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摘 要 目的：比较小剂量布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)与硬膜外麻醉（EA）在急诊剖宫产手术中的血流动力学变化、麻醉阻滞效果、母婴安全及药物的不良反应等。方法：采用随机分组法，将60例急诊剖宫产手术的单胎足月妊娠产妇分为两组，Ⅰ组采用CSEA,Ⅱ组（对照组）采用EA。结果：Ⅰ组手术开始时收缩压、心率明显高于Ⅱ组（P＜0.05），胎儿娩出时收缩压、舒张压、心率明显高于Ⅱ组（P＜0.05）。Ⅰ组感觉阻滞起效时间，运动阻滞起效时间、最高感觉阻滞平面出现时间显著快于Ⅱ组（P＜0.05），运动阻滞效果优于Ⅱ组（P＜0.05）。Ⅰ组麻醉效果满意率（96.42%）明显高于Ⅱ组（72.67%）,Ⅰ组麻醉过程中辅助用药（4%）明显低于Ⅱ组（24%）（P＜0.05）。Ⅰ组胎儿娩出时间显著短于Ⅱ组（P＜0.05）。Ⅰ组新生儿出生后1分钟Apgar评分≤8分者明显低于Ⅱ组（P＜0.05）。结论：小剂量布比卡因CSEA应用于急诊剖宫产手术可获得快速完善的麻醉镇痛和良好的肌松效果，血流动力学平稳，胎儿娩出时间缩短，母婴安全得到加强。
关键词 急诊剖宫产 腰麻-硬膜外联合麻醉 硬膜外麻醉
资料与方法
自2001年选择60例ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～34岁，体重54～88kg，身高152～176cm产妇。均为单胎足月妊娠产妇，因各种产科原因需在麻醉下行急诊剖宫产手术。随机分为两组：Ⅰ组腰麻-硬联合麻醉(CSEA）（n=30），Ⅱ组硬膜外麻醉（EA）（n=30）。
麻醉方法：两组均采用“美迪”牌AS-E/S型腰麻-硬膜外联合穿刺包,穿刺针为26/16G。Ⅰ组建立上肢静脉通道，麻醉操作同时快速滴入平衡盐300～500ml。取头高脚低5°～10°，择L2～3间隙给予1%利多卡因3ml＋麻黄碱15mg局麻，依次硬、腰穿刺，蛛网膜下腔注入0．75%布比卡因1．5ml（10mg）加10%葡萄糖0.5ml，注药速度30秒。硬膜外腔置管备术中及术后镇痛应用。Ⅱ组取L2～3间隙硬膜外腔穿刺，向头端置管3cm，注入2%利多卡因3～5ml试验量，5分钟后分次注入2%利多卡因8～13ml。平卧位后均酌情取左倾15°～20°或将腹部向左推移，以预防仰卧位低血压综合征的发生。
观察指标：①连续监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图。②感觉、运动阻滞评估。运动阻滞效果：采用改良Bromage评分法，评定手术开始前下肢最大运动阻滞程度。不能抬下肢为一级；不能屈膝为二级；不能屈踝为三级。
观察两组患者麻醉效果、辅助用药及不良反应情况。麻醉效果满意指镇痛效果好，腹肌松弛，无牵拉痛；麻醉效果不满意即镇痛效果较差，腹肌不松弛，有牵拉痛。胎儿娩出时间（I-DI）指注入局麻药至胎儿娩出的时间。
记录新生儿娩出1分钟和5分钟的Apgar评分。
统计分析：数据以均数标准差（X±S）表示；组间比较采用t检验；计数资料以X2检验处理。P＜0.05为差异有显著意义。
结 果
