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关键词子宫内膜异位症不孕发病机制治疗
子宫内膜异位症（EMS）为临床常见病，其典型症状为盆腔疼痛及不孕。文献报道30%～50%EMS合并不孕，25%～50%的不孕妇女被发现有EMS存在。EMS引起不孕的机制尚不明确，单纯药物治疗不能提高妊娠率，单独助孕效果不理想，手术联合辅助生殖技术（ART）能显著提高妊娠率，治疗时应个体化。目前，研究热点集中在子宫内膜异位症引起不孕的机制及治疗方式的选择，本文就此作一综述。
EMS引起不孕的机制
EMS对生育能力的影响原因甚多，机制复杂，目前仍有争议。Gupta等［1］研究表明，EMS患者盆腔解剖及功能改变，机体免疫缺陷及免疫失衡，子宫内膜容受性下降，腹腔液及卵泡液微环境改变等因素综合作用导致卵母细胞质量下降、受精及种植能力降低，从而导致不孕。目前认为，微小或轻度的EMS可能主要通过改变腹腔的内环境及激发免疫机制影响生育功能，盆腔解剖及功能改变则是重度EMS引起不孕的主要原因。
EMS合并不孕的治疗
药物治疗：尽管药物治疗能有效缓解EMS引起的慢性盆腔疼痛，但尚无证据表明药物治疗可以提高EMS合并不孕患者的妊娠率。已经发现EMS患者使用丹那唑、口服避孕药及促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）较期待治疗妊娠率无显著性差异［2］。因此，单纯卵巢功能抑制并不能提高EMS合并不孕患者的妊娠率。
手术治疗：腹腔镜是诊断及初始治疗EMS的金标准［3］。李艳等［4］研究表明，Ⅲ～Ⅳ期EMS合并不孕患者行保守性手术后累计妊娠率40%，Ferrero等［5］的研究进一步发现，深部浸润型EMS合并不孕患者腹腔镜手术后累计妊娠率376%，妊娠率均较期待治疗有明显提高，因此，有学者认为［6］任何类型EMS合并不孕患者都应该手术治疗，以提高妊娠率。但有的研究发现［7］行双侧巧克力囊肿剥除术术后妊娠率较单侧手术者明显降低，中-重度EMS合并不孕患者行腹腔镜保守性手术后在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中的卵巢反应较轻-中度者明显降低［8］。因此，应全面评估腹腔镜手术的利弊，在患者充分知情同意条件下做出合理选择，对复发型EMS合并不孕患者，二次手术应慎重［9］。
手术联合药物治疗：手术与药物治疗相结合包括术前或术后辅助用药。有报道称术前用药可以减少盆腔血管供应，缩小EMS病灶，因此减少术中出血及手术需要切除的量；术后用药可祛除残存微小病灶。目前尚无证据表明术前用药可以提高受孕力，但重度内异症合并不孕患者术后使用3～6个月GnRHa可显著提高受孕力，减少行IVF前的流产率。
手术联合辅助生殖技术：研究表明［10］，EMS合并不孕患者，单独助孕效果不理想，术后积极助孕可使累计妊娠率50%。因此，手术联合辅助生殖技术是目前治疗EMS合并不孕的一种较好的方法，若手术后不能自然受孕，最长1年的期待治疗后应该积极助孕。常用的助孕方法有促排卵宫腔内人工授精及IVF-ET，其中促排卵联合宫腔内人工授精对许多不孕症是一线治疗方案，然而对EMS是否有相似的效果尚未明确，但由于其价格低廉且并发症少，对轻度EMS仍是一线助孕方法。Ⅰ～Ⅱ期EMS合并不孕患者采用克氯米芬/促性腺激素类促排卵联合宫腔内人工授精较期待治疗可以明显提高周期妊娠率，但在严重EMS中无显著作用。对促排卵治疗无效或晚期EMS合并不孕患者，IVF-ET则可以显著提高妊娠率，且IVF-ET间隔手术时间越短，妊娠率提高越显著。
IVE-ET前的药物治疗：研究表明，开始IVF-ET周期前延长使用3～6个月的GnRHa治疗，可明显提高妊娠率，减少周期放弃率，但IVF前长期使用GnRHa这一治疗方法推广为常规方法之前，还需要更进一步、更大样本量的临床研究。
目前，对EMS合并不孕的治疗，尚无大样本、多中心临床随机对照研究来对比各种方法的有效性。治疗时应综合考虑患者的年龄、不孕时间、家族史及EMS分期等，对Ⅰ～Ⅱ期EMS合并不孕，经短期观察仍未妊娠，应行腹腔镜检查，腹腔镜术后期待或者促排卵联合宫腔内人工授精，但对35岁以上患者不宜期待，建议术后积极助孕。对Ⅲ～Ⅳ期EMS合并不孕，腹腔镜或开腹手术后行IVF-ET，对复发的EMS合并不孕患者建议不行重复手术，应该尽早助孕。总之，应个体化治疗。
参考文献
1王丽，何小晴，路恬，等.子宫内膜异位症相关不孕的发病机制［J］.生殖与避孕，2008，90（2）：247-257.
