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【摘要】 目的 探讨分化性甲状腺癌的切除范围和甲状腺全切除的可行性。方法 回顾分析10年间我科收治的265例分化型甲状腺癌患者的临床资料,从甲状腺切除的范围和术后并发症两方面探讨分化性甲状腺癌的手术方式。结果 265例患者均行甲状腺全切术。无手术死亡,有7例(2.6%)一侧喉返神经术中切断永久性声音嘶哑,31例(11.6%)术后有暂时性声音嘶哑,均于3个月恢复。25例(9.4%)术后12~26 h出现不同程度低钙血症。其中36例行甲状腺部分切除后,再次手术行甲状腺全切除。术后病理证实再手术残癌率为47.2%(17/36)。结论 甲状腺癌部分切除术后,残癌率高。甲状腺全切术安全、可行,关键在于术中的操作,可使术后并发症降至最低。甲状腺全切术可作为分化性甲状腺癌的常规手术。
1资料与方法
1.1 临床资料 我科1997~2007年间共收治分化型甲状腺癌265例,男64例,女201例。男:女为1:3.1。年龄20~69岁,平均40.8岁。其中乳头状癌241例,滤泡状癌23例,髓样癌1例。甲状腺肿块直径≤1c m,位于腺体内(T1)79例;1 cm<直径≤4 cm,位于腺体内(T2)116例;直径>4 cm,位于腺体内(T3)54例;肿块无论大小,突破甲状腺被膜(T4)16例;36例为二次手术病例。265例中209例在术均有前细胞学或病理学检查证实为甲状腺癌,根据具体情况行双侧甲状腺切除加不同范围的颈淋巴结清扫术;36例因诊断为良性疾病在外院或我院行肿块切除或单侧甲状腺腺叶切除,术后病理为甲状腺癌的患者,在不同时间内可疑癌残留或复发,再次行全切除。
1.2 治疗方法 所有患者行双侧甲状腺全切术。其中37例为单灶癌、癌肿直径≤1 cm、未侵犯包膜且无颈淋巴结转移证据及5例滤泡状癌无明显淋巴结转移证据者,仅行双侧甲状腺全切术或残留甲状腺全切除术,未行经淋巴结清扫。223例行双侧甲状腺全切或残留甲状腺全切除术加不同范围的颈淋巴结清扫。其中53例仅行中央组淋巴结清扫,143例行中央组加患侧侧方淋巴结清扫术,27例行中央组加双侧侧方淋巴结清扫术。
1.3 手术要点 ①峡部离断后,腺叶切除从上极开始。峡部上方的甲状腺悬韧带及其小血管钳夹切断、结扎,充分显露环甲间隙。靠近甲状腺上极结扎进出上极的血管分支,避免将上极整块结扎,即能避免腺体残留,又能避免损伤喉上神经外支,同时又可以避免结扎血管时不慎松脱,无法找回血管;②上极向前下牵引后,在甲状腺外侧紧贴真背膜轻柔的钝性分离真假背膜,靠近腺體逐个结扎进出甲状腺的血管分支。逐步向下分离后,于腺叶中下1/3交界处显露甲状腺下动脉的上下分支,此处喉返神经与动脉关系密切,应注意保护;③喉返神经不要全程显露,但在环甲关节深面Berry韧带区神经入喉处最表浅,而且经常有数个分支,最易损伤。肿块较大时,神经有可能被推拉或粘连,应予注意;④保留甲状旁腺的血供极其重要,甲状旁腺的血供主要来自于甲状腺下动脉分支及其腺周组织。而在分离被膜时腺周组织血供一般都已被破坏,故保留甲状腺下动脉的血供尤其重要。同时注意清扫颈淋巴结时勿损伤甲状旁腺及血供;⑤喉返神经及甲状旁腺区应避免使用电凝及吸引器,并避免因出血而盲目钳夹导致损伤。
2 结果
2.1 病理检查结果 所有患者术后均有病理证实为分化型甲状腺癌36例再次手术者中原发部位癌残留者14例(38.9%),其中伴有颈部淋巴结转移者4例;原发部位无癌残留的22例中有3例(13.6%)颈部淋巴结转移。残癌率47.2%(17/36);颈淋巴结转移率19.4%(7/36)。全组223例行双侧甲状腺全切或残留甲状腺全切除术加不同范围的颈淋巴结清扫者中有170例有淋巴结转移(170/223,76.2%)。
2.2 手术并发症 本组无手术死亡。有7例(2.6%)一侧喉返神经与肿瘤粘连而于术中切断,永久性声音嘶哑。31例(11.6%)术后有暂时性声音嘶哑,发生于手术苏醒后至术后3 d,均于3个月内恢复,平均恢复时间51 d。25例(9.4%)术后12~26 h出现不同程度低钙血症症状。表现为口周及四肢指(趾)端麻木;严重者手足抽搐,血钙1.33~1.86 mmol。予静脉推注葡萄糖酸钙1 g,2~3次/d,5~10 d血钙开始恢复,最长者术后12 d开始恢升。未见术后声音低弱、饮水呛咳等并发症。
3 讨论
