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[摘要]高血压病是世界上发病率最高的疾病之一。普遍存在低知晓率、低治疗率、低控制率现象，药物选择仍然是其治疗的核心。通过查找文献就高血压的药物治疗进行了综述，以指导临床医生及高血压患者合理用药。
[关键词]高血压；药物治疗；肾素－血管紧张素系统(RAS)
[中图分类号]R544.1 [文献标识码]A [文章编号]1007-8517(2011)09-0016-02
高血压病是指在静息状态下，动脉收缩压或舒张压增高(≥140/90mmHg)。常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压≥140/90mmHg可以诊断为高血压。由于其病理损害会导致动脉粥样硬化，从而引起脑卒中、闭塞心血管疾病(如冠状动脉粥样硬化性心脏病等)及肾功能衰竭等重生命器官的病损，是目前人类的重要致死，致残原因之一。近年来我国高血压病患病率呈逐年上升趋势，至今患者已近两亿人，且每年呈上升趋势，现已成为世界上高血压危害最严重的国家。但目前全国高血压病治疗率和控制率都较低。所以高血压的防治仍然面临巨大挑战。2005年美国高血压学会(ASH)将高血压重新进行了定义，新定义指出，高血压是由多种原因引起的一种进行性的心血管综合征，最终可导致心脏和血管系统的结构和功能改变，有多种心血管危险因素参与其中，并伴有多种心血管疾病。在此，我们通过收国际同行的最新进展，以及结合我们自身的部分研究，对高血压病药物治疗的进展作一综述，希望能对临床实践有所指导。
1、高血压病的治疗原则
当前，临床常用的降压药物有许多种类。无论选用何种药物，其治疗目的均是将血压控制在理想范围，预防或减轻靶器官损害。降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况。
1.1根据不同患者的病理生理特点，病程进展和并发症，而采用不同的药物不同的剂量，除非紧急情况，一般不必急剧降压，尤其老年人，以逐渐降压为宜。无并发症者，可使血压降到18.7/12.0kPa(140/90mmHg)上下，有心、脑、肾供血不足者，过度降压可加重缺血，药物降压，不是病因治疗，应长期用药，甚至终生治疗，采取最小有效量，长期坚持。
1.2联合用药可产生协同作用，抵消副作用。目的就是发挥药物间可能的协同作用(即实现1＋1﹥2的效果)，通常选择作用机制不同的药物：血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂均阻断肾素一血管紧张素系统，而噻嗪类利尿剂和钙通道阻滞剂主要是血管舒张剂，并且能够激活肾素－血管紧张素系统。如血管扩张剂常继发交感神经兴奋，心率加快，心排出量增多，并用B阻滞剂可对消心率加快。血管扩张剂可继发醛固酮增多，水钠潴留，并用利尿剂，可对消之。
2、高血压病的选药原则
目前，临床常用的降压药物有5大类，即血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)、钙通道阻滞药(CCB)、β受体阻滞药及利尿药。
2.1血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)
临床上常用的ACEI有卡托普利、依那普利、福辛普利等。研究表明，此类药物能有效降低血压，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能，并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。当高血压患者合并有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病危险因素、糖尿病、慢性肾病以及有预防卒中的指征时均应首选此类药物。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症、肾功能衰竭、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。
2.2血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)
此类药物中，常用的有氯沙坦、缬沙坦等。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型ATI，更充分有效的阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。降压起效缓慢，但持久而平稳。一般在6－8周达最大作用。ARB的禁忌证与ACEI大致相同，但无致干咳作用，其他不良反应的发生率也稍低于ACEI，具有良好的耐受性，是ACEI不良反应的替换药。值得注意的是，ARB类药物的适应证存在很大的差异性。除具有高血压、心室肥厚、非糖尿病蛋白尿等适应证外，缬沙坦和坎地沙坦尚可用于慢性心力衰竭的治疗和预防；而氯沙坦有较强的促进尿酸排泄作用，特别适用于高血压并发高尿酸血症患者。
2.3钙通道阻滞药(CCB)
临床上常用的钙通道阻滞剂有维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三种，其中以血管选择性最强的二氧吡啶类应用最多。通过对钙离子内流和细胞内钙离子移动的阻滞而影响心肌和平滑肌细胞收缩，使心肌收缩性降低，外周血管扩张，阻力降低，血压下降。钙拮抗剂的有效率为50－60％。钙离子拮抗剂在国外最常用于老年性高血压，尤其是合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛者，具有扩张周围血管的作用，强大的扩冠作用，耐受性良好，不良反应轻，可有效地降低各年龄段的血压。其降压疗效确切，抗动脉粥样硬化作用较强，可明显减少脑卒中和冠心病心肌梗死的发生率，对糖脂代谢无不良影响，也是联合治疗最常用的药物。其优选适应证包括单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉/冠状脉粥样硬化、周围血管疾病、妊娠。
