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[摘要] 目的 探讨血液灌流对重型破伤风患者血清肌酶的影响。 方法 对笔者所在医院住院确诊的15例重型破伤风患者施行血液灌流治疗，灌流前后抽取空腹静脉血检测磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶，并进行统计学处理。 结果 15例型破伤风患者共进行45次血液灌流治疗，灌流前后CK、CK-MB、AST、LDH均值明显下降（P＜0.05）。 结论 血液灌流治疗重型破伤风，可以显著降低血清肌酶，有利于恢复，是治疗破伤风患者行之有效的新方法，值得广泛推广。
[关键词] 血液灌流；重型破伤风；血清肌酶
[中图分类号] R655 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-53-02
Blood perfusion in patients with severe tetanus serum muscle enzymes
SUN Xiping CAO Xiangang ZHAO Li
Yidu Central Hospital of Weifang City in Shandong Province,Weifang 262500,China
[Abstract] Objective To study the blood perfusion in patients with severe tetanus serum muscle enzymes. Methods The hospital diagnosed 15 patients with severe tetanus underwent hemoperfusion, perfusion before and after the fasting blood test creatine kinase,creatine kinase,aspartate amino-aminotransferase (AST), lactate dehydrogenase,and for statistical analysis. Results 15 cases of tetanus in patients with type A total of 45 blood perfusion treatment, perfusion before and after CK,CK-MB,AST,LDH decreased the mean (P＜0.05). Conclusion The hemoperfusion in treatment of severe tetanus, can significantly reduce serum muscle enzymes is conducive to recovery. The treatment of tetanus patients has effective new method, it is widely promoted.
[Key words] Blood perfusion;Severe tetanus;Serum muscle enzymes
重型破伤风患者全身骨骼肌持续强直、痉挛，部分患者可出现心肌损害，导致肌酶谱普遍升高，常规药物治疗肌酶下降缓慢。笔者近年应用血液灌流治疗重型破伤风患者，取得显著的临床效果，除迅速缓解肌肉强直和频繁肌肉痉挛外，还可迅速降低肌酶谱，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例患者均为2008年9月～2010年12月在笔者所在医院感染科住院的破伤风患者，诊断符合陈灏珠主编《实用内科学》第12版的诊断标准[1]，均为重型。男12例，女3例，年龄45～82岁，平均（56.37±9.23）岁，14例农民，1例居民。均有明确外伤史，未合理处理伤口和预防注射，15例患者患病前均无肝、肾、心脏、骨骼肌疾病。
1.2 方法
1.2.1 一般治疗 患者置安静单病房，一级护理，常规吸氧、吸痰；伤口处理：每天伤口换药，用双氧水冲洗伤口；注射TAT 3万～5万U以中和游离毒素；控制肌肉痉挛用安定、水合氯醛、鲁米那钠肌肉注射或灌肠交替；异丙嗪、氯丙嗪镇静；抗菌治疗用甲硝唑+青霉素或先锋霉素；营养支持治疗等。
1.2.2 血液灌流（HP）治療 HP时间为入院后第2～3 天内行第1次灌流治疗，以后根据病情需要隔2～3 d重做1次，连续2～4次。HP次数，4次2例，3次12例；1次1例。首次HP持续时间2.5 h，以后3～4 h/次。HP地点为笔者所在科室病房。病员行上肢直穿法连接净化机（DX-10北京戴博维克公司多功能），灌流器（珠海丽珠医用生物材料有限公司BRS-350）。吸附剂：苯乙烯-二乙烯基苯共聚合树脂涂层物质：聚羟甲基丙烯酸乙酯。进行HP中用肝素50～70 mg抗凝。
