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【摘 要】 经皮肾镜碎石取石术就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出，就是所谓的“打孔取石”。英文简写为PCNL。肾脏是血管非常丰富的器官，肾脏血流占心脏排出血量的1/4。既要尽量避免出血、又要努力取净结石、还要保护肾脏功能，这需要非常精细的手术技术。这要求非常规范的诊疗规程、精细的操作技术。当然术后的并发症也很多，所以护理是患者手术顺利的保证。（1）深静脉血栓形成（DVT）指血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可以引起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症。
【关键词】 经皮肾镜碎石取石术 深静脉血栓形成 术后出血 评估内容 基本预防 物理预防 药物预防
案列：患者，男性，59岁，因“左侧腰背部酸胀痛5年，加重2天”拟“左侧肾结石”收住我科。入院时测体温37.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/92mmHg，神志清楚，精神软弱，全身浅表淋巴结未及肿大，肺部听诊正常，腹平软，左侧肾区叩击痛阳性，右侧肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。辅助检查：左侧肾盏处可见2.8cm结石伴左肾重度积水。尿常规示：血3+，白蛋白2。术后第3天双下肢深静脉血栓形成，术后第4天左侧造瘘管处动脉出血。
方法：
1、基本预防：
1-1、抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕;加强观察;1-2、避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧;1-3、避免脱水，造影、手术前后禁食、手术时间长的病人;1-4、戒烟戒酒，控制血糖血脂;1-5、多作深呼吸及咳嗽动作;1-6、手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤;1-7、规范下肢止血带的应用;1-8、鼓励患者主动活动，尽早下床。
2、物理预防：遵医嘱间歇充气加压装置
3、药物预防
3-1、遵医嘱正确应用普通肝素（UFH）;3-2、遵医嘱予低分子肝素（LMWH）：目前预防手术后DVT多用低分子肝素，通常7-10d，高危者30d;3-3、遵医嘱正确使用VitK拮抗剂（VKA）：华法林;3-4、慎用止血药。
4、DVT护理措施
4-1、绝对卧床休息10～14d，抬高患肢20°～30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞;4-2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。
5、出血并发症的观察：用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。
6、出血的急救护理：
6-1、一旦发现出血迹象，应立即夹管，并停止抗凝药物，根据休克指数（Shock Index，SI）判定休克的轻重[2]，是作为病情危重程度的鉴别指标，立即建立静脉通路，加快输液速度、应用止血药物、输血等抗休克治疗;6-2、更换三腔导尿管持续冰生理盐水膀胱冲洗防止尿管堵塞，造成膀胱压力增大，引起尿液返流，加重肾脏出血;6-3、同时观察皮肤巩膜有无贫血貌，尿色，查血常规看血色素及红细胞的变化，如果出血未好转，应行手术止血治疗;6-4、饮食指导，宜进食含铁丰富的食物;6-5、绝对卧床休息。
7、心理护理：下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。
8、饮食及生活指导：给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷。
总结
术后出血是经皮肾镜碎石术后最常见的并发症，严重时危及患者生命，提高对深静脉血栓的诊断意识，加强术前术后健康宣教，术后护理，心理护理及患者术后应对出血的处理，从而达到了减少术后出血率及术后深静脉血栓的发生率。
参考文献
[1]林茂，胡才学，江舟.经皮肾镜碎石术后出血原因分析及处理[J].中国当代医药，2011，18（12）：159-160
[2]李玉乐，孙红，胡英丽，等.休克指数在失血性危重症患者救护中的应用现状[J].护理管理杂志，2010，10（9）：655-656.
[3]代莉莉. 深静脉血栓形成的预防及护理进展[J]. 实用护理杂志，2002，02：55-56.
[4]李成香. 骨科术后深静脉血栓形成的预防与护理进展[J]. 护理实践与研究，2009，15：103-105.
[5]吴远美，刘英，余喜亚. 下肢深静脉血栓形成的预防性治疗与护理[J]. 解放军护理杂志，2004，05：55-57.
[6]袁旭，何明菊. 骨科手術患者下肢深静脉血栓形成的预防及护理体会[J]. 中国社区医师（医学专业），2012，29：277-278.
[7]侬智虎，姚孝奎，乐立虎. 经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的临床观察[J]. 中国社区医师，2014，30：85-86.
