高血压病是公认的健康大敌，我国成人患病率27.2%［1］，深圳宝安区是20.3%［2］。高血压病作为主要慢病的两大疾病之一，随着人们物质生活水平的不断提高，高血压的患病率也不断升高。国内外经验表明控制高血压最有效的方法是社区防治。在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。其主要目标是在预防一般人群及高血压高危人群发生高血压；对于高血压病患者可以降低其血压水平，提高患者的知晓率，治疗率和控制率，最后减少并发症的发生。社区规范化管理的二大关键因素是：健教到位，业务水平提高。
　　如何对其实行规范化管理，从而提高管理率、治疗率及控制率是社康中心面临的挑战。福永人民医院和塘社康中心积极对高血压病的管理进行实践探索，并取得了显著成效。
　　福永人民医院和塘社康中心基本情况如下：宝安区福永街道有13个社区，共有15个社康中心，其中一类7个，二类6个，三类3个［3］，和塘社康中心是其中二类社康之一。和塘社康中心有工作人员13人，全科医生5人，全科护士5人，医技，药剂，收费各1人，其中高级职称1人，中级职称3人，初级职称4人，士级职称3人，其他2人；服务人口约5万人，社区居民以外来劳务工为主，常住人口数约近4万人，年龄以中青年为主。福永街道总人口约80万人，其中户籍人口2万人，有参加各种深圳医保的人数28万左右。福永街道人口结构及社康工作人员的结构比造成各社康中心开展慢病规范化管理存在如下困难：①患慢病的人相对年青，患者对慢性病知晓率及服药依从性低；②社康医生的专科业务水平相对较低；③居民对社康的认同性较低。
　　福永人民医院和塘社康中心高血压病管理的实践
　　充分利用媒介，开展宣传教育：将中国移动作为有效媒介，普及高血压病防治知识。和塘社康中心根据每位患者的信息建立了高血压飞信网，通过飞信网每周定期群发患者所关心的高血压病防治知识。对于年龄较大者，则动员其亲属加入飞信网，通过对家属的宣传教育间接影响患者。高血压飞信网同时发布中心的诊疗及互动信息，有利于患者及时了解信息，方便患者就诊。社康中心还通过发放宣传手册，举行专题讲座、成立高血压患者俱乐部等形式进行面对面的宣传，以提高对社区居民对高血压防治知识的认知。
　　加强业务学习，提高自身素质：和塘社康中心领导定期组织全科医生进行《2010年高血压病防治指南》、《常用高血压病药物的药理及相关负作用》等高血压病的专题业务学习，并积极参与区级及市级高血压病的专题培训。同时，根据社区特点，组建高血压防治团队，由团队对发现的高血压患者负责。团队负责人由中级及以上高年资的有着丰富的高血压病临床经验的医生担当，其余队员包括两名全科医生及一名全科护士。全科医生负责诊治及宣教，护士主要负责整理相关资料及预约患者，团队负责人对该团队新发现的每1例高血压病患者进行审核与评估，根据患者实际情况制定个体化的治疗和管理方案。
　　定期整理评估，促进规范管理：中心为每位高血压病患者发放如名片大小的诊疗卡，并在卡上记录每次诊疗时的血压及服药的情况，每月一张，用完后回收并换卡。高血压防治团队每个月对其负责患者的诊疗和管理情况进行整理及总结，从而对患者的依从性和阶段性的高血压患者规范管理率和有效控制率进行评估，并及时对未复诊的患者进行随访，以促进高血压患者的规范管理。见表1。
　　福永人民医院和塘社康中心高血压病管理的成效
　　高血压有效控制率显著提高和塘社康中心经过两年的慢病管理实践探索，使高血压患者的管理率，规范管理率及控制率在同一街道同一类社康服务中心中明显要高［4］，比广东省2011年基本公共卫生服务高血压管理项目实施方案的目标超出2倍以上，取得了一定的成效。见表2。
　　患者满意度明显提升和塘社康通过对慢性病的规范化管理，患者得到了有效的治疗，并对自身疾病的防治有一定的了解，患者对社康的满意度自然就提高，和塘社康连续2年在第三方调查公司满意度调查评比中，名列福永街道15家社康中心前3名，取得了良好的社会效应。
　　总之，社区规范化管理高血压病是长期坚持的系统工程，其根本目的是在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量，这样对于一般人群及高血压高危人群就可以预防其发生高血压；对于高血压患者可以降低其血压水平，提高患者的管理率，治疗率和控制率，最后减少并发症的发生，社会就更加和谐。
　　参考文献
　　1　顾东风，等.中国成年人高血压患病率，知晓率，治疗和控制状况.中化预防医学杂志，2003，3（2）：84-89.
　　2　宝安区慢病院2010年高血压病流行调查报告.
　　3　关于印发深圳市社区健康服务机构分类管理办法（试行）等文件的通知.深卫人发〔2010〕872.
　　4　宝安区各街道每月慢病管理的上报省慢病所的报表.