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[摘 要] 为探讨学生导师辅助教学在临床技能学实践技能教学中的应用效果，在临床技能学实践教学班中，随机分为传统教学组与学生导师辅助教学组各3组，利用临床技能多站式考核成绩及问卷调查评价两组的教学效果。成绩结果显示学生导师辅助教学组的学生实践技能考试成绩优于传统教学组（P<0.05），该教学法获得学生好评。结论：学生导师辅助教学法有利于提高医学生的学习兴趣，提升临床技能学的学习效果，在医学模拟实践教学中值得进一步完善、推广。
[关 键 词] 临床技能学;教学改革;辅助教学;实践技能
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）28-0094-02
执业医师实践技能考试制度、住院医师规范化培训制度都反
映了临床实践技能的重要性。临床技能实践教学是培养医学生临床能力的重要环节，如何提升学校教育阶段实践教学的效果也是医学教育工作者一直以来思考的重要方向。近年来，包括我院在内的部分高校开展学分制改革，调整课时结构，压缩教学学时，而实践教学师资与逐步上升的学生招生人数相比明显匮乏。如何在课时有限、师资不足的情况下提高临床技能学教学效能成为医学实践教学整体质量提高的关键之一。为此，我院在临床技能学实践教学中尝试采用学生导师辅助教学模式，提前培训同年级优秀学生作为学生导师参与实践教学，辅助教师进行指导培训，取得了较好的教学效果。
一、研究对象与方法
（一）研究对象
2013级临床医学专业临床技能学共8个教学班，因其中2个班为临床医学全科方向定制班，入学分数线不同，故选取入学分数线一致、前期课程设置一致的另外6个班，随机分为实验教学组与对照教学组各3组。其中，实验组共75人，对照组共72人，学生的平均年龄、性别构成以及入学平均成绩对比无显著差异，具有可比性。我院前期已进行了实验教学“标准化”改革，带教教师采取集体备课，统一进行标准化、规范化培训，以保证教学内容的同质性。
（二）研究方法
1.对照组
按照教学大纲、教案的要求进行常规教学。教学步骤：（1）要求学生课前自行观看在线操作视频，熟悉操作流程;（2）课堂上先由教师示范教学并讲述要点，然后学生分组自行练习，教师在旁指导，课程结束前抽查学生进行随堂考核;（3）平时开放实验室，学生预约练习。
2.实验组
在常规教学的基础上引入学生导师辅助教学。教学步骤：（1）制定学生导师制度，给予平时成绩加分鼓励政策，按照自愿与选拔相结合，选择表述能力、动手能力强的学生作为导师，明确其工作职责。（2）在每教学组中按6～7名学生配备一个学生導师，并由实践课带教教师对学生导师进行提前培训。培训内容：操作流程、注意事项、操作重点关注环节等，然后逐一过关后方能上岗。（3）课堂中教师示范教学就可适当简化，其他教学环节同对照组。不同之处在于学生分组练习时除了教师巡视指导外，每组还有4～5名学生导师小组指导。（4）课后开放实验室自行练习时间则由学生导师辅导，自由安排时间，每周1次，辅导有记录，每周开放实验练习效果，疑难问题由学生导师反馈给教师，将在下次课堂集中解答。
（三）评价指标
1.课程期末考试
包括课程理论知识笔试与实践技能多站式考试，分别占期末成绩的30%和70%。前者为100道客观题笔试，反映临床技能相关理论知识。后者为操作考试，考生依次经过体检、穿刺、导管、心肺模拟听诊（机考）、心肺复苏各站，按照事先制定的统一评分标准打分。
2.问卷调查
课程结课后发放自制的《学生导师辅助教学效果评估问卷》对实验组学生进行教学方法评价调查。
（四）统计学处理
两组学生成绩以SPSS 22.0软件做统计分析，以P<0.05认为差异有统计学意义。
二、结果
（一）教学效果考核情况
