漫漫调查路

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  月25日上午,国务院“8·24”飞机坠机事故调查组在伊春正式成立。民航局副局长李健被任命为调查组组长,副组长分别为民航局安全专员兼航安办主任吕尔学、民航东北管理局局长高宗禄、民航局安全专员刘恩祥、民航东北管理局总飞行师刘军。
  吕尔学接受《财经》记者采访时称,目前飞机上的两个黑匣子已找到并送至北京由专家进行解码,事故调查组已对事故现场进行初步勘察。
  民航局新闻处处长钟宁告诉《财经》记者,8月28日,国务院另一个高规格调查组成立,由国家安监总局牵头,包括监察部、公安部、人保部、中华全国总工会等部门参加。其独立于上述技术调查组之外,涉及职务犯罪问题。
  飞行事故调查是一个极其复杂的过程。依据自2007年4月15日起施行的《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》,调查组组长应该根据调查工作的需要成立若干专业小组,分别负责飞行运行、空中交通管理、航空气象、机场保障、人为因素、安全管理等方面的调查工作。
  这次调查,飞机设计、制造方巴西航空工业公司需要提供资料、设备和专家;巴西方面有权任命一名授权代表参加调查。
  按规定,民航局事故调查职能部门应当在事故发生后30天内向国际民航组织提交初始报告。《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》只是强调调查报告应当尽快完成,由民航局组织的事故调查,应当在事发后12个月内向国务院提交调查报告。并且规定,不能按期提交事故调查报告的,应当向接受报告的部门提交书面情况说明。
  调查结束后,民航局还将负责向国际民航组织提交调查报告。
  
  国内两起空难
  
  规定终归纸上文。中国上一次空难发生在2004年11月21日8时21分,当时由内蒙古自治区包头市飞往上海市的MU5210航班庞巴迪CRJ200型飞机,在起飞后不久坠入机场附近南海公园的湖里,机上53人全部遇难。
  事故发生两年后的2006年12月21日,国务院新闻办公室才公布事故调查结果,事故调查组认为,飞机在包头机场过夜时存在结霜的天气条件,飞机起飞前没有进行除霜(冰),导致飞机起飞过程中,由于机翼污染使机翼失速、临界迎角减小。当飞机刚刚离地后,在没有出现警告的情况下飞机失速,飞行员未能从失速状态中改出,直至飞机坠毁。
  调查组称,东航公司对这起事故负有一定的领导和管理责任,东航云南公司在日常安全管理中存在薄弱环节。
  而当年仍在执行的自2000年7月19日起施行的《民用航空器飞行事故调查规定》规定:由民航局组织事故调查的,应当在事故发生后120天内由民航局向国务院或者国务院事故调查主管部门提交事故调查报告。不能按期提交事故调查报告的,应当向接受报告的部门提交书面的情况说明。
  从本该120天的调查时间,延长到两年零一个月,中国政法大学航空与空间法研究中心研究员、北京律师协会航空法专业委员会主任张起淮告诉《财经》记者,包头空难调查结果的迟缓公布给家属索赔和权利维护带来负面影响。
  往前追溯两年,2002年5月7日,北航“麦道-82”在大连机场附近的大连港海域内坠毁,112人遇难。国务院调查组的调查历时7个月,2002年12月7日,新华社发布了大连“5·7”空难调查结果:认定是乘客张丕林纵火造成的破坏事件。但过于简单的调查结论发布引起公众争议。
  张起淮认为,调查组的专家技术能力不存在问题,且该过程一般不需要一到两年,但调查结果如何公布,以及哪些信息能够公布,需要斟酌这些信息可能带给当事人的负面影响和社会影响。
  随着《中华人民共和国政府信息公开条例》自2008年5月1日起施行,这次信息公开更需要及早、详细。
  
