【摘 要】目的：对脓毒症患者抗感染治疗的过程，进行抗菌药物调整。方法：选取1例脓毒症患者，对抗感染过程进行抗菌药物调整分析。结果：根据患者的疾病特点对抗菌药物进行适当调整，使其达到有效血药浓度。结论：通过抗感染的治疗分析，为临床提供药学服务，促进合理用药。
【关键词】脓毒症;腹腔感染;多重耐药菌
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）06-0078-01
脓毒症是感染性疾病最严重表现之一，可引发全身炎症反应综合征、多器官脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等危及生命的并发症，显著提高患者的病死率。脓毒症的病死率约为 25%，如并发脓毒性休克，患者的病死率可高达80%[1]。同时随着广谱抗生素的大量应用，G-杆菌的耐药现象也日趋严重，给临床抗感染治疗带来了巨大的挑战。本文就一例脓毒症患者抗感染方案进行分析，旨在为临床合理用药提供思路。
1临床资料
患者纳某，66岁，男性，主因“进饮食后嗳气呛咳1月余，加重半月”收住胃肠外科。5月16日，全麻下行“贲门癌根治术，全胃切除，食道空肠R-XY吻合，区域淋巴结清扫术”。术前治疗给予哌拉西林他唑巴坦3g ivgtt Q8H治疗，术后抗感染药物治疗同前。治疗三天后，引流管出现黑褐色的引流液，考虑是十二指肠残端瘘，给予升级抗菌药物亚胺培南西司他丁钠联合替考拉宁抗感染治疗，并于5月20日行“剖腹探查术，十二指肠残端漏，腹腔冲洗引流术”，术程顺利。手术3小时，术中出血100ml，补充晶体2000ml，胶体1000ml，尿量500ml，考虑术程长，感染较重，转入ICU科室治疗。
入院查体：患者麻醉未苏醒，双侧瞳孔等大等圆，心率103次/分，血压94/61mmhg，经皮血氧饱和度89%，听诊双肺呼吸音低，闻及散在湿性啰音，心律齐，腹部伤口腹带加压包扎，术区引流管有少量淡血性液体。APACHEII评分19分，SOFA评分3分。
辅助检查：胸部CT提示：1、双肺间质性改变 2、右肺上叶纤维增殖钙化灶及索条影，考虑陈旧性结核 3、双肺炎症 4、冠状动脉壁钙化5、双侧胸腔积液。
实验室检查：血常规：WBC 17.39*109/L，LYM 14.7%，NEUT#12.77*109/L。NT-proBNP 851.23pg/ml，PCT 0.5<=PCT<2，血气：PH 7.14，PCO2 59.4mmhg，HCO3- 20.0mmol/l，Glu 6.4 mmol/l，凝血功能：FIB 6.607g/l，D-D 9.95mg/l，肝肾功：AST 100.1U/L，ALT 108.2 U/L，CREA 92.5umol/L。
转入诊断：1.脓毒症 2.肺部感染 3.急性弥漫性腹膜炎 十二指肠残端瘘4.腹腔感染 5.贲门癌根治术 6.高血压。
2抗感染治疗经过
患者初始抗感染方案给予亚胺培南西司他丁钠联合替考拉宁治疗，同时送检引流液培养、血培养等微生物学检查。5月21日腹腔引流液培养为白色念珠菌感染，结合药敏试验结果加用伏立康唑首日400mh，Q12H，维持剂量300mg，Q12H。5月23日患者虽然体温有所下降，但是血象持续性升高，CT提示肺部感染进一步加重。5月27日，腹腔引流液一般细菌培养及鉴定结果为革兰氏阴性菌，同时考虑替考拉宁已使用一周，结合患者的体温、血象均下降，停用替考拉宁。5月28日痰培养结果为革兰氏阴性杆菌3+，继续应用亚胺培南西司他丁联合伏立康唑治疗。
3药师分析与建议