其中硝苯地平是我国长期以来，常用的治疗高血压的药物，多年来未发现有明显的不良反应，但最近研究显示，不正当使用短效硝苯地平急诊控制严重高血压可能导致严重不良心血管事件，不良反应主要是心率加快、面部潮红、头痛，下肢水肿等。对于高血压患者提倡使用长效制剂，避免使用短效制剂。
2.4β受体阻滞药
临床上常用的β受体阻滞剂有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。β受体阻滞药通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制而降低血压。β受体阻滞剂降压作用缓慢。1－2周内起作用。适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。该药的不良反应主要是心动过缓，乏力，四肢发冷，并可导致低血糖。对于存在心脏传导系统障碍、哮喘、慢性阻塞性肺病、急性心衰的患者应避免使用，糖尿病患者慎用。
2.5利尿药
临床上常用的利尿剂包括噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪、氯噻酮等)，袢利尿药(呋塞米等)和保钾利尿药(螺内酯、阿米洛利、氨苯喋啶等)。用于降压治疗的主要是噻嗪类和袢利尿药。利尿药可排钠，减少血容量，降低外周血管阻力，降压疗效肯定，在防治心血管事件中能发挥一定作用。适用于轻、中度高血压尤其是老年或并发心力衰竭患者。但是，利尿药的不良反应日益引起人们的关注，特别是引起机体代谢紊乱，导致低血钾、高血糖、高脂血症和高尿酸血症等，增加新发糖尿病的风险，可抵消利尿药降压所带来的部分益处。因此，一般不主张将利尿药列为一线降压药单独使用，而是作为ACEI和ARB联合降压治疗的优选药物。利尿药特别不适用于高血压合并代谢综合征、糖尿病、高尿酸血症、冠心病严重心肌缺血及低血钾患者。
总之，治疗高血压的药物繁多，且该病机理不清，给治疗带来了不便。高血压病的治疗中，应坚持“个体化”的用药原则。高血压原因复杂，临床分型很多，每个人因年龄不同、自身高危因素不同、合并性疾病不同，对药物的反应性、适应性和耐受能力也各不相同，再加上临床上常用的各种降压药的药理各有特点。因此，对于每个患者的治疗要区别对待，即用药的“个体化”。选用抗高血压药时应根据患者年龄，高血压程度分级和危险度分层及用药后的反应等全面权衡选择药物。
参考文献：
[1]李欣，高血压药物治疗新概念[J]，临床心血管病杂志，2004，20(9)：575－576
[2]王玉芳，张风侠，浅谈高血压的药物治疗[J]
医学信息，2010，3：511－512
[3]谭光勤，老年高血压的临床特点及药物治疗(附320例报道)[J]，中国医药指南，2009，7(17)：62－64
[4]王梦芝，高血压病的药物治疗进展状态综述[J]
中国医药指南。2010。11：45－47
[5]周炜，郭小梅，高血压药物治疗进展[J]，医药导报，2010，1：36－39
[6]任国风，葛莉，高血压的药物治疗[J]，内蒙古民族大学学报，2010，16(2)：122
[关键词]高血压；药物治疗；肾素－血管紧张素系统(RAS)
[中图分类号]R544.1 [文献标识码]A [文章编号]1007-8517(2011)09-0016-02
高血压病是指在静息状态下，动脉收缩压或舒张压增高(≥140/90mmHg)。常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压≥140/90mmHg可以诊断为高血压。由于其病理损害会导致动脉粥样硬化，从而引起脑卒中、闭塞心血管疾病(如冠状动脉粥样硬化性心脏病等)及肾功能衰竭等重生命器官的病损，是目前人类的重要致死，致残原因之一。近年来我国高血压病患病率呈逐年上升趋势，至今患者已近两亿人，且每年呈上升趋势，现已成为世界上高血压危害最严重的国家。但目前全国高血压病治疗率和控制率都较低。所以高血压的防治仍然面临巨大挑战。2005年美国高血压学会(ASH)将高血压重新进行了定义，新定义指出，高血压是由多种原因引起的一种进行性的心血管综合征，最终可导致心脏和血管系统的结构和功能改变，有多种心血管危险因素参与其中，并伴有多种心血管疾病。在此，我们通过收国际同行的最新进展，以及结合我们自身的部分研究，对高血压病药物治疗的进展作一综述，希望能对临床实践有所指导。
1、高血压病的治疗原则
当前，临床常用的降压药物有许多种类。无论选用何种药物，其治疗目的均是将血压控制在理想范围，预防或减轻靶器官损害。降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况。
1.1根据不同患者的病理生理特点，病程进展和并发症，而采用不同的药物不同的剂量，除非紧急情况，一般不必急剧降压，尤其老年人，以逐渐降压为宜。无并发症者，可使血压降到18.7/12.0kPa(140/90mmHg)上下，有心、脑、肾供血不足者，过度降压可加重缺血，药物降压，不是病因治疗，应长期用药，甚至终生治疗，采取最小有效量，长期坚持。
1.2联合用药可产生协同作用，抵消副作用。目的就是发挥药物间可能的协同作用(即实现1＋1﹥2的效果)，通常选择作用机制不同的药物：血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂均阻断肾素一血管紧张素系统，而噻嗪类利尿剂和钙通道阻滞剂主要是血管舒张剂，并且能够激活肾素－血管紧张素系统。如血管扩张剂常继发交感神经兴奋，心率加快，心排出量增多，并用B阻滞剂可对消心率加快。血管扩张剂可继发醛固酮增多，水钠潴留，并用利尿剂，可对消之。
2、高血压病的选药原则