1.2.3 检测指标及方法 患者每次灌流前、后分别抽清晨空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心5 min，取血清进行磷酸肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）检测。AST测定为紫外线连续监测法，LDH测定为乳酸底物法，CK测定为IFCC连续监测法，CK-MB测定为DGKC法。参考值：磷酸肌酸激酶（CK）25～175 U/L、肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）0～24 U/L、门冬氨酸氨基转移酶（AST）8～50 U/L、乳酸脱氢酶（LDH）120～450 U/L。
1.3 仪器与试剂
仪器使用日立产HIACHI全自动生化分析仪7600-020，试剂使用德赛诊断系统（上海有限公司、广州科方生物技术有限公司、浙江奥的特生物技术有限公司、北京利德曼生化股份有限公司）。
1.4 统计学处理
数据运用SPSS11.5统计软件分析处理，以（）表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
15例重型破伤风患者共行45次血液灌流，其灌流前后血清CK、CK-MB、LDH、AST水平比较见表1。从表1可见，重型破伤风患者灌流前后比较，血清CK、CK-MB、LDH、AST水平明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。
表1 破伤风患者灌流前后血清肌酶谱检测结果（，U/L）
组别 CK CK-MB LDH AST
灌流前 426.9±163.8 67.5±34.2 751.7±187.7 375.6±113.9
灌流后
P 284.8±135.0
＜0.01 39.6±12.0
＜0.01 372.6±123.9
＜0.05 112.3±97.8
＜0.05
3 讨论
破伤风是由破伤风杆菌繁殖释放痉挛毒素所致的急性疾病。破伤风痉挛毒素与神经细胞膜表面的神经节苷脂结合，进入细胞后能封闭抑制性突触的介质释放，从而抑制正常的抑制性介质及抑制性神经元的协调作用，以致伸肌、屈肌同时强烈收缩，肌肉强直痉挛，造成破伤风特有的角弓反张，牙关紧闭等症状，并使血清CK、CK-MB、LDH、AST明显升高。CK主要存在于以磷酸肌酸为能量来源的组织和器官。如骨骼肌、心脏、脑等组织的细胞浆和线粒体中，是一个与细胞内能量运转、肌肉收缩、ATP再生有直接关系的重要激酶，中年男性骨骼肌重量约为体重的40%，故骨骼肌的轻微病变即可引起CK的明显升高。CK-MB主要存在于心肌细胞浆内，是心肌特异性同工酶，正常血清含量极微，当心肌细胞受损时释放入血，故对判断心肌损害具有较高敏感性和特异性[2]。
AST广泛分布于心、肝、肌肉、肾脏，骨骼肌损害时，AST也有变化。LDH是糖原无氧酵解代谢途径的关键酶，LDH的分布规律：肾脏＞心肌＞骨骼肌＞胰腺＞肝脏＞肺，正常时均存在于细胞内。外周血中含量很少，研究证实肌肉损伤可引起血清中一些与骨骼肌有关的酶的变化，并以此作为骨骼肌细胞膜通透性增加及细胞损伤的标志。正常情况下细胞膜的完整和功能正常保证了CK、LDH很少透出细胞膜。CK、LDH发生变化，常提示相应的骨骼肌发生一定程度损伤，肌细胞膜通透性增加。对破伤风患者除抗菌治疗外，目前仅有的特效治疗是注射破伤风抗毒素。在临床上利用一次性血液净化装置—炭肾，对重症破伤风患者行血液净化，发现对破伤风有良好的治疗作用[3]。血液灌流是借助炭肾，利用活性炭的吸附原理，清除血液中内源性或外源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法[4]。HP具有广谱清除效应，不仅对脂溶性及与蛋白质结合率高的毒物有较好的清除作用，而且对血液中游离的或与蛋白、脂类结合的毒物也具有清除作用[5]。
血液灌流对破伤风毒素具有强大清除能力，迅速缓解破伤风患者全身骨骼肌痉挛，减轻骨骼肌损伤和糖原无氧酵解，从而降低CK、LDH、AST及CK-MB的产生，同时血液灌流可以吸附大量肌酶，所以血液灌流可以显著降低破伤风患者血清CK、LDH、AST及CK-MB。血液灌流后AST可下降23.72%，部分患者可达到50%。HP能有效地清除体内的有毒物质，预防或改善多脏器功能障碍，缩短住院时间，提高生存率[6-7]。
[参考文献]
[1]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民衛生出版社，2005：413-416.
[2] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002：1536-1537.
[3] 马昌义，杨启铭.炭肾血液灌流抢救治疗重型破伤风3例[J].中华医学杂志，2002，82（14）：938.
[4] Aoyama N，Sasaki T，Yoshida M，et al.Effect of charcoal hemoperfusion on clearance of cibenzoline succinate（cifenline）poisoning[J].J Toxicol Clin Toxicol，1999，37（4）：505-508.
[5] 付莹.血液灌流在急性中毒救治中的应用[J].临床肾脏病杂志，2009，9 （2）：94-95.
