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摘要：目的：通过分析不良事件发生的原因，提出防范措施，减少类似不良事件的发生，提高护理安全?方法对我科成立到现在近一年的5例不良事件的原因?类型?发生时间及与护士的关系进行分析探讨?结果护理不良事件的发生与规章制度的落实?核心制度的执行?工作流程的规范?护士责任心不强?缺乏经验有关?结论加强安全风险管理?核心制度落实?重视工作流程的改进，强化低年资护士的学习和培训，提高护士的整体风险防范意识和安全管理能力，是减少不良事件发生的根本途径?
关键词：护理；不良事件；原因分析；防范措施
【中图分类号】R593.21 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0344-01
护理不良事件是指在护理过程中发生的?不在计划中的?未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒?用药错误?走失?误吸或窒息?烫伤及其他与患者相关的?非正常的护理意外事件[1-2]?我科作为新成立的一个科室在很多方面还处于摸索阶段，近几年医院加强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，科学合理地对待护理缺陷，鼓励护理人员主动报告护理不良事件，现对我科2012年3月份成立以来发生的10例不良事件进行分析，探讨相应的安全防范措施，以减少不良事件的发生?
1临床资料
1.1一般资料对我科2012年3月至今发生的10例护理不良事件进行分析讨论?6例不良事件为女性患者，年龄56-82，平均69岁；4例不良事件为男性患者?9例患者意识均清楚，1例患者痴呆；其中2例患者偏瘫长期卧床，听力严重受损，2例患者听力中度受损，其余几例听力正常?
1.2护理不良事件分类给药错误3例，采血错误2例，漏给药1例，检查错误1例，操作失误1例，压疮1例，跌倒1例?
1.3护理不良事件发生的时间分析3例发生在中午11：00到12：00，2例发生在早上5：00到7：00，1例发生在上午9点左右，1例发生在晚上9点左右，另3例发生时间不确切?
2原因分析
2.1管理因素
2.1.1操作流程有漏洞
2.1.2休完产假及刚换科室等长时间没有上班的护士没有适应过程直接上班，存在不安全隐患，管理人员未发现或未引起重视?
2.1.3护理人员缺编，床护比不符合要求，护理人员忙于临床的治疗护理工作，不能按时巡视病房，为病人做健康指导?
2.1.4医院没有规范的护理人员转科轮转制度护理人员轮转科室太少或一直呆在一个科室，患者病情复杂时，护士对病情的观察不全面；一些特殊患者的护理不到位；某些专科技术操作不熟练，对一些问题没有经验?
2.2护士因素
2.2.1护士责任心不强，未严格执行查对制度，对患者提出的疑问没有及时与医生沟通，凭经验做事?
2.2.2护士资历浅，工作经验不足，对一些科室少见的专科操作不熟练，专科知识及相关经验缺乏；对发现存在的或潜在的非安全因素，缺乏自我保护意识，沟通能力欠缺?发现错误后存在侥幸心理，与患者沟通不到位?未及时上报?
2.2.3对患者的评估不到位发生的5例不良事件中3例患者听力受损，未引起护士的重视，没有带腕带?
2.2.4护士对患者关心不够，对一些特殊的患者只是表面上的巡视，未做到真正的巡视病房，与患者交流沟通不够，与医生沟通欠缺?
2.3患者因素這5例不良事件中，患者年龄均偏大，听力差?视力差，风湿病病情复杂，累及全身各个系统多个脏器，用药个体化，口服药多?抽血化验多，由于临床表现多种多样，风湿病患者的护理也涉及临床各个科室，因此发生不良事件的隐患较大?
2.4时间分析8例不良事件有3例发生在11点到12点，2例发生在早上5：00-07：00?都是比较忙的时间段，治疗护理比较集中?
2.5护士资历分析1-5内5例，5-10年内4例，10年以上1例，护士6例，护师4例?
3防范措施
3.1严格落实护理核心制度，严格执行三查七对制度（尤其对老年患者），加强交接班制度的落实?