学期末进行实践技能多站式考试与课程理论知识笔试。实践技能成绩实验组平均分为75.32±7.17，对照组为72.13±5.76，实验组成绩高于对照组且差异有统计学意义（P<0.05），表明实施学生导师辅助教学能有效提高学生的实践操作能力。理论成绩实验组平均分为64.56±12.45，对照组为61.12±9.71，虽然实验班比对照班平均分高出3.44分，但P>0.05，差异无统计学意义，故不能推测学生导师辅助教学模式对提高临床技能理论知识学习有效。
（二）问卷调查结果
对实验组75名学生发放学生导师辅助教学方法自制问卷，全数收回，无无效问卷。问卷内容包括学生导师辅助教学方法是否有助于提高临床技能学实践操作能力，是否有助于增强学习的积极性及主动性，是否有助于提高自学能力、小组学习能力和同伴互助学习能力;还询问学生是否认为学习氛围是轻松愉快的，是否不像教师带教时那样担心出错，是否愿意担任学生导师，以及对本教学法的总体满意度等。调查结果显示，73.5%的学生对该教学方法总体满意，认为该方法创造了较宽松的学习氛围，对提高临床技能学实践操作水平很有意义，同时也提高了学生的学习积极性、自主学习能力和互助学习能力。
三、讨论 医学生临床技能实践训练一直是高等医学教育的薄弱环节。传统的临床技能训练方法多为床边教学，在真实病人身上进行操作，而这种方法在“以人为本”的现代医学环境下受到了极大的限制，并且由于在学习和实践中出现错误在所难免，故现在临床技能教学更多依赖于标准化病人（SP）和模拟设备进行模拟的疾病问诊和体检训练。
作为衔接基础与临床的实践桥梁课程——物理诊断学就是这样一门包含诊断疾病基本知识、基本方法和基本技能的核心课程。传统的物理诊断学教学是理论课知识与实践操作相结合，但存在很多学生重理论、轻实践、动手能力差的问题，笔试考得好，操作却做不到。为了加强临床技能实践教学，我院已在2005年就将《物理诊断学》中体格检查内容单列出来，设置为独立实验课《临床技能学》，并编写了独立的教学大纲、实验教材和考核方法，以SP教学和模拟教学为主要教学形式。随着十余年临床技能学教学的不断摸索和改革，教学内容上在原先问诊、体格检查操作训练的基础上逐渐加入胸穿、导尿、心肺复苏等临床常见基本操作技能教学。临床技能学操作学习的重要性、可重复性、需反复练习的观念已逐渐获得师生的普遍认可。
但随着近年来医学生招生人数的增加，我院目前实验室容量及临床技能师资存在明显不足，而临床技能是一门实践性课程，其提高的根本途径就是反复、精细练习。练习过程中学生需要得到及时、规范的指导，在教师资源不足的情况下，我们吸纳经培训的优秀学生作为学生导师来弥补辅导人员不足的问题。
学生导师辅助教学是同伴互助教学的一种模式。“同伴互助（Peer Coaching）”概念最早是在20世纪80年代，由Joyce和Sho-wers两位美国学者提出。为帮助教师团体成长，他们当时提出了一种同行互助式教研方式，并展开研究证实了该种方式确实有效：教师因为和同伴/同事存在互相信任和依赖的关系，故可以一起规划教学活动，互相提出意见和建议，分享有效的教学经验，教师拥有“同伴互助者”后会比独自完成工作更易获得教学能力上的成长和进步。同伴互助教学模式后逐渐被应用到其他学习团体，如学生团体，其实质是在教师指导下，通过同伴示范、指导、监督、互动互评的方式进行互助合作式的学习形式。
国内有医学院校曾采用学长导师制进行诊断学教学，由高年级已学过该内容的学生协助教师带教下一级学弟、学妹，取得了良好效果。但我院临床专业医学生为“2.5+2.5”学制，即前2.5年在医学院完成通识、基础及专业基础课程的学习，后2.5年在各教学医院完成专业课、见习及实习阶段学习。诊断学及临床技能学在第五学期开课，此时上一年级学长已不在医学院校区，组织他们来辅助教学则不太现实。故而，我院选择将提前培训的本年级优秀医学生以学生导师的身份纳入教学体系，在临床技能学实践教学中亦具有不少优势。本研究以2013级学生作为研究对象，采用其期末实践技能多站式考试与课程理论知识笔试成绩作比较。学生导师实验组实践技能成绩高于常规教学对照组（75.32±7.17Vs72.13±5.76），差异具有统计学意义（P<0.05），表明实施学生导师辅助教学能有效提高学生的实践操作能力。但理论知识笔试成绩两组对比差异无统计学意义，故不能推测该教学模式对提高临床技能理论知识学习有效。分析可能的原因如下。
