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[摘要]本文报道了1例无托槽隐形联合固定矫治成人骨性Ⅲ类错牙合的病例，前期固定矫治快速解除后牙锁牙合、纠正前牙反牙合，后期采用无托槽隐形结合微种植体与尖牙牵引加强支抗远移下颌磨牙进一步解除前牙反牙合。矫治后效果良好，前牙覆牙合覆盖正常，上下中线正，尖牙变为Ⅰ类关系。
[关键词]远移磨牙；固定矫治；无托槽隐形矫治；微种植体支抗
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）11-0075-04
Abstract： This article reports an adult Skeletal Class Ⅲ Malocclusion treated with Invisible Aligner combined Fixed Appliance. Earlier stage， we corrected molar and anterior crossbite quickly by fixed appliance. Later period， removable clear appliance was used to realize mandibular molar distalization， combining micro-implant anchorage， pulling with canines. We have got a good result： Overbite and overjet were normal， upper and lower dental midline aligned， canine relationship became classⅠ.
Key words： molar distalization；fixed appliance ；invisible aligner；micro-implant anchorage
骨性反牙合，是由于上下颌骨生长不协调造成的颌间关系异常，表现为下颌发育过度、上颌发育不足，磨牙近中关系、前牙反牙合，矫治难度大。临床上一般采用正畸正颌联合治疗，有些患者因软组织代偿良好而拒绝正颌手术。因此，对一些骨性反牙合的临界病例或轻、中度骨性反牙合，可尝试正畸掩饰性治疗，通常采用拔牙矫治。而本病例笔者结合无托槽矫治技术在远移磨牙方面的优势，兼顾患者的美观需求，采用微种植体支抗远移下颌磨牙纠正反牙合，疗效满意，现报道如下。
1 资料和临床检查
1.1 病例资料：患者，男，28岁。主诉：“地包天”。无外伤史、正畸治疗史及拔牙史。否认系统性疾病，全身状况良好。
1.2 临床检查
1.2.1 面型特点：正面观左右基本对称，面下1/3稍长，侧面观直面型，下唇稍前突，颏部发育尚可。
1.2.2 口内情况：恒牙列，左侧尖牙中性关系，右侧尖牙完全近中关系，双侧磨牙完全近中关系，上颌中线右偏1mm，下颌中线正；17正锁牙合，35、36间颊侧乳牙残根（见图1）。模型分析：上颌拥挤度1mm，下颌拥挤度1.5mm；前牙反覆牙合3mm，反覆盖2mm；前牙及全牙Bolton比协调，Spee曲线深度3mm。
1.2.3 功能及颞下颌关节检查：下颌可稍后退，但无法后退至前牙对刃；开口度、开口型正常，双侧颞下颌关节无压痛弹响。
1.3 X线片检查分析：全口曲面断层片显示：38垂直阻生，48低位近中阻生；全牙列牙槽骨水平吸收Ⅰ度；双侧髁突大小、形态基本对称，骨皮质连续；未见多生牙、缺失牙（见图1）。
头颅定位侧位片及头影测量分析显示（见表1），该病例为骨性Ⅲ类，均角，前牙反牙合，上、下前牙舌倾，下唇前突。
1.4 诊断：安氏Ⅲ类，骨性Ⅲ类。问题列表：①前牙反牙合；②上下颌轻度拥挤；③上中线右偏；④38、48阻生；⑤慢性牙周炎。