两组病人的年龄、身高、体重、ASA分级无显著意义（P＞0.05）。手术开始切皮时收缩压、心率明显高于Ⅱ组（P＜0.05）。胎儿娩出时收缩压、舒张压、心率明显高于Ⅱ组（P＜0.05）。感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、最高感阻滞平面出现时间显著快于Ⅱ组（P＜0.05），运动阻滞效果改良Bromage评分Ⅱ级、Ⅲ级与Ⅱ组比较有显著性差异（P＜0.05）。Ⅰ组麻醉效果满意率（96.42%）明显高于Ⅱ组（72.67%）（P＜0.05）,Ⅰ组麻醉过程中辅助用药（4%）明显低于Ⅱ组（24%）（P＜0.05）。Ⅰ组和Ⅱ组低血压、恶心呕吐、头痛、呼吸抑制等不良反应比较差异均无显著意义，Ⅱ组寒战发生情况（3例）略高于Ⅰ组（1例），但无显著性意义（P＞0.05）。Ⅰ组I-DI 12.18±5.4分钟显著短于Ⅱ组26.72±4.7分钟（P＜0.05）。Ⅰ组新生儿出生后1分钟Apgar评分≤8分者（0例）明显低于Ⅱ组（5例）（P＜0.05），5分钟Apgar评分无显著性意义。
讨 论
CSEA以起效迅速、镇痛肌松确切、术后便于硬膜外镇痛等特点而逐渐被临床广泛使用于下腹部及盆腔手术中[1]。因产妇特殊的生理变化和母婴安全，人们在产科用药及麻醉方式上较为谨慎。有关文献报道，CSEA用于产科手术可引起剧烈的血压波动[2]。通过改良CSEA应用于急诊剖宫产手术中，显示出较大的优势。
本组结果显示，血流动力学变化较稳定，手术开始及胎儿娩出时血压、心率有所提高，为手术平稳进行、避免血压过低引起胎儿低氧血症的发生。其中麻黄碱激动α、β受体，使心肌收缩力、心排血量增加，心率增快，平均动脉压增高的作用较为明显[3]。局麻中加入适量麻黄碱，作用平缓而有效，在一定程度上预防了CSEA麻醉平面升高抑制交感神经兴奋所致心率减慢、血压下降。但应重视药物间的相互作用，对妊高征、心衰等产妇酌情、适量应用。
剖宫产麻醉平面要求在T8～L1，S3～4即可达到良好麻醉效果。通过临床观察，EA阻滞平面出现较慢，存在骶神经阻滞不全，不同程度腹肌紧张等情况。EA出现寒战的情况略高，考虑与局麻药用量相对过大或硬膜外腔静脉丛吸收入血有关。CSEA用药量少，起效迅速，阻滞程度较EA 彻底，肌松满意，大大缩短了急诊剖宫产麻醉手术时间及I-DI。
参考文献
1 郑恒兴，计根林，张英民，等.腰麻联合硬膜外麻醉在全子宫切除术的应用.中华麻醉学杂志，1999.19（2）.122.
2 李志坚,徐军美,等.左旋布比卡因用于剖宫产联合腰麻的临床观察.临床麻醉学杂志,2006.1.61.
3 谢荣，麻醉学.第3版.北京:科学出版社,1994.533.
关键词 急诊剖宫产 腰麻-硬膜外联合麻醉 硬膜外麻醉
资料与方法
自2001年选择60例ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～34岁，体重54～88kg，身高152～176cm产妇。均为单胎足月妊娠产妇，因各种产科原因需在麻醉下行急诊剖宫产手术。随机分为两组：Ⅰ组腰麻-硬联合麻醉(CSEA）（n=30），Ⅱ组硬膜外麻醉（EA）（n=30）。
麻醉方法：两组均采用“美迪”牌AS-E/S型腰麻-硬膜外联合穿刺包,穿刺针为26/16G。Ⅰ组建立上肢静脉通道，麻醉操作同时快速滴入平衡盐300～500ml。取头高脚低5°～10°，择L2～3间隙给予1%利多卡因3ml＋麻黄碱15mg局麻，依次硬、腰穿刺，蛛网膜下腔注入0．75%布比卡因1．5ml（10mg）加10%葡萄糖0.5ml，注药速度30秒。硬膜外腔置管备术中及术后镇痛应用。Ⅱ组取L2～3间隙硬膜外腔穿刺，向头端置管3cm，注入2%利多卡因3～5ml试验量，5分钟后分次注入2%利多卡因8～13ml。平卧位后均酌情取左倾15°～20°或将腹部向左推移，以预防仰卧位低血压综合征的发生。