目前，临床常用的降压药物有5大类，即血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)、钙通道阻滞药(CCB)、β受体阻滞药及利尿药。
2.1血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)
临床上常用的ACEI有卡托普利、依那普利、福辛普利等。研究表明，此类药物能有效降低血压，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能，并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。当高血压患者合并有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病危险因素、糖尿病、慢性肾病以及有预防卒中的指征时均应首选此类药物。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症、肾功能衰竭、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。
2.2血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)
此类药物中，常用的有氯沙坦、缬沙坦等。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型ATI，更充分有效的阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。降压起效缓慢，但持久而平稳。一般在6－8周达最大作用。ARB的禁忌证与ACEI大致相同，但无致干咳作用，其他不良反应的发生率也稍低于ACEI，具有良好的耐受性，是ACEI不良反应的替换药。值得注意的是，ARB类药物的适应证存在很大的差异性。除具有高血压、心室肥厚、非糖尿病蛋白尿等适应证外，缬沙坦和坎地沙坦尚可用于慢性心力衰竭的治疗和预防；而氯沙坦有较强的促进尿酸排泄作用，特别适用于高血压并发高尿酸血症患者。
2.3钙通道阻滞药(CCB)
临床上常用的钙通道阻滞剂有维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三种，其中以血管选择性最强的二氧吡啶类应用最多。通过对钙离子内流和细胞内钙离子移动的阻滞而影响心肌和平滑肌细胞收缩，使心肌收缩性降低，外周血管扩张，阻力降低，血压下降。钙拮抗剂的有效率为50－60％。钙离子拮抗剂在国外最常用于老年性高血压，尤其是合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛者，具有扩张周围血管的作用，强大的扩冠作用，耐受性良好，不良反应轻，可有效地降低各年龄段的血压。其降压疗效确切，抗动脉粥样硬化作用较强，可明显减少脑卒中和冠心病心肌梗死的发生率，对糖脂代谢无不良影响，也是联合治疗最常用的药物。其优选适应证包括单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉/冠状脉粥样硬化、周围血管疾病、妊娠。
其中硝苯地平是我国长期以来，常用的治疗高血压的药物，多年来未发现有明显的不良反应，但最近研究显示，不正当使用短效硝苯地平急诊控制严重高血压可能导致严重不良心血管事件，不良反应主要是心率加快、面部潮红、头痛，下肢水肿等。对于高血压患者提倡使用长效制剂，避免使用短效制剂。
2.4β受体阻滞药
临床上常用的β受体阻滞剂有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。β受体阻滞药通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制而降低血压。β受体阻滞剂降压作用缓慢。1－2周内起作用。适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。该药的不良反应主要是心动过缓，乏力，四肢发冷，并可导致低血糖。对于存在心脏传导系统障碍、哮喘、慢性阻塞性肺病、急性心衰的患者应避免使用，糖尿病患者慎用。
2.5利尿药
临床上常用的利尿剂包括噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪、氯噻酮等)，袢利尿药(呋塞米等)和保钾利尿药(螺内酯、阿米洛利、氨苯喋啶等)。用于降压治疗的主要是噻嗪类和袢利尿药。利尿药可排钠，减少血容量，降低外周血管阻力，降压疗效肯定，在防治心血管事件中能发挥一定作用。适用于轻、中度高血压尤其是老年或并发心力衰竭患者。但是，利尿药的不良反应日益引起人们的关注，特别是引起机体代谢紊乱，导致低血钾、高血糖、高脂血症和高尿酸血症等，增加新发糖尿病的风险，可抵消利尿药降压所带来的部分益处。因此，一般不主张将利尿药列为一线降压药单独使用，而是作为ACEI和ARB联合降压治疗的优选药物。利尿药特别不适用于高血压合并代谢综合征、糖尿病、高尿酸血症、冠心病严重心肌缺血及低血钾患者。
总之，治疗高血压的药物繁多，且该病机理不清，给治疗带来了不便。高血压病的治疗中，应坚持“个体化”的用药原则。高血压原因复杂，临床分型很多，每个人因年龄不同、自身高危因素不同、合并性疾病不同，对药物的反应性、适应性和耐受能力也各不相同，再加上临床上常用的各种降压药的药理各有特点。因此，对于每个患者的治疗要区别对待，即用药的“个体化”。选用抗高血压药时应根据患者年龄，高血压程度分级和危险度分层及用药后的反应等全面权衡选择药物。
参考文献：
[1]李欣，高血压药物治疗新概念[J]，临床心血管病杂志，2004，20(9)：575－576
[2]王玉芳，张风侠，浅谈高血压的药物治疗[J]
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[6]任国风，葛莉，高血压的药物治疗[J]，内蒙古民族大学学报，2010，16(2)：122