2张莉，青影，杨映华.子宫内膜异位症卵巢抑制［J］.医学综述，2007，18（3）：150-155.
3钟向英，何枚.妇科腹腔镜：诊断及治疗子宫内膜异位症的金标准［J］.腹腔镜外科学，2008，20（4）：325-330.
4杜鹃，陈静.子宫内膜异位症的手术治疗［J］.西部医药，2008，128（13）：1515-1518.
5陈仁富，汪小华，李艳萍，等.双侧巧克力囊肿保守性手术后行IVF-ICSI的治疗结局［J］.医学创新研究，2008，23（7）：1526-1530.
6李艳，朱利，梁向东，等.Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症保守性手术治疗后结局分析［J］.中华妇产科杂志，2007，42（2）：92-95.
7谢梅箐，何利，蒋黎，等.肠道内膜异位病灶切除术后生育能力评价［J］.生殖与避孕，2009，92（1）：41-46.
8石佳，陶雨，范庆，等.腹腔镜保守性手术后对卵巢的影响［J］.腹腔镜外科学，2006，34（9）：808-812.
9江华，李敏，宋丽，等.子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗［J］.云南医药，2009，24（2）：254-269.
10邓菊，李艳，王心如，等.子宫内膜异位症术后行IVF时间与妊娠结局的相关性分析［J］.现代中西医结合，2008，53（3）：161-165.
子宫内膜异位症（EMS）为临床常见病，其典型症状为盆腔疼痛及不孕。文献报道30%～50%EMS合并不孕，25%～50%的不孕妇女被发现有EMS存在。EMS引起不孕的机制尚不明确，单纯药物治疗不能提高妊娠率，单独助孕效果不理想，手术联合辅助生殖技术（ART）能显著提高妊娠率，治疗时应个体化。目前，研究热点集中在子宫内膜异位症引起不孕的机制及治疗方式的选择，本文就此作一综述。
EMS引起不孕的机制
EMS对生育能力的影响原因甚多，机制复杂，目前仍有争议。Gupta等［1］研究表明，EMS患者盆腔解剖及功能改变，机体免疫缺陷及免疫失衡，子宫内膜容受性下降，腹腔液及卵泡液微环境改变等因素综合作用导致卵母细胞质量下降、受精及种植能力降低，从而导致不孕。目前认为，微小或轻度的EMS可能主要通过改变腹腔的内环境及激发免疫机制影响生育功能，盆腔解剖及功能改变则是重度EMS引起不孕的主要原因。
EMS合并不孕的治疗
药物治疗：尽管药物治疗能有效缓解EMS引起的慢性盆腔疼痛，但尚无证据表明药物治疗可以提高EMS合并不孕患者的妊娠率。已经发现EMS患者使用丹那唑、口服避孕药及促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）较期待治疗妊娠率无显著性差异［2］。因此，单纯卵巢功能抑制并不能提高EMS合并不孕患者的妊娠率。
手术治疗：腹腔镜是诊断及初始治疗EMS的金标准［3］。李艳等［4］研究表明，Ⅲ～Ⅳ期EMS合并不孕患者行保守性手术后累计妊娠率40%，Ferrero等［5］的研究进一步发现，深部浸润型EMS合并不孕患者腹腔镜手术后累计妊娠率376%，妊娠率均较期待治疗有明显提高，因此，有学者认为［6］任何类型EMS合并不孕患者都应该手术治疗，以提高妊娠率。但有的研究发现［7］行双侧巧克力囊肿剥除术术后妊娠率较单侧手术者明显降低，中-重度EMS合并不孕患者行腹腔镜保守性手术后在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中的卵巢反应较轻-中度者明显降低［8］。因此，应全面评估腹腔镜手术的利弊，在患者充分知情同意条件下做出合理选择，对复发型EMS合并不孕患者，二次手术应慎重［9］。