1.5 矫治设计：患者为骨性Ⅲ类错牙合，Wit's值为-7，应手术治疗，但是手术治疗创伤大，风险高，费用高，患者不接受手术治疗。考虑其软组织代偿良好，上前牙舌倾，下前牙直立，故通过正畸代偿性唇展上前牙，内收下前牙，纠正前牙反牙合，掩饰骨性Ⅲ类畸形。根据Andrews分析法，调整上切牙FA点与Gall线相切时，再调整下切牙位置与上前牙形成良好覆牙合覆盖，此时下切牙需内收8mm，下颌拥挤度1.5mm，整平spee曲线需3mm间隙，总共需要12.5mm间隙。患者要求隐形矫治，矫治设计单侧远移磨牙约4mm，IPR4.2mm，可获得共计12.2mm间隙。矫治前拔除38、48，为远移磨牙提供间隙；考虑单纯采用隐形矫治难度大，周期长，矫治前期采取陶瓷托槽固定矫治，下颌压膜牙合垫打开咬合，唇展上颌前牙，纠正反牙合，上颌腭侧腭杠延伸臂纠正17跨牙合；后期无托槽隐形矫治结合微螺钉种植体远移直立磨牙，同时配合邻面去釉内收下前牙，进一步纠正反牙合。
1.6 矯治过程
1.6.1 第一阶段：上颌固定矫治，下颌隐形矫治20步（见图2）。上颌粘接直丝弓陶瓷托槽，第一磨牙安置带环并制作腭杠，第二磨牙粘接颊面管，依次用0.012英寸，0.016英寸、0.018英寸镍钛圆丝排齐唇展上前牙，17腭杠延伸臂皮链牵引纠正锁牙合。
下颌拔除38、48，无托槽隐形矫治，取全口硅橡胶印模及咬合关系，提交时代天使公司设计矫治方案，iortho确认三维牙齿移动方案，加工矫治器（附件设计见图3第一阶段）。双侧下颌第一、第二磨牙间颊侧各植入一枚种植钉；33、43颊侧颈部粘接舌侧扣，皮圈牵引，加强前牙支抗，远移下颌磨牙。期间36、37间种植钉松动，取出后于35、36间重新植入。嘱每副矫治器佩戴2周，每日佩戴22h以上。
20步完成（见图4），前牙对刃，17正锁牙合纠正，上颌基本排齐，侧切牙与尖牙之间有间隙，唇展有效；下颌第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙间有间隙，远移磨牙有效。拆除上颌固定矫治器，开始隐形矫治。 1.6.2 第二阶段：上、下颌隐形矫治，上颌11步，下颌44步。上颌内收切牙关闭间隙并进一步排齐，附件设计同第一阶段；下颌利用种植支抗继续远移前磨牙，配合邻面去釉（见图3第二阶段），内收下颌切牙，进一步改善前牙覆牙合覆盖。同时配合夜间Ⅲ类牵引，辅助纠正前牙反牙合。
44步完成（见图5），前牙浅覆牙合浅覆盖，下颌前牙区拥挤未完全解除，中牙段矫治器不贴合，重新进行全口扫描反馈时代天使。
1.6.3 第三阶段：重启矫治器，上颌设计13步，下颌设计36步。进一步排齐上下牙列，关闭剩余间隙，精细调整咬合关系；附件设计及邻面去釉（见图3，第三阶段），患者对矫治效果满意，磨除所有附件，利用最后一步矫治器保持（见图6）。
1.7 矫治结果：通过佩戴上颌24步，下颌80步隐形矫治器，共计42个月正畸治疗。患者前牙反牙合解除，侧面像示上下唇软组织位置改善，唇齿关系良好；上下牙列排齐整平，上下中线对正，前牙覆牙合覆盖正常，尖牙从Ⅲ类关系变为Ⅰ类关系，张闭口运动正常，未闻及弹响；曲面断层片示下颌后牙牙冠远中直立，其余牙根直立平行，术后CBCT示双侧颞下颌关节形态、位置正常，患者对矫治效果满意。治疗后头影测量值见表1，患者治疗后ODS设计图与实际效果对比见图7，矫治前后头影测量重叠见图8。
2 矫治体会
该患者采用无托槽隐形联合陶瓷固定矫治并配合下颌压膜牙合垫打开咬合的方法，主要优点有以下几方面：①快速解除锁牙合，上颌固定矫治解除17正锁牙合（见图9），为隐形矫治远移下颌磨牙解除牙合干扰；②加速解除反牙合，隐形矫治器进食时无法佩戴，而压膜牙合垫可24h佩戴，4个月即解除前牙反牙合，降低了矫治难度，兼顾了患者美观需求；③提高咀嚼效率，前牙反牙合解除后，后牙开牙合，隐形牙合垫附件仅36、46有咬合接触，而压膜牙合垫后牙广泛接触，提高咀嚼效率。
本病例磨牙为完全近中关系，矫治设计整体远移下牙列，而下颌骨质较上颌骨质致密，远移下颌磨牙难度大，临床报道较少，而微螺钉种植体支抗可以作为绝对支抗[1]，本病例也采用种植体与下颌尖牙舌钮皮圈牵引加强前牙支抗。ODS设计远移37、47各4.3mm、4.2mm，下颌第二磨牙实际远移量的测量，由于缺少稳定的重叠标志点，無法利用软件精确重叠矫治前后的三维模型，郭军等[2]建议利用侧位片重叠图测量，用此方法测得下颌第二磨牙远移量约2.7mm，移动效率63.5%。此病例远移磨牙获得的间隙，用于改善后牙段及中牙段咬合关系并解除前牙拥挤；下前牙内收间隙通过两种方法获得：①磨牙及前磨牙的远移；②前牙邻面去釉。