由于患者短时间内行二次手术，并存在十二指肠残端瘘，扩散至腹膜腔内，手术时间3小时，急查血常规白细胞17.39*109/L，PCT 0.5<=PCT<2，胸部CT提示：双肺间质性改变、双肺炎症、双侧胸腔积液。腹腔感染结合肺部感染诊断明确，且腹腔感染严重。术后引起肠吻合口瘘并发腹腔感染，病原菌可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染，多为耐药菌，如产ESBL的大肠埃希菌，铜绿假单胞菌等[2]。对于腹腔内严重感染的治疗原则应在给与抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获取病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据，需要尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗应选用能覆盖革兰氏阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。因此建议经验治疗给予亚胺培南西司他丁联合替考拉宁。该患者感染方面从呼吸、凝血以及循环方面均控制不佳，考虑感染较重，其因素很多，可有原发肿瘤因素，自身免疫力低，机体呈现不抵抗状态，易并发感染，且不能排除全身炎症反应所致的感染。《抗菌药物临床应用指导原则2015版》对于腹腔感染经验用药明确指出：对于重度患者来说可选头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南/西司他汀、美羅培南、第三代头孢或第四代头孢菌素类+甲硝唑、环丙沙星+甲硝唑、替加环素（可用于中重度有耐药危险因素的腹腔感染）[3]。临床选用亚胺培南西司他丁可以覆盖非典型微生物（军团体、衣原体、支原体等）、大部分革兰氏阴性杆菌和一小部分革兰氏阳性需氧菌，为确保覆盖所有可能的病原菌，可加用替考拉宁广谱覆盖革兰阳性需氧菌。该患者为短期内二次手术特殊人群，血象WBC 17.39*109/L，体温38℃、PCT值高出正常值，胸部CT提示双肺炎症，考虑感染较重。转入第二天，腹腔引流液一般细菌培养及鉴定根据药敏试验加用伏立康唑首日400mg qd，由于患者体重超过80KG，体型较大，建议维持剂量300mg qd。感染明确，由于患者感染重，起病急，适宜静脉滴注给予伏立康唑抗真菌治疗。伏立康唑是三唑类抗真菌药物，对念珠菌血症及念珠菌数所知播散性皮肤感染、腹腔及伤口感染都有很好的治疗效果。由于该患者气管插管，有应急性预防溃疡指正，便给予奥美拉唑注射液抑酸，但是伏立康唑与奥美拉唑注射液之间存有相互作用，因伏立康唑在体内通过CYP450同工酶CYP2C19，CYP2C9和CYP3A4代谢。其中，CYP2C19是伏立康唑在体内的主要代谢酶，奥美拉唑是CYP2C19酶的抑制剂，同时也是CYP2C19的底物。而伏立康唑抑制CYP2C19的活性，从而使奥美拉唑在体内的代谢减慢，使其血药浓度上升近一倍多，因此伏立康唑和奥美拉唑联合使用的时候，药师建议奥美拉唑注射液使用时剂量减半，临床由奥美拉唑40mg bid更改为40mg qd。然奥美拉唑也会小幅度的影响伏立康唑的血药浓度，但不影响药物的临床疗效，也不会增加药物的不良反应，临床意义不大，建议无需调整伏立康唑的剂量[4]。
5月27日患者体温、血象逐渐下降趋势，同时腹腔引流液一般细菌培养及鉴定结果为革兰氏阴性菌，考虑替考拉宁患者已使用一周，结合患者临床表现和实验室检查，可停用替考拉宁，以减少抗菌药物的耐药性。而后，患者转入胃肠外科继续治疗。
4总结与体会
感染性疾病是临床的常见疾病，涉及临床各个科室。随着耐药菌的不断出现，使临床抗感染治疗更加充满挑战性。该患者长期应用抗菌药物，且自身抵抗力也在慢慢下降，患者的低蛋白症，可导致双肺渗出增多，耐药菌产生的可能就更大。为此临床药师更应该提高自我综合能力，要不断的学习，更新药学知识，积极参与到临床一线，熟悉临床常见的各种感染，及致病菌及耐药性的变迁，了解抗菌药物的临床应用于管理规定及国内外治疗指南，在药学服务中充分发挥在合理用药中的作用，使临床用药更加安全、有效、经济、合理。
参考文献：
[1]胡皓夫.儿童严重脓毒症及感染性休克血管活性药物的应用评价.[J].中国全科医学，2009，12（2B）：265-268.
[2]王凤霞，胡志东.2010年临床腹腔感染患者病原菌的分布及耐药性分析[J] .中国全科医学，2011，6（14）：1864-1866 。
[3]抗菌药物临床应用指导原则（2015版）
[4]章袁，朱立勤. 伏立康唑与奥美拉唑联合应用的药物间相互作用研究[A].中国新药杂志2017 ， 26（17） ：2097-2100。