[6] 钱远宇，盂庆义.血液净化疗法在急性中毒救治的应用[J].武警医学院学报，2007，16（6）：681-684.
[7] 蔡淑芬，彭东娟，陈富巧.重型破伤风患者的病情观察和护理[J].中国当代医药，2011，18（23）：115-116.
（收稿日期：2011-11-21）
[关键词] 血液灌流；重型破伤风；血清肌酶
[中图分类号] R655 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-53-02
Blood perfusion in patients with severe tetanus serum muscle enzymes
SUN Xiping CAO Xiangang ZHAO Li
Yidu Central Hospital of Weifang City in Shandong Province,Weifang 262500,China
[Abstract] Objective To study the blood perfusion in patients with severe tetanus serum muscle enzymes. Methods The hospital diagnosed 15 patients with severe tetanus underwent hemoperfusion, perfusion before and after the fasting blood test creatine kinase,creatine kinase,aspartate amino-aminotransferase (AST), lactate dehydrogenase,and for statistical analysis. Results 15 cases of tetanus in patients with type A total of 45 blood perfusion treatment, perfusion before and after CK,CK-MB,AST,LDH decreased the mean (P＜0.05). Conclusion The hemoperfusion in treatment of severe tetanus, can significantly reduce serum muscle enzymes is conducive to recovery. The treatment of tetanus patients has effective new method, it is widely promoted.
[Key words] Blood perfusion;Severe tetanus;Serum muscle enzymes
重型破伤风患者全身骨骼肌持续强直、痉挛，部分患者可出现心肌损害，导致肌酶谱普遍升高，常规药物治疗肌酶下降缓慢。笔者近年应用血液灌流治疗重型破伤风患者，取得显著的临床效果，除迅速缓解肌肉强直和频繁肌肉痉挛外，还可迅速降低肌酶谱，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例患者均为2008年9月～2010年12月在笔者所在医院感染科住院的破伤风患者，诊断符合陈灏珠主编《实用内科学》第12版的诊断标准[1]，均为重型。男12例，女3例，年龄45～82岁，平均（56.37±9.23）岁，14例农民，1例居民。均有明确外伤史，未合理处理伤口和预防注射，15例患者患病前均无肝、肾、心脏、骨骼肌疾病。
1.2 方法
1.2.1 一般治疗 患者置安静单病房，一级护理，常规吸氧、吸痰；伤口处理：每天伤口换药，用双氧水冲洗伤口；注射TAT 3万～5万U以中和游离毒素；控制肌肉痉挛用安定、水合氯醛、鲁米那钠肌肉注射或灌肠交替；异丙嗪、氯丙嗪镇静；抗菌治疗用甲硝唑+青霉素或先锋霉素；营养支持治疗等。
1.2.2 血液灌流（HP）治療 HP时间为入院后第2～3 天内行第1次灌流治疗，以后根据病情需要隔2～3 d重做1次，连续2～4次。HP次数，4次2例，3次12例；1次1例。首次HP持续时间2.5 h，以后3～4 h/次。HP地点为笔者所在科室病房。病员行上肢直穿法连接净化机（DX-10北京戴博维克公司多功能），灌流器（珠海丽珠医用生物材料有限公司BRS-350）。吸附剂：苯乙烯-二乙烯基苯共聚合树脂涂层物质：聚羟甲基丙烯酸乙酯。进行HP中用肝素50～70 mg抗凝。
1.2.3 检测指标及方法 患者每次灌流前、后分别抽清晨空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心5 min，取血清进行磷酸肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）检测。AST测定为紫外线连续监测法，LDH测定为乳酸底物法，CK测定为IFCC连续监测法，CK-MB测定为DGKC法。参考值：磷酸肌酸激酶（CK）25～175 U/L、肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）0～24 U/L、门冬氨酸氨基转移酶（AST）8～50 U/L、乳酸脱氢酶（LDH）120～450 U/L。