（一）学生导师能有效解决课堂教学时间有限、指导师资不足的问题
我们现在虽已为小班实验教学，但一位教师要同时面对二、三十名学生的操作进行纠错、指导，在课堂规定时间内很难达到应有的效果，对学生开展课外辅导教学更难以实现手把手辅导。由培训的学生导师来辅助课堂指导，并进行开放性实验的课外再指导，可在一定程度上弥补师资不足带来的问题，形成“教师—学生导师—学生”教学共同体，多方位、多时段反复精细练习，及时反馈各环节存在的问题，提升教学效能。
（二）教学过程提高学生导师自身的综合素养
医学教育的目标是培养具有良好职业素养、扎实的专业知识和技能，有终身学习的自觉性和能力的医学生。学生导师前期需要提前准备，参加培训及通过教师的考核，在开展小组辅导教学时对他们既是再次复习，又是在锻炼教学组织能力。他们需要做到规范示教操作流程，边操作边有效表达教学要点，辅导陪练时能准确观察小组训练中出现的错误并及时指正，同时要做好学生与教师之间的双向反馈工作。做过导师的学生在问卷调查中普遍支持该教学模式，反映这项工作提升了他们的自信心和责任感，增强了自身的学习能力，提高了沟通能力、观察能力、组织能力和团队合作能力等职业素养……
当然，学生导师辅助教学需要提前利用课余时间培训，会耗费培训教师和学生导师额外的时间和精力，其可持续发展必然需要完善包括师生双方的奖励机制等。教师方可以通过年终绩效考核政策扶持;学生方除了课内加分外，还可尝试纳入课外创新学分的范围，这些政策、培养方案的改革都需与多部门沟通协商，还有很长的路要走。
总而言之，学生导师教学模式作为临床技能学实践教学的辅助，为提高医学生临床技能和高效学习提供了有力的支持，有待进一步完善其內容形式和制度保障，值得向其他临床医学模拟教学推广。
参考文献：
[1]景汇泉，孙宝志.使用标准化病人评价医学生临床能力有效性和可靠性的研究[J].医学教育，2004（8）：58-62.
[2]耿劲松，唐望晶，王国华.医学生自主学习能力评价指标体系的构建[J].中国高等医学教育，2015（5）：55-56.
◎编辑 冯永霞
[关 键 词] 临床技能学;教学改革;辅助教学;实践技能
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）28-0094-02
执业医师实践技能考试制度、住院医师规范化培训制度都反
映了临床实践技能的重要性。临床技能实践教学是培养医学生临床能力的重要环节，如何提升学校教育阶段实践教学的效果也是医学教育工作者一直以来思考的重要方向。近年来，包括我院在内的部分高校开展学分制改革，调整课时结构，压缩教学学时，而实践教学师资与逐步上升的学生招生人数相比明显匮乏。如何在课时有限、师资不足的情况下提高临床技能学教学效能成为医学实践教学整体质量提高的关键之一。为此，我院在临床技能学实践教学中尝试采用学生导师辅助教学模式，提前培训同年级优秀学生作为学生导师参与实践教学，辅助教师进行指导培训，取得了较好的教学效果。
一、研究对象与方法
（一）研究对象
2013级临床医学专业临床技能学共8个教学班，因其中2个班为临床医学全科方向定制班，入学分数线不同，故选取入学分数线一致、前期课程设置一致的另外6个班，随机分为实验教学组与对照教学组各3组。其中，实验组共75人，对照组共72人，学生的平均年龄、性别构成以及入学平均成绩对比无显著差异，具有可比性。我院前期已进行了实验教学“标准化”改革，带教教师采取集体备课，统一进行标准化、规范化培训，以保证教学内容的同质性。
（二）研究方法
1.对照组
按照教学大纲、教案的要求进行常规教学。教学步骤：（1）要求学生课前自行观看在线操作视频，熟悉操作流程;（2）课堂上先由教师示范教学并讲述要点，然后学生分组自行练习，教师在旁指导，课程结束前抽查学生进行随堂考核;（3）平时开放实验室，学生预约练习。