3.2认真评估患者，对老年患者，听力受损患者?聋哑人及认知记忆力障碍的患者实行腕带识别制度?
3.3加强与患者的沟通及对患者的健康教育，要从点滴做起如告知用药知识?抽血注意事项；换液体时告知患者有新加液体等等?
3.4养成教育培养年轻护士的语言沟通能力，责任心?实发事件的报告流程，提高应急事件的处理能力?加强年轻护士慎独精神培养教育?
3.5处理电子医嘱时核查清楚，有疑问一定与医生沟通后再处理?
3.6完善工作指引?规范流程与操作，减少操作性损害事件的发生?如有新加液体主班要告知责班，并且把新加液体写到输液观察卡上；留置管道的患者交接班时一定要从上到下检查清楚?
3.7合理配置人力资源，弹性排班，加强重点人员，重点时间段环节的质量控制，确保安全，提高护理质量[3]?
3.8护士长或科室负责人要仔细分析每个科室发生不良事件背后的客观原因，及时修订一些操作规范?工作流程，加强科室之间的交流与学习，在遇到一些科室少见的操作护理情况时，及时向别的科室请教学习?一个科室的病人，护理可能涉及多个科室，一定要加强年轻护士和非专科护士专业知识的培训和学习?
3.9加强入院宣教及健康教育，住院期间要不断强化，对一些特殊患者，挂防跌倒标识；遇到问题多思考，从流程上找原因，风湿科病人多数活动不便一定要引起重视?
总之，核心制度和工作规范的落实是保证护理安全的屏障，加强安全管理，重视管理制度和操作流程方面的改进，建立专科技术指引，强化年轻护士的学习和培训，提高护士整体风险意识水平和综合素质是降低护理不良事件发生率的根本途径[4]?
参考文献
[1] 刘畏琳，叶文琴.加拿大Megll大学对护理差错的认识和处理[J].南方护理学报，2003，4（10）：94.
[2] 李瘘，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）：54-55.
[3] 王莉，陈珂.神经内科护理不良事件分析与对策[J].中外健康文摘，2012，9（24）：288-289.
[4] 杨華，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析与对策[J].中华护理杂志，2010，2（2）：130-132.
关键词：护理；不良事件；原因分析；防范措施
【中图分类号】R593.21 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0344-01
护理不良事件是指在护理过程中发生的?不在计划中的?未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒?用药错误?走失?误吸或窒息?烫伤及其他与患者相关的?非正常的护理意外事件[1-2]?我科作为新成立的一个科室在很多方面还处于摸索阶段，近几年医院加强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，科学合理地对待护理缺陷，鼓励护理人员主动报告护理不良事件，现对我科2012年3月份成立以来发生的10例不良事件进行分析，探讨相应的安全防范措施，以减少不良事件的发生?
1临床资料
1.1一般资料对我科2012年3月至今发生的10例护理不良事件进行分析讨论?6例不良事件为女性患者，年龄56-82，平均69岁；4例不良事件为男性患者?9例患者意识均清楚，1例患者痴呆；其中2例患者偏瘫长期卧床，听力严重受损，2例患者听力中度受损，其余几例听力正常?
1.2护理不良事件分类给药错误3例，采血错误2例，漏给药1例，检查错误1例，操作失误1例，压疮1例，跌倒1例?
1.3护理不良事件发生的时间分析3例发生在中午11：00到12：00，2例发生在早上5：00到7：00，1例发生在上午9点左右，1例发生在晚上9点左右，另3例发生时间不确切?
2原因分析
2.1管理因素
2.1.1操作流程有漏洞
2.1.2休完产假及刚换科室等长时间没有上班的护士没有适应过程直接上班，存在不安全隐患，管理人员未发现或未引起重视?
2.1.3护理人员缺编，床护比不符合要求，护理人员忙于临床的治疗护理工作，不能按时巡视病房，为病人做健康指导?