该病例设计下切牙舌向移动时加了正转矩，但矫治后CBCT及头影测量均显示下颌前牙发生了明显舌倾（见图6），牙根靠近颊侧骨皮质，这与无托槽隐形矫治器对下前牙的转矩控制不足有关，预设的正转矩难以高效率表达，26、27增加负转矩效果也不明显，提示无托槽隐形矫治器对后牙转矩的控制效率同样较低。矫治后CBCT显示下切牙牙根与唇侧骨板紧邻，针对上述情况对患者进行定期随访观察。提示在正畸矫治方案设计与实施中，都应当有牙齿移动边界的概念，尽量避免骨开窗，骨开裂[3-4]。以上问题的解决，一方面需要隐形矫治材料性能的进步，另一方面临床医生应根据患者的实际情况结合临床经验，针对具体的治疗方案制定合适的目标位，考虑设计一定量的过矫治，以获得更好的矫治效果。
（作者贡献声明：封颖丽：病例治疗及论文撰写；任亚男：模型分析；宋保龙：头影测量；高锦瑜：诊断设计分析讨论；顾泽旭：病例选择，治疗计划制定。）
[参考文献]
[1]牟兰，徐庚池，韩耀辉，等.远移下颌磨牙矫治骨性Ⅲ类的临床研究[J].中华口腔医学杂志， 2015，50（6）：373-377.
[2]郭军，法永红，蔡兴伟.利用种植体支抗远移下颌磨牙的效果评价[J].口腔医学研究， 2010，26（3）：394-396.
[3]Evangelista K，Vasconcelos Kde F，Bumann A，et a1.Dehiscence and fenestration in patients with Class I and ClassⅡ Division 1 malocclusion assessed with cone-beam computed tomography[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，138（2）：133.El-7；discussion 133-135.
[4]王文芳，李志华，罗俊，等.牙槽骨开窗与开裂的锥形束CT诊断[J].中华口腔医学杂志，2014，49（9）：574-576.
[收稿日期]2017-12-25 [修回日期]2018-04-20
编辑/李阳利
[关键词]远移磨牙；固定矫治；无托槽隐形矫治；微种植体支抗
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）11-0075-04
Abstract： This article reports an adult Skeletal Class Ⅲ Malocclusion treated with Invisible Aligner combined Fixed Appliance. Earlier stage， we corrected molar and anterior crossbite quickly by fixed appliance. Later period， removable clear appliance was used to realize mandibular molar distalization， combining micro-implant anchorage， pulling with canines. We have got a good result： Overbite and overjet were normal， upper and lower dental midline aligned， canine relationship became classⅠ.
Key words： molar distalization；fixed appliance ；invisible aligner；micro-implant anchorage