2.实验组
在常规教学的基础上引入学生导师辅助教学。教学步骤：（1）制定学生导师制度，给予平时成绩加分鼓励政策，按照自愿与选拔相结合，选择表述能力、动手能力强的学生作为导师，明确其工作职责。（2）在每教学组中按6～7名学生配备一个学生導师，并由实践课带教教师对学生导师进行提前培训。培训内容：操作流程、注意事项、操作重点关注环节等，然后逐一过关后方能上岗。（3）课堂中教师示范教学就可适当简化，其他教学环节同对照组。不同之处在于学生分组练习时除了教师巡视指导外，每组还有4～5名学生导师小组指导。（4）课后开放实验室自行练习时间则由学生导师辅导，自由安排时间，每周1次，辅导有记录，每周开放实验练习效果，疑难问题由学生导师反馈给教师，将在下次课堂集中解答。
（三）评价指标
1.课程期末考试
包括课程理论知识笔试与实践技能多站式考试，分别占期末成绩的30%和70%。前者为100道客观题笔试，反映临床技能相关理论知识。后者为操作考试，考生依次经过体检、穿刺、导管、心肺模拟听诊（机考）、心肺复苏各站，按照事先制定的统一评分标准打分。
2.问卷调查
课程结课后发放自制的《学生导师辅助教学效果评估问卷》对实验组学生进行教学方法评价调查。
（四）统计学处理
两组学生成绩以SPSS 22.0软件做统计分析，以P<0.05认为差异有统计学意义。
二、结果
（一）教学效果考核情况
学期末进行实践技能多站式考试与课程理论知识笔试。实践技能成绩实验组平均分为75.32±7.17，对照组为72.13±5.76，实验组成绩高于对照组且差异有统计学意义（P<0.05），表明实施学生导师辅助教学能有效提高学生的实践操作能力。理论成绩实验组平均分为64.56±12.45，对照组为61.12±9.71，虽然实验班比对照班平均分高出3.44分，但P>0.05，差异无统计学意义，故不能推测学生导师辅助教学模式对提高临床技能理论知识学习有效。
（二）问卷调查结果
对实验组75名学生发放学生导师辅助教学方法自制问卷，全数收回，无无效问卷。问卷内容包括学生导师辅助教学方法是否有助于提高临床技能学实践操作能力，是否有助于增强学习的积极性及主动性，是否有助于提高自学能力、小组学习能力和同伴互助学习能力;还询问学生是否认为学习氛围是轻松愉快的，是否不像教师带教时那样担心出错，是否愿意担任学生导师，以及对本教学法的总体满意度等。调查结果显示，73.5%的学生对该教学方法总体满意，认为该方法创造了较宽松的学习氛围，对提高临床技能学实践操作水平很有意义，同时也提高了学生的学习积极性、自主学习能力和互助学习能力。
三、讨论 医学生临床技能实践训练一直是高等医学教育的薄弱环节。传统的临床技能训练方法多为床边教学，在真实病人身上进行操作，而这种方法在“以人为本”的现代医学环境下受到了极大的限制，并且由于在学习和实践中出现错误在所难免，故现在临床技能教学更多依赖于标准化病人（SP）和模拟设备进行模拟的疾病问诊和体检训练。
作为衔接基础与临床的实践桥梁课程——物理诊断学就是这样一门包含诊断疾病基本知识、基本方法和基本技能的核心课程。传统的物理诊断学教学是理论课知识与实践操作相结合，但存在很多学生重理论、轻实践、动手能力差的问题，笔试考得好，操作却做不到。为了加强临床技能实践教学，我院已在2005年就将《物理诊断学》中体格检查内容单列出来，设置为独立实验课《临床技能学》，并编写了独立的教学大纲、实验教材和考核方法，以SP教学和模拟教学为主要教学形式。随着十余年临床技能学教学的不断摸索和改革，教学内容上在原先问诊、体格检查操作训练的基础上逐渐加入胸穿、导尿、心肺复苏等临床常见基本操作技能教学。临床技能学操作学习的重要性、可重复性、需反复练习的观念已逐渐获得师生的普遍认可。