2.1.4医院没有规范的护理人员转科轮转制度护理人员轮转科室太少或一直呆在一个科室，患者病情复杂时，护士对病情的观察不全面；一些特殊患者的护理不到位；某些专科技术操作不熟练，对一些问题没有经验?
2.2护士因素
2.2.1护士责任心不强，未严格执行查对制度，对患者提出的疑问没有及时与医生沟通，凭经验做事?
2.2.2护士资历浅，工作经验不足，对一些科室少见的专科操作不熟练，专科知识及相关经验缺乏；对发现存在的或潜在的非安全因素，缺乏自我保护意识，沟通能力欠缺?发现错误后存在侥幸心理，与患者沟通不到位?未及时上报?
2.2.3对患者的评估不到位发生的5例不良事件中3例患者听力受损，未引起护士的重视，没有带腕带?
2.2.4护士对患者关心不够，对一些特殊的患者只是表面上的巡视，未做到真正的巡视病房，与患者交流沟通不够，与医生沟通欠缺?
2.3患者因素這5例不良事件中，患者年龄均偏大，听力差?视力差，风湿病病情复杂，累及全身各个系统多个脏器，用药个体化，口服药多?抽血化验多，由于临床表现多种多样，风湿病患者的护理也涉及临床各个科室，因此发生不良事件的隐患较大?
2.4时间分析8例不良事件有3例发生在11点到12点，2例发生在早上5：00-07：00?都是比较忙的时间段，治疗护理比较集中?
2.5护士资历分析1-5内5例，5-10年内4例，10年以上1例，护士6例，护师4例?
3防范措施
3.1严格落实护理核心制度，严格执行三查七对制度（尤其对老年患者），加强交接班制度的落实?
3.2认真评估患者，对老年患者，听力受损患者?聋哑人及认知记忆力障碍的患者实行腕带识别制度?
3.3加强与患者的沟通及对患者的健康教育，要从点滴做起如告知用药知识?抽血注意事项；换液体时告知患者有新加液体等等?
3.4养成教育培养年轻护士的语言沟通能力，责任心?实发事件的报告流程，提高应急事件的处理能力?加强年轻护士慎独精神培养教育?
3.5处理电子医嘱时核查清楚，有疑问一定与医生沟通后再处理?
3.6完善工作指引?规范流程与操作，减少操作性损害事件的发生?如有新加液体主班要告知责班，并且把新加液体写到输液观察卡上；留置管道的患者交接班时一定要从上到下检查清楚?
3.7合理配置人力资源，弹性排班，加强重点人员，重点时间段环节的质量控制，确保安全，提高护理质量[3]?
3.8护士长或科室负责人要仔细分析每个科室发生不良事件背后的客观原因，及时修订一些操作规范?工作流程，加强科室之间的交流与学习，在遇到一些科室少见的操作护理情况时，及时向别的科室请教学习?一个科室的病人，护理可能涉及多个科室，一定要加强年轻护士和非专科护士专业知识的培训和学习?
3.9加强入院宣教及健康教育，住院期间要不断强化，对一些特殊患者，挂防跌倒标识；遇到问题多思考，从流程上找原因，风湿科病人多数活动不便一定要引起重视?
总之，核心制度和工作规范的落实是保证护理安全的屏障，加强安全管理，重视管理制度和操作流程方面的改进，建立专科技术指引，强化年轻护士的学习和培训，提高护士整体风险意识水平和综合素质是降低护理不良事件发生率的根本途径[4]?
参考文献
[1] 刘畏琳，叶文琴.加拿大Megll大学对护理差错的认识和处理[J].南方护理学报，2003，4（10）：94.
[2] 李瘘，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）：54-55.
[3] 王莉，陈珂.神经内科护理不良事件分析与对策[J].中外健康文摘，2012，9（24）：288-289.
[4] 杨華，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析与对策[J].中华护理杂志，2010，2（2）：130-132.