手术联合药物治疗：手术与药物治疗相结合包括术前或术后辅助用药。有报道称术前用药可以减少盆腔血管供应，缩小EMS病灶，因此减少术中出血及手术需要切除的量；术后用药可祛除残存微小病灶。目前尚无证据表明术前用药可以提高受孕力，但重度内异症合并不孕患者术后使用3～6个月GnRHa可显著提高受孕力，减少行IVF前的流产率。
手术联合辅助生殖技术：研究表明［10］，EMS合并不孕患者，单独助孕效果不理想，术后积极助孕可使累计妊娠率50%。因此，手术联合辅助生殖技术是目前治疗EMS合并不孕的一种较好的方法，若手术后不能自然受孕，最长1年的期待治疗后应该积极助孕。常用的助孕方法有促排卵宫腔内人工授精及IVF-ET，其中促排卵联合宫腔内人工授精对许多不孕症是一线治疗方案，然而对EMS是否有相似的效果尚未明确，但由于其价格低廉且并发症少，对轻度EMS仍是一线助孕方法。Ⅰ～Ⅱ期EMS合并不孕患者采用克氯米芬/促性腺激素类促排卵联合宫腔内人工授精较期待治疗可以明显提高周期妊娠率，但在严重EMS中无显著作用。对促排卵治疗无效或晚期EMS合并不孕患者，IVF-ET则可以显著提高妊娠率，且IVF-ET间隔手术时间越短，妊娠率提高越显著。
IVE-ET前的药物治疗：研究表明，开始IVF-ET周期前延长使用3～6个月的GnRHa治疗，可明显提高妊娠率，减少周期放弃率，但IVF前长期使用GnRHa这一治疗方法推广为常规方法之前，还需要更进一步、更大样本量的临床研究。
目前，对EMS合并不孕的治疗，尚无大样本、多中心临床随机对照研究来对比各种方法的有效性。治疗时应综合考虑患者的年龄、不孕时间、家族史及EMS分期等，对Ⅰ～Ⅱ期EMS合并不孕，经短期观察仍未妊娠，应行腹腔镜检查，腹腔镜术后期待或者促排卵联合宫腔内人工授精，但对35岁以上患者不宜期待，建议术后积极助孕。对Ⅲ～Ⅳ期EMS合并不孕，腹腔镜或开腹手术后行IVF-ET，对复发的EMS合并不孕患者建议不行重复手术，应该尽早助孕。总之，应个体化治疗。
参考文献
1王丽，何小晴，路恬，等.子宫内膜异位症相关不孕的发病机制［J］.生殖与避孕，2008，90（2）：247-257.
2张莉，青影，杨映华.子宫内膜异位症卵巢抑制［J］.医学综述，2007，18（3）：150-155.
3钟向英，何枚.妇科腹腔镜：诊断及治疗子宫内膜异位症的金标准［J］.腹腔镜外科学，2008，20（4）：325-330.
4杜鹃，陈静.子宫内膜异位症的手术治疗［J］.西部医药，2008，128（13）：1515-1518.
5陈仁富，汪小华，李艳萍，等.双侧巧克力囊肿保守性手术后行IVF-ICSI的治疗结局［J］.医学创新研究，2008，23（7）：1526-1530.
6李艳，朱利，梁向东，等.Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症保守性手术治疗后结局分析［J］.中华妇产科杂志，2007，42（2）：92-95.
7谢梅箐，何利，蒋黎，等.肠道内膜异位病灶切除术后生育能力评价［J］.生殖与避孕，2009，92（1）：41-46.
8石佳，陶雨，范庆，等.腹腔镜保守性手术后对卵巢的影响［J］.腹腔镜外科学，2006，34（9）：808-812.
9江华，李敏，宋丽，等.子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗［J］.云南医药，2009，24（2）：254-269.
10邓菊，李艳，王心如，等.子宫内膜异位症术后行IVF时间与妊娠结局的相关性分析［J］.现代中西医结合，2008，53（3）：161-165.