  科尔根空难调查
  
  看过有关协和客机空难调查过程纪录片的公众,或许会惊叹于西方科技发达国家在这类事件调查中的严谨与不懈。与中国这两起事故调查结果相比,美国对航空事故调查的结果在详略方面与中方表现大相径庭。以美国2009年科尔根航空事故调查为例。该事故与伊春空难相似之处在于,均为进近过程失事,均为夜航期间失事。
  2009年2月12日,美国东部一架科尔根航空公司庞巴迪DHC-8-402Q400型客机,在向布法罗国际机场进近过程中坠毁在距机场东北方向5海里的居民区中。机上2名飞行员、2名乘务员和45名乘客以及1名地面人员不幸遇难。该航班依照美国联邦法典第14卷第121部要求运行,事故发生时处于夜间目视气象条件下。
  一年后的2010年2月,美国国家运输安全委员会发布该事故调查结论,与人们最初关注的机组疲劳和机组违反清静驾驶舱原则相比,调查结果更多指向与飞行员训练相关的问题。
  在这份由中国民航大学民航安全科学研究所整理的科尔根航空事故调查报告中,详尽解读了飞机的飞行过程,细节描述宛若一部惊心动魄的影片。
  调查探究了46个细节问题,调查组将可能的原因瞄准为机长未恰当操纵以应对抖杆器的触发,从而导致飞机没能从空气动力失速中改出,同时列举了众多其他可能的次要因素。
  调查组将原因聚焦为训练问题,包括飞行机组监控技能训练和机长考核不合格等问题。调查组得出结论:1991年、2002年、2004年机长在几次考核中不合格,这可能意味着他获取信息、扩展技能和达到熟练的过程缓慢,或者他接受的训练不足,机长在伴随飞行检查的压力条件下完成所要求的技能有困难。
  
  频发的飞行事故征候
  
  世界民航安全局势并不乐观。据《2010上半年世界民航安全分析报告》,2010年上半年世界各国民航共发生运输类飞机死亡飞行事故12起,低于2009年同期的15起,也低于最近十年同期发生运输飞行死亡事故15起的平均水平;但所有民航运输类飞机死亡飞行事故中的遇难人数从2009年的509人上升为525人,该数字也远高于最近十年同期死亡358人的平均水平。
  2010年上半年的事故集中发生在起飞和进近阶段,4起死亡90人以上的事故中有2起发生在进近阶段,1起发生在起飞阶段;着陆阶段事故数降低至1次,但造成的死亡人数却高达158人。
  再看中国。伊春空难之前,中国民航保持了2012天的“零事故”飞行。但这并不能遮盖中国航空飞行安全隐患。
  仅自1996年至2005年,中国民航共发生国内的飞行事故39起,以及事故征候1 143起;其中发生在进近和着陆阶段的飞行事故8起、事故征候302起。
  飞行事故即民用航空器在运行过程中发生人员伤亡或航空器损坏的事件;飞行事故征候,指的是航空器飞行实施过程中发生的未构成飞行事故或航空地面事故,但与航空器运行有关,影响或者可能影响飞行安全的事件。
  民航局航空安全技术中心李福海、谢孜楠曾撰文分析称,进近着陆期间,由于机场周围交通密度高,飞机操作程序复杂,加之多变的天气条件,故这个航段是整个飞行过程中事故及事故征候的高发阶段。
  310起进近着陆阶段事故/征候中,鸟击、冲/偏出跑道、系统失效、非正常接地和发动机停车五种类型占72%。所有310起事故/征候中,与机组原因有关的共有155起,占到50%;而与天气原因有关的事故/征候共有47起,占15%。
  这篇文章还指出,当发生系统故障时,大多数飞行机组的注意力都集中在排除故障方面,而忽视对全面情况的监视;同时,大约有11.8%的飞行机组在排除故障时不遵守标准程序,从而引起不安全后果。
  文章还呼吁民航飞行员及地面指挥人员加强中断进近着陆复飞的决断能力。一旦发现飞机在进近中变得不稳定,应立即复飞。运营者应在其飞行手册中详细说明复飞的条件,支持飞行机组中断进近着陆并复飞。“复飞是飞行机组在生死攸关的刹那间使用的法宝。进近着陆过程中一旦发现不具备着陆条件或管制员下达复飞指令,应果断复飞,决不能犹豫以致错失良机。”
  “8·24”伊春坠机事故发生后,民航局于8月26日召开全行业航空安全紧急电视电话会议,对民航系统安全大检查作出部署;27日,民航局组成六个检查组,由局领导牵头,分赴各地区对安全大检查进行督导。
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