观察指标：①连续监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图。②感觉、运动阻滞评估。运动阻滞效果：采用改良Bromage评分法，评定手术开始前下肢最大运动阻滞程度。不能抬下肢为一级；不能屈膝为二级；不能屈踝为三级。
观察两组患者麻醉效果、辅助用药及不良反应情况。麻醉效果满意指镇痛效果好，腹肌松弛，无牵拉痛；麻醉效果不满意即镇痛效果较差，腹肌不松弛，有牵拉痛。胎儿娩出时间（I-DI）指注入局麻药至胎儿娩出的时间。
记录新生儿娩出1分钟和5分钟的Apgar评分。
统计分析：数据以均数标准差（X±S）表示；组间比较采用t检验；计数资料以X2检验处理。P＜0.05为差异有显著意义。
结 果
两组病人的年龄、身高、体重、ASA分级无显著意义（P＞0.05）。手术开始切皮时收缩压、心率明显高于Ⅱ组（P＜0.05）。胎儿娩出时收缩压、舒张压、心率明显高于Ⅱ组（P＜0.05）。感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、最高感阻滞平面出现时间显著快于Ⅱ组（P＜0.05），运动阻滞效果改良Bromage评分Ⅱ级、Ⅲ级与Ⅱ组比较有显著性差异（P＜0.05）。Ⅰ组麻醉效果满意率（96.42%）明显高于Ⅱ组（72.67%）（P＜0.05）,Ⅰ组麻醉过程中辅助用药（4%）明显低于Ⅱ组（24%）（P＜0.05）。Ⅰ组和Ⅱ组低血压、恶心呕吐、头痛、呼吸抑制等不良反应比较差异均无显著意义，Ⅱ组寒战发生情况（3例）略高于Ⅰ组（1例），但无显著性意义（P＞0.05）。Ⅰ组I-DI 12.18±5.4分钟显著短于Ⅱ组26.72±4.7分钟（P＜0.05）。Ⅰ组新生儿出生后1分钟Apgar评分≤8分者（0例）明显低于Ⅱ组（5例）（P＜0.05），5分钟Apgar评分无显著性意义。
讨 论
CSEA以起效迅速、镇痛肌松确切、术后便于硬膜外镇痛等特点而逐渐被临床广泛使用于下腹部及盆腔手术中[1]。因产妇特殊的生理变化和母婴安全，人们在产科用药及麻醉方式上较为谨慎。有关文献报道，CSEA用于产科手术可引起剧烈的血压波动[2]。通过改良CSEA应用于急诊剖宫产手术中，显示出较大的优势。
本组结果显示，血流动力学变化较稳定，手术开始及胎儿娩出时血压、心率有所提高，为手术平稳进行、避免血压过低引起胎儿低氧血症的发生。其中麻黄碱激动α、β受体，使心肌收缩力、心排血量增加，心率增快，平均动脉压增高的作用较为明显[3]。局麻中加入适量麻黄碱，作用平缓而有效，在一定程度上预防了CSEA麻醉平面升高抑制交感神经兴奋所致心率减慢、血压下降。但应重视药物间的相互作用，对妊高征、心衰等产妇酌情、适量应用。
剖宫产麻醉平面要求在T8～L1，S3～4即可达到良好麻醉效果。通过临床观察，EA阻滞平面出现较慢，存在骶神经阻滞不全，不同程度腹肌紧张等情况。EA出现寒战的情况略高，考虑与局麻药用量相对过大或硬膜外腔静脉丛吸收入血有关。CSEA用药量少，起效迅速，阻滞程度较EA 彻底，肌松满意，大大缩短了急诊剖宫产麻醉手术时间及I-DI。
参考文献
1 郑恒兴，计根林，张英民，等.腰麻联合硬膜外麻醉在全子宫切除术的应用.中华麻醉学杂志，1999.19（2）.122.
2 李志坚,徐军美,等.左旋布比卡因用于剖宫产联合腰麻的临床观察.临床麻醉学杂志,2006.1.61.
3 谢荣，麻醉学.第3版.北京:科学出版社,1994.533.