但随着近年来医学生招生人数的增加，我院目前实验室容量及临床技能师资存在明显不足，而临床技能是一门实践性课程，其提高的根本途径就是反复、精细练习。练习过程中学生需要得到及时、规范的指导，在教师资源不足的情况下，我们吸纳经培训的优秀学生作为学生导师来弥补辅导人员不足的问题。
学生导师辅助教学是同伴互助教学的一种模式。“同伴互助（Peer Coaching）”概念最早是在20世纪80年代，由Joyce和Sho-wers两位美国学者提出。为帮助教师团体成长，他们当时提出了一种同行互助式教研方式，并展开研究证实了该种方式确实有效：教师因为和同伴/同事存在互相信任和依赖的关系，故可以一起规划教学活动，互相提出意见和建议，分享有效的教学经验，教师拥有“同伴互助者”后会比独自完成工作更易获得教学能力上的成长和进步。同伴互助教学模式后逐渐被应用到其他学习团体，如学生团体，其实质是在教师指导下，通过同伴示范、指导、监督、互动互评的方式进行互助合作式的学习形式。
国内有医学院校曾采用学长导师制进行诊断学教学，由高年级已学过该内容的学生协助教师带教下一级学弟、学妹，取得了良好效果。但我院临床专业医学生为“2.5+2.5”学制，即前2.5年在医学院完成通识、基础及专业基础课程的学习，后2.5年在各教学医院完成专业课、见习及实习阶段学习。诊断学及临床技能学在第五学期开课，此时上一年级学长已不在医学院校区，组织他们来辅助教学则不太现实。故而，我院选择将提前培训的本年级优秀医学生以学生导师的身份纳入教学体系，在临床技能学实践教学中亦具有不少优势。本研究以2013级学生作为研究对象，采用其期末实践技能多站式考试与课程理论知识笔试成绩作比较。学生导师实验组实践技能成绩高于常规教学对照组（75.32±7.17Vs72.13±5.76），差异具有统计学意义（P<0.05），表明实施学生导师辅助教学能有效提高学生的实践操作能力。但理论知识笔试成绩两组对比差异无统计学意义，故不能推测该教学模式对提高临床技能理论知识学习有效。分析可能的原因如下。
（一）学生导师能有效解决课堂教学时间有限、指导师资不足的问题
我们现在虽已为小班实验教学，但一位教师要同时面对二、三十名学生的操作进行纠错、指导，在课堂规定时间内很难达到应有的效果，对学生开展课外辅导教学更难以实现手把手辅导。由培训的学生导师来辅助课堂指导，并进行开放性实验的课外再指导，可在一定程度上弥补师资不足带来的问题，形成“教师—学生导师—学生”教学共同体，多方位、多时段反复精细练习，及时反馈各环节存在的问题，提升教学效能。
（二）教学过程提高学生导师自身的综合素养
医学教育的目标是培养具有良好职业素养、扎实的专业知识和技能，有终身学习的自觉性和能力的医学生。学生导师前期需要提前准备，参加培训及通过教师的考核，在开展小组辅导教学时对他们既是再次复习，又是在锻炼教学组织能力。他们需要做到规范示教操作流程，边操作边有效表达教学要点，辅导陪练时能准确观察小组训练中出现的错误并及时指正，同时要做好学生与教师之间的双向反馈工作。做过导师的学生在问卷调查中普遍支持该教学模式，反映这项工作提升了他们的自信心和责任感，增强了自身的学习能力，提高了沟通能力、观察能力、组织能力和团队合作能力等职业素养……
当然，学生导师辅助教学需要提前利用课余时间培训，会耗费培训教师和学生导师额外的时间和精力，其可持续发展必然需要完善包括师生双方的奖励机制等。教师方可以通过年终绩效考核政策扶持;学生方除了课内加分外，还可尝试纳入课外创新学分的范围，这些政策、培养方案的改革都需与多部门沟通协商，还有很长的路要走。
总而言之，学生导师教学模式作为临床技能学实践教学的辅助，为提高医学生临床技能和高效学习提供了有力的支持，有待进一步完善其內容形式和制度保障，值得向其他临床医学模拟教学推广。
参考文献：
[1]景汇泉，孙宝志.使用标准化病人评价医学生临床能力有效性和可靠性的研究[J].医学教育，2004（8）：58-62.
[2]耿劲松，唐望晶，王国华.医学生自主学习能力评价指标体系的构建[J].中国高等医学教育，2015（5）：55-56.
◎编辑 冯永霞