骨性反牙合，是由于上下颌骨生长不协调造成的颌间关系异常，表现为下颌发育过度、上颌发育不足，磨牙近中关系、前牙反牙合，矫治难度大。临床上一般采用正畸正颌联合治疗，有些患者因软组织代偿良好而拒绝正颌手术。因此，对一些骨性反牙合的临界病例或轻、中度骨性反牙合，可尝试正畸掩饰性治疗，通常采用拔牙矫治。而本病例笔者结合无托槽矫治技术在远移磨牙方面的优势，兼顾患者的美观需求，采用微种植体支抗远移下颌磨牙纠正反牙合，疗效满意，现报道如下。
1 资料和临床检查
1.1 病例资料：患者，男，28岁。主诉：“地包天”。无外伤史、正畸治疗史及拔牙史。否认系统性疾病，全身状况良好。
1.2 临床检查
1.2.1 面型特点：正面观左右基本对称，面下1/3稍长，侧面观直面型，下唇稍前突，颏部发育尚可。
1.2.2 口内情况：恒牙列，左侧尖牙中性关系，右侧尖牙完全近中关系，双侧磨牙完全近中关系，上颌中线右偏1mm，下颌中线正；17正锁牙合，35、36间颊侧乳牙残根（见图1）。模型分析：上颌拥挤度1mm，下颌拥挤度1.5mm；前牙反覆牙合3mm，反覆盖2mm；前牙及全牙Bolton比协调，Spee曲线深度3mm。
1.2.3 功能及颞下颌关节检查：下颌可稍后退，但无法后退至前牙对刃；开口度、开口型正常，双侧颞下颌关节无压痛弹响。
1.3 X线片检查分析：全口曲面断层片显示：38垂直阻生，48低位近中阻生；全牙列牙槽骨水平吸收Ⅰ度；双侧髁突大小、形态基本对称，骨皮质连续；未见多生牙、缺失牙（见图1）。
头颅定位侧位片及头影测量分析显示（见表1），该病例为骨性Ⅲ类，均角，前牙反牙合，上、下前牙舌倾，下唇前突。
1.4 诊断：安氏Ⅲ类，骨性Ⅲ类。问题列表：①前牙反牙合；②上下颌轻度拥挤；③上中线右偏；④38、48阻生；⑤慢性牙周炎。
1.5 矫治设计：患者为骨性Ⅲ类错牙合，Wit's值为-7，应手术治疗，但是手术治疗创伤大，风险高，费用高，患者不接受手术治疗。考虑其软组织代偿良好，上前牙舌倾，下前牙直立，故通过正畸代偿性唇展上前牙，内收下前牙，纠正前牙反牙合，掩饰骨性Ⅲ类畸形。根据Andrews分析法，调整上切牙FA点与Gall线相切时，再调整下切牙位置与上前牙形成良好覆牙合覆盖，此时下切牙需内收8mm，下颌拥挤度1.5mm，整平spee曲线需3mm间隙，总共需要12.5mm间隙。患者要求隐形矫治，矫治设计单侧远移磨牙约4mm，IPR4.2mm，可获得共计12.2mm间隙。矫治前拔除38、48，为远移磨牙提供间隙；考虑单纯采用隐形矫治难度大，周期长，矫治前期采取陶瓷托槽固定矫治，下颌压膜牙合垫打开咬合，唇展上颌前牙，纠正反牙合，上颌腭侧腭杠延伸臂纠正17跨牙合；后期无托槽隐形矫治结合微螺钉种植体远移直立磨牙，同时配合邻面去釉内收下前牙，进一步纠正反牙合。
1.6 矯治过程
1.6.1 第一阶段：上颌固定矫治，下颌隐形矫治20步（见图2）。上颌粘接直丝弓陶瓷托槽，第一磨牙安置带环并制作腭杠，第二磨牙粘接颊面管，依次用0.012英寸，0.016英寸、0.018英寸镍钛圆丝排齐唇展上前牙，17腭杠延伸臂皮链牵引纠正锁牙合。
下颌拔除38、48，无托槽隐形矫治，取全口硅橡胶印模及咬合关系，提交时代天使公司设计矫治方案，iortho确认三维牙齿移动方案，加工矫治器（附件设计见图3第一阶段）。双侧下颌第一、第二磨牙间颊侧各植入一枚种植钉；33、43颊侧颈部粘接舌侧扣，皮圈牵引，加强前牙支抗，远移下颌磨牙。期间36、37间种植钉松动，取出后于35、36间重新植入。嘱每副矫治器佩戴2周，每日佩戴22h以上。
20步完成（见图4），前牙对刃，17正锁牙合纠正，上颌基本排齐，侧切牙与尖牙之间有间隙，唇展有效；下颌第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙间有间隙，远移磨牙有效。拆除上颌固定矫治器，开始隐形矫治。 1.6.2 第二阶段：上、下颌隐形矫治，上颌11步，下颌44步。上颌内收切牙关闭间隙并进一步排齐，附件设计同第一阶段；下颌利用种植支抗继续远移前磨牙，配合邻面去釉（见图3第二阶段），内收下颌切牙，进一步改善前牙覆牙合覆盖。同时配合夜间Ⅲ类牵引，辅助纠正前牙反牙合。
44步完成（见图5），前牙浅覆牙合浅覆盖，下颌前牙区拥挤未完全解除，中牙段矫治器不贴合，重新进行全口扫描反馈时代天使。
