资料与方法
　　
　　2007年10月～2009年2月收治重度COPD患者46例,其中男32例,年龄45～83岁,均有吸烟史,其中13例有吸“旱烟”史,2例有>20年的矽肺史;女14例,年龄50～78岁,均为农村妇女,其中5例有>10年的吸烟史,14例均有>15年的生物燃料做饭史。46重度COPD患者均起病缓慢,发病时间>2年,多次住院患者33例,首次住院治疗13例;症状急性发作期20例有大量脓性痰;46例均有休息时自觉气短和呼吸困难;30例有明显桶状胸;急性发作期均有缩唇呼吸。46例都适时做肺功能检查,其分级标准均达到COPD患者严重程度分级标准Ⅲ、Ⅳ级,即重度和极重度,其中达Ⅲ级者有35例,极重度者11例。46例都适时完善了相关辅助检查。46例COPD患者急性加重时有40例并发慢性呼吸衰竭,发生时血气分析均提示有低氧血症和(或)高碳酸血症,有3例并发自发性气胸,均经X线检查确诊,有1例在穿刺抽气时症状突然加重,经抢救无效死亡;有21例COPD患者并发慢性肺源性心脏病,其中,住院期间死亡3例,自动出院5例。
　　治疗方法:在稳定期治疗药物如支气管扩张药、祛痰药等基础上,重视应用糖皮质激素药物。长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂;同时口服波尼松30～40mg/日,或静脉应用甲基强的松龙40～120mg/日,连续1周。抗生素的应用一定要重视病原学检查,如痰培养、痰涂片,必要时行血培养;病原学检查结果未出现之前,重视经验应用抗生素治疗。NIPPV(经鼻面罩进行的正压通气)治疗,46例重度COPD患者中42例尽早应用BiPAP Duet LX双水平正压呼吸机,其模式选择均应用PSV+CPAP,有4例NIPPV治疗患者因不耐受而停止应用NIPPV治疗;有8例经NIPPV治疗症状无明显好转,而及早给予经口气管插管有创机械通气。8例有创机械通气患者中2例自动放弃。
　　
　　结 果
　　
　　46例中,好转出院47例,自动出院5例,死亡4例。
　　
　　讨 论
　　
　　重视糖皮质激素的适时合理利用:目前糖皮质激素对重度COPD患者治疗效果达成共识,但存在问题;46例重度COPD患者中排除糖皮质激素应用禁忌后,有42例均给予甲基强的松龙40～120mg/日,持续应用1周,同时给予长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素联合制剂。此种治疗方法治疗后,可明显增加患者运动耐量,减少急性发作频率,提高生活质量,甚至有些患者肺功能得到改善。生命质量是评价COPD患者预后的重要指标,改善患者生命质量是COPD的重要目标之一。糖皮质激素的应用对提高生命质量、减轻患者经济负担至关重要。
　　积极选用抗生素治疗:当患者呼吸困难加重,咳嗽伴咳痰量增加,有脓性痰时,应根据患者所在地常见病原学类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗,并给予静脉给药。若经过病原学检查后,根据药敏结果选用抗生素。
　　对予重度COPD患者重视早期应用NIPPV治疗,以及经NIPPV治疗效果不确切时早撤机。COPD呼吸衰竭时PEEPi(内源性PEEP)的存在使呼吸功显著增加;尤其急性加重期PEEPi,平均达6.5±2.5cmH2O;PEEPi是导致呼吸肌疲劳的重要因素之一,泵衰竭在COPD急性呼衰中起主要作用。对严重COPD呼衰患者,药物治疗的插管率高,而在常规治疗基础上,早期应用NIPPV辅助患者自主呼吸,可减轻呼吸肌疲劳,降低呼吸功耗,防止呼吸生理功能的进一步恶化,保护各重要脏器功能,避免或减少气管插管率;PSV主要辅助和支持患者的自主呼吸,减轻呼吸肌负荷,增加肺泡通气;低水平CPAP(低于85%的PEEPi)能有效降低PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功。总之,NIPPV正成为COPD呼吸衰竭患者的一线治疗方法,联合应用PSV+CPAP疗效肯定。但同时合并严重肺炎或心衰时效果差,应及早应用有创通气。