己需要或多或少地自主呼吸，因此，这种通气模式可以更好地被患者耐受而较少需要镇静。与采用压力控制通气模式相比，采用部分维持自主呼吸的通气支持模式的患者对镇静类、阿片类以及儿茶酚胺类药物的需要量明显减少。但是，仍有一些情况下需要深度的镇静，如：颅内压升高、对某些通气模式缺乏较好的耐受（如反比通气）、肺氧合功能急剧下降、破伤风、即使大剂量抗惊厥药也难以控制的痉挛以及高热等。
参考文献
[1] 陆小英，赵存凤，张婷婷，等.长海痛尺0在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志，2003，20（4）：6-8.
[2] 赵存凤，李平.慢性疼痛管理中医护患相关障碍因素及其干预[J].解放军护理杂志，2005，22（3）：38-39.
【关键词】 重症监护；镇静；镇痛
危重病症、重症监护病房（ICU）特殊环境设置和治疗、护理相关操作是引起ICU患者疼痛与不适的常见原因，不利于危重患者的康复。以往采用深度镇静使患者保持意识丧失状态。传统采用镇静镇痛药物来消除病人疼痛、不适感及减轻病人焦虑、躁动的情绪。近些年来，对于危重患者镇痛、镇静的认识发生了很大的变化，本文综述ICU镇静、镇痛的治疗策略和进展。
1 疼痛和不适对机体的影响
疼痛对许多脏器系统具有潜在的不利作用，尤其对于呼吸系统和心血管系统，可引起膈肌功能和咳嗽反射损害、限制性通气障碍、增加交感神经系统激活、增加心排血量和血管阻力以及由于心肌氧耗增加使心脏病患者心肌缺血的风险。神经内分泌疼痛应激反应的特征是促分解代谢激素分泌增加，可出现高血糖和蛋白分解增加等。疼痛本身和细胞因子及炎症介质的释放在这一机制中起着较大的作用，但这一复杂的机制对于危重患者的重要性尚不明确，对于术后患者来说，有效的镇痛还可减少肺部并发症。
2 镇静、镇痛药物的应用
50%以上ICU患者可出现睡眠障碍和高度焦虑，特殊危险患者群是老年人和乙醇中毒者；ICU患者也常表现为兴奋，可由疼痛引起，也可由多种其他因素如极度焦虑、精神错乱和药物不良反应等引起；大剂量应用镇痛和/或镇静剂治疗超过1周的患者在快速停药后尚可发生戒断症状。由于药物和乙醇滥用现象较为普遍，应经常评价ICU患者的中毒或戒断症状。应经常考虑到发生药物戒断症状的可能性，一旦发生可更换应用其他药物或再应用原药，然后逐渐撤除。理想的镇静药物应具备的条件是：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。ICU内现在常用的镇静药物有苯二氮卓类：咪达唑仑、安定；丙泊酚；中枢性α-受体激动剂：右美托咪定。咪达唑仑起效快，半衰期短，清除时间短，经肝肾代谢，对呼吸循环抑制最小，抗焦虑与遗忘作用可预测，性价比高。丙泊酚苏醒快，起效快，主要用于短期镇静，不用于16岁以下儿童。安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎，一般用于单次镇静。右美托咪定有双重作用，清醒镇静，无呼吸抑制，抑制肾上腺皮质合成，用于短期镇静，长期镇静安全性有待探讨。咪达唑仑镇静更安全，无输注综合征，循环稳定（低血压发生率低、对血压、心率影响小），不增加脂肪负荷，再次插管和死亡率低，而且不留痛苦记忆，顺行性遗忘作用强，遗忘评分高，是相对较理想的镇静药物。
3 治疗进展
3.1 疼痛评价和镇静评估 判断患者疼痛最可靠和有效的指标是患者的自述，但危重患者常常不能交流。为了评价和控制患者的疼痛和不适，应尽可能地与患者进行一些交流。估测镇静的深度并不容易，需要医务人员持续的观察，注意疼痛、不适的症状和反射的存在与否[1-2]。
3.2 识别原因精神错乱及其他精神症状是危重疾病常见的伴随问题 精神错乱是指神志状态的一种急性改变或变动、注意力不能集中、思维混乱和意识水平的变化等。幻觉、言语紊乱、睡眠、觉醒周期紊乱和无法控制地自行拔除导管等。应设法识别精神错乱并给予对症的精神治疗药物并及时请精神病专家会诊。
3.3 程序化镇静 程序化镇静是指以镇痛为基础、有镇静计划和目标并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案设计、镇静镇痛监测与评估、每日唤醒、镇静镇痛的撤离。镇静镇痛撤离的目的是为了防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生。指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状。程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评估，必须根据深度的评估结果来调节镇静剂剂量。
3.4 监护与治疗因素 ICU患者的疼痛和不适不仅仅是由急性和基础性疾病引起，也可由治疗和护理操作引起，如导管、气管内插管、吸引、物理治疗、更换衣物及移动患者等。应做好气管插管位置的固定，避免移位或脱出，同时需保持气管插管通畅，及时清除气管内分泌物，保持呼吸道的湿化，避免形成痰痂。给病人定时翻身、叩背，防止坠积性肺炎的发生；应用大剂量镇静镇痛剂时，会使病人的心率减慢或增快，导致血压下降，病人循环稳定时方可镇静，反之慎用；带有气流阀的现代呼吸机可以实施部分支持通气模式，如压力支持通气或气道压力释放通气，这些通气模式可维持患者的自主呼吸，允许患者自主控制呼吸；而采用气道压力释放通气模式时，患者是在一个开放的系统中呼吸（间断性地在较高和较低的压力水平之间切换），这样就不可能发生人机间的不协调，患者也可以根据自己需要或多或少地自主呼吸，因此，这种通气模式可以更好地被患者耐受而较少需要镇静。与采用压力控制通气模式相比，采用部分维持自主呼吸的通气支持模式的患者对镇静类、阿片类以及儿茶酚胺类药物的需要量明显减少。但是，仍有一些情况下需要深度的镇静，如：颅内压升高、对某些通气模式缺乏较好的耐受（如反比通气）、肺氧合功能急剧下降、破伤风、即使大剂量抗惊厥药也难以控制的痉挛以及高热等。
参考文献
[1] 陆小英，赵存凤，张婷婷，等.长海痛尺0在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志，2003，20（4）：6-8.
[2] 赵存凤，李平.慢性疼痛管理中医护患相关障碍因素及其干预[J].解放军护理杂志，2005，22（3）：38-39.