[8]杨建梅，吴东娟，孙玫瑰. 经皮肾镜大功率钬激光碎石取石术治疗复杂性肾结石患者的护理[J]. 解放军护理杂志，2009，05：50-51.
【关键词】 经皮肾镜碎石取石术 深静脉血栓形成 术后出血 评估内容 基本预防 物理预防 药物预防
案列：患者，男性，59岁，因“左侧腰背部酸胀痛5年，加重2天”拟“左侧肾结石”收住我科。入院时测体温37.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/92mmHg，神志清楚，精神软弱，全身浅表淋巴结未及肿大，肺部听诊正常，腹平软，左侧肾区叩击痛阳性，右侧肾区叩击痛阴性，双下肢无浮肿。辅助检查：左侧肾盏处可见2.8cm结石伴左肾重度积水。尿常规示：血3+，白蛋白2。术后第3天双下肢深静脉血栓形成，术后第4天左侧造瘘管处动脉出血。
方法：
1、基本预防：
1-1、抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕;加强观察;1-2、避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧;1-3、避免脱水，造影、手术前后禁食、手术时间长的病人;1-4、戒烟戒酒，控制血糖血脂;1-5、多作深呼吸及咳嗽动作;1-6、手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤;1-7、规范下肢止血带的应用;1-8、鼓励患者主动活动，尽早下床。
2、物理预防：遵医嘱间歇充气加压装置
3、药物预防
3-1、遵医嘱正确应用普通肝素（UFH）;3-2、遵医嘱予低分子肝素（LMWH）：目前预防手术后DVT多用低分子肝素，通常7-10d，高危者30d;3-3、遵医嘱正确使用VitK拮抗剂（VKA）：华法林;3-4、慎用止血药。
4、DVT护理措施
4-1、绝对卧床休息10～14d，抬高患肢20°～30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞;4-2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。
5、出血并发症的观察：用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。
6、出血的急救护理：
6-1、一旦发现出血迹象，应立即夹管，并停止抗凝药物，根据休克指数（Shock Index，SI）判定休克的轻重[2]，是作为病情危重程度的鉴别指标，立即建立静脉通路，加快输液速度、应用止血药物、输血等抗休克治疗;6-2、更换三腔导尿管持续冰生理盐水膀胱冲洗防止尿管堵塞，造成膀胱压力增大，引起尿液返流，加重肾脏出血;6-3、同时观察皮肤巩膜有无贫血貌，尿色，查血常规看血色素及红细胞的变化，如果出血未好转，应行手术止血治疗;6-4、饮食指导，宜进食含铁丰富的食物;6-5、绝对卧床休息。
7、心理护理：下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。
8、饮食及生活指导：给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷。
总结
术后出血是经皮肾镜碎石术后最常见的并发症，严重时危及患者生命，提高对深静脉血栓的诊断意识，加强术前术后健康宣教，术后护理，心理护理及患者术后应对出血的处理，从而达到了减少术后出血率及术后深静脉血栓的发生率。
参考文献
[1]林茂，胡才学，江舟.经皮肾镜碎石术后出血原因分析及处理[J].中国当代医药，2011，18（12）：159-160
[2]李玉乐，孙红，胡英丽，等.休克指数在失血性危重症患者救护中的应用现状[J].护理管理杂志，2010，10（9）：655-656.
[3]代莉莉. 深静脉血栓形成的预防及护理进展[J]. 实用护理杂志，2002，02：55-56.
[4]李成香. 骨科术后深静脉血栓形成的预防与护理进展[J]. 护理实践与研究，2009，15：103-105.
[5]吴远美，刘英，余喜亚. 下肢深静脉血栓形成的预防性治疗与护理[J]. 解放军护理杂志，2004，05：55-57.
[6]袁旭，何明菊. 骨科手術患者下肢深静脉血栓形成的预防及护理体会[J]. 中国社区医师（医学专业），2012，29：277-278.
[7]侬智虎，姚孝奎，乐立虎. 经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的临床观察[J]. 中国社区医师，2014，30：85-86.
[8]杨建梅，吴东娟，孙玫瑰. 经皮肾镜大功率钬激光碎石取石术治疗复杂性肾结石患者的护理[J]. 解放军护理杂志，2009，05：50-51.