1.6.3 第三阶段：重启矫治器，上颌设计13步，下颌设计36步。进一步排齐上下牙列，关闭剩余间隙，精细调整咬合关系；附件设计及邻面去釉（见图3，第三阶段），患者对矫治效果满意，磨除所有附件，利用最后一步矫治器保持（见图6）。
1.7 矫治结果：通过佩戴上颌24步，下颌80步隐形矫治器，共计42个月正畸治疗。患者前牙反牙合解除，侧面像示上下唇软组织位置改善，唇齿关系良好；上下牙列排齐整平，上下中线对正，前牙覆牙合覆盖正常，尖牙从Ⅲ类关系变为Ⅰ类关系，张闭口运动正常，未闻及弹响；曲面断层片示下颌后牙牙冠远中直立，其余牙根直立平行，术后CBCT示双侧颞下颌关节形态、位置正常，患者对矫治效果满意。治疗后头影测量值见表1，患者治疗后ODS设计图与实际效果对比见图7，矫治前后头影测量重叠见图8。
2 矫治体会
该患者采用无托槽隐形联合陶瓷固定矫治并配合下颌压膜牙合垫打开咬合的方法，主要优点有以下几方面：①快速解除锁牙合，上颌固定矫治解除17正锁牙合（见图9），为隐形矫治远移下颌磨牙解除牙合干扰；②加速解除反牙合，隐形矫治器进食时无法佩戴，而压膜牙合垫可24h佩戴，4个月即解除前牙反牙合，降低了矫治难度，兼顾了患者美观需求；③提高咀嚼效率，前牙反牙合解除后，后牙开牙合，隐形牙合垫附件仅36、46有咬合接触，而压膜牙合垫后牙广泛接触，提高咀嚼效率。
本病例磨牙为完全近中关系，矫治设计整体远移下牙列，而下颌骨质较上颌骨质致密，远移下颌磨牙难度大，临床报道较少，而微螺钉种植体支抗可以作为绝对支抗[1]，本病例也采用种植体与下颌尖牙舌钮皮圈牵引加强前牙支抗。ODS设计远移37、47各4.3mm、4.2mm，下颌第二磨牙实际远移量的测量，由于缺少稳定的重叠标志点，無法利用软件精确重叠矫治前后的三维模型，郭军等[2]建议利用侧位片重叠图测量，用此方法测得下颌第二磨牙远移量约2.7mm，移动效率63.5%。此病例远移磨牙获得的间隙，用于改善后牙段及中牙段咬合关系并解除前牙拥挤；下前牙内收间隙通过两种方法获得：①磨牙及前磨牙的远移；②前牙邻面去釉。
该病例设计下切牙舌向移动时加了正转矩，但矫治后CBCT及头影测量均显示下颌前牙发生了明显舌倾（见图6），牙根靠近颊侧骨皮质，这与无托槽隐形矫治器对下前牙的转矩控制不足有关，预设的正转矩难以高效率表达，26、27增加负转矩效果也不明显，提示无托槽隐形矫治器对后牙转矩的控制效率同样较低。矫治后CBCT显示下切牙牙根与唇侧骨板紧邻，针对上述情况对患者进行定期随访观察。提示在正畸矫治方案设计与实施中，都应当有牙齿移动边界的概念，尽量避免骨开窗，骨开裂[3-4]。以上问题的解决，一方面需要隐形矫治材料性能的进步，另一方面临床医生应根据患者的实际情况结合临床经验，针对具体的治疗方案制定合适的目标位，考虑设计一定量的过矫治，以获得更好的矫治效果。
（作者贡献声明：封颖丽：病例治疗及论文撰写；任亚男：模型分析；宋保龙：头影测量；高锦瑜：诊断设计分析讨论；顾泽旭：病例选择，治疗计划制定。）
[参考文献]
[1]牟兰，徐庚池，韩耀辉，等.远移下颌磨牙矫治骨性Ⅲ类的临床研究[J].中华口腔医学杂志， 2015，50（6）：373-377.
[2]郭军，法永红，蔡兴伟.利用种植体支抗远移下颌磨牙的效果评价[J].口腔医学研究， 2010，26（3）：394-396.
[3]Evangelista K，Vasconcelos Kde F，Bumann A，et a1.Dehiscence and fenestration in patients with Class I and ClassⅡ Division 1 malocclusion assessed with cone-beam computed tomography[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，138（2）：133.El-7；discussion 133-135.
[4]王文芳，李志华，罗俊，等.牙槽骨开窗与开裂的锥形束CT诊断[J].中华口腔医学杂志，2014，49（9）：574-576.
[收稿日期]2017-12-25 [修回日期]2018-04-20
编辑/李阳利