1.3 仪器与试剂
仪器使用日立产HIACHI全自动生化分析仪7600-020，试剂使用德赛诊断系统（上海有限公司、广州科方生物技术有限公司、浙江奥的特生物技术有限公司、北京利德曼生化股份有限公司）。
1.4 统计学处理
数据运用SPSS11.5统计软件分析处理，以（）表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
15例重型破伤风患者共行45次血液灌流，其灌流前后血清CK、CK-MB、LDH、AST水平比较见表1。从表1可见，重型破伤风患者灌流前后比较，血清CK、CK-MB、LDH、AST水平明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。
表1 破伤风患者灌流前后血清肌酶谱检测结果（，U/L）
组别 CK CK-MB LDH AST
灌流前 426.9±163.8 67.5±34.2 751.7±187.7 375.6±113.9
灌流后
P 284.8±135.0
＜0.01 39.6±12.0
＜0.01 372.6±123.9
＜0.05 112.3±97.8
＜0.05
3 讨论
破伤风是由破伤风杆菌繁殖释放痉挛毒素所致的急性疾病。破伤风痉挛毒素与神经细胞膜表面的神经节苷脂结合，进入细胞后能封闭抑制性突触的介质释放，从而抑制正常的抑制性介质及抑制性神经元的协调作用，以致伸肌、屈肌同时强烈收缩，肌肉强直痉挛，造成破伤风特有的角弓反张，牙关紧闭等症状，并使血清CK、CK-MB、LDH、AST明显升高。CK主要存在于以磷酸肌酸为能量来源的组织和器官。如骨骼肌、心脏、脑等组织的细胞浆和线粒体中，是一个与细胞内能量运转、肌肉收缩、ATP再生有直接关系的重要激酶，中年男性骨骼肌重量约为体重的40%，故骨骼肌的轻微病变即可引起CK的明显升高。CK-MB主要存在于心肌细胞浆内，是心肌特异性同工酶，正常血清含量极微，当心肌细胞受损时释放入血，故对判断心肌损害具有较高敏感性和特异性[2]。
AST广泛分布于心、肝、肌肉、肾脏，骨骼肌损害时，AST也有变化。LDH是糖原无氧酵解代谢途径的关键酶，LDH的分布规律：肾脏＞心肌＞骨骼肌＞胰腺＞肝脏＞肺，正常时均存在于细胞内。外周血中含量很少，研究证实肌肉损伤可引起血清中一些与骨骼肌有关的酶的变化，并以此作为骨骼肌细胞膜通透性增加及细胞损伤的标志。正常情况下细胞膜的完整和功能正常保证了CK、LDH很少透出细胞膜。CK、LDH发生变化，常提示相应的骨骼肌发生一定程度损伤，肌细胞膜通透性增加。对破伤风患者除抗菌治疗外，目前仅有的特效治疗是注射破伤风抗毒素。在临床上利用一次性血液净化装置—炭肾，对重症破伤风患者行血液净化，发现对破伤风有良好的治疗作用[3]。血液灌流是借助炭肾，利用活性炭的吸附原理，清除血液中内源性或外源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法[4]。HP具有广谱清除效应，不仅对脂溶性及与蛋白质结合率高的毒物有较好的清除作用，而且对血液中游离的或与蛋白、脂类结合的毒物也具有清除作用[5]。
血液灌流对破伤风毒素具有强大清除能力，迅速缓解破伤风患者全身骨骼肌痉挛，减轻骨骼肌损伤和糖原无氧酵解，从而降低CK、LDH、AST及CK-MB的产生，同时血液灌流可以吸附大量肌酶，所以血液灌流可以显著降低破伤风患者血清CK、LDH、AST及CK-MB。血液灌流后AST可下降23.72%，部分患者可达到50%。HP能有效地清除体内的有毒物质，预防或改善多脏器功能障碍，缩短住院时间，提高生存率[6-7]。
[参考文献]
[1]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民衛生出版社，2005：413-416.
[2] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002：1536-1537.
[3] 马昌义，杨启铭.炭肾血液灌流抢救治疗重型破伤风3例[J].中华医学杂志，2002，82（14）：938.
[4] Aoyama N，Sasaki T，Yoshida M，et al.Effect of charcoal hemoperfusion on clearance of cibenzoline succinate（cifenline）poisoning[J].J Toxicol Clin Toxicol，1999，37（4）：505-508.
[5] 付莹.血液灌流在急性中毒救治中的应用[J].临床肾脏病杂志，2009，9 （2）：94-95.
[6] 钱远宇，盂庆义.血液净化疗法在急性中毒救治的应用[J].武警医学院学报，2007，16（6）：681-684.
[7] 蔡淑芬，彭东娟，陈富巧.重型破伤风患者的病情观察和护理[J].中国当代医药，2011，18（23）：115-116.
（收稿日期：2011-11-21）