甲状腺癌常因术前误诊而采用结节切除或腺叶切除,有残癌的可能性。有报道,甲状腺癌若仅行患侧叶或部分切除,残癌率可达30%~50%[1]。另有文献报道甲状腺癌再手术残癌率高达64.4%。36例二次手术病例中残癌率为47.2%,颈淋巴结转移率19.4%。全组223例行不同范围的颈淋巴结清扫者中有170例有淋巴结转移,转移率高达76.2%。对于如此高复发、转移隐患还是以初次手术清除为好,等再次手术难度明显增大,远期疗效定受影响。
目前,国内不能接受甲状腺全切的主要原因是该术式的并发症发生率高,影响患者的生存质量。现代外科的治疗原则是根治+生活质量。基于此原则多数学者不赞同行甲状腺全切术[2],特别是对微小癌。主要焦点在于:①全切除术是否切除范围过大;②全切除后甲状旁腺及喉返神经损伤多见。目前比较统一的观点认为切除范围取决于对各种风险因素的综合评估。尽管同属于甲状腺癌,但其生物学行为存在很大的差异,有些恶性程度高、预后差,而在术前、术中没有明确判断病理学亚型分型及被膜侵润情况时,对甲状腺癌复发或转移风险的判断是很不准确的。对于能够安全地进行全切除术的患者,首次手术务必彻底,以增加患者的治愈机会,除非癌灶很小呈隐匿性(<1 cm)、局限于被膜内且无局部及远处淋巴结转移。
本组无手术死亡病例,暂时性低钙血症的发病率为9.4%,比国外报道的25.2%[3]低,出现的时间通常于术后12~36 h,比甲状旁腺损伤性低钙血症发病早,起病迅速,而且凶猛,但大多数患者于术后5~10 d逐渐恢复,血钙水平快速上升。一旦低钙血症发生,应先根据术中及术后的低钙表现初步判断是否为甲状腺损伤引起的永久性低钙,稳定患者情绪,口服及静脉补钙应同时进行。目前对暂时性低钙血症的发生机制尚不清楚,可能是手术时分离甲状旁腺及血管,术后血管痉挛,引起暂时性甲状旁腺供血不足。甲状腺切除术中预防喉返神经损伤非常重[4]。本组暂时性声音嘶哑发生率为11.6%,术前、术后间接喉镜或纤维喉镜检查可以避免漏诊症状不典型的神经损伤。某些患者声音嘶哑于术后1周内呈渐进行加重,可能为术中将喉返神经过度分离,术后粘连损伤所致。所以如果不做颈淋巴结清扫,不必对喉返神经过多分离,尤其是对建侧神经更应该保护。因为神经存在很大的变异,在甲状腺下动脉附近分离寻找神经的过程中,不但可能损伤神经,而且可能损伤甲状旁腺的血供。为避免术后严重的并发症,应熟练掌握手术要点,术野暴露充分,操作过程细致。
甲状腺全切加不同区域颈淋巴结清扫是根治分化型甲状腺癌的最佳治疗方法。如果能够遵循以上操作原则,术后并发症完全能降到最低,并能给患者带来治愈的希望。
参考文献
[1] 刘春萍,明洁,石岚,等.分化性甲状腺癌手术治疗方法的探讨.中国普通外科杂志,2008,17(5): 409-411.
[2] 殷德涛,王庆兆.分化性甲状腺癌的治疗.中国普通外科杂志,2007,16(1): 7-10.
[3] McHenry CR,Speroff T,Wentworth D,et al.Risk factors for postthroidectomy hypocalcemia.Surgery,2004,116(4):641-647.
[4] 覃谦,李洪,王力斌,等.甲状腺切除术中解剖显露喉返神经预防医源性损伤.中国基层医药,2004,11(8:)929-930.
1资料与方法
1.1 临床资料 我科1997~2007年间共收治分化型甲状腺癌265例,男64例,女201例。男:女为1:3.1。年龄20~69岁,平均40.8岁。其中乳头状癌241例,滤泡状癌23例,髓样癌1例。甲状腺肿块直径≤1c m,位于腺体内(T1)79例;1 cm<直径≤4 cm,位于腺体内(T2)116例;直径>4 cm,位于腺体内(T3)54例;肿块无论大小,突破甲状腺被膜(T4)16例;36例为二次手术病例。265例中209例在术均有前细胞学或病理学检查证实为甲状腺癌,根据具体情况行双侧甲状腺切除加不同范围的颈淋巴结清扫术;36例因诊断为良性疾病在外院或我院行肿块切除或单侧甲状腺腺叶切除,术后病理为甲状腺癌的患者,在不同时间内可疑癌残留或复发,再次行全切除。
1.2 治疗方法 所有患者行双侧甲状腺全切术。其中37例为单灶癌、癌肿直径≤1 cm、未侵犯包膜且无颈淋巴结转移证据及5例滤泡状癌无明显淋巴结转移证据者,仅行双侧甲状腺全切术或残留甲状腺全切除术,未行经淋巴结清扫。223例行双侧甲状腺全切或残留甲状腺全切除术加不同范围的颈淋巴结清扫。其中53例仅行中央组淋巴结清扫,143例行中央组加患侧侧方淋巴结清扫术,27例行中央组加双侧侧方淋巴结清扫术。
1.3 手术要点 ①峡部离断后,腺叶切除从上极开始。峡部上方的甲状腺悬韧带及其小血管钳夹切断、结扎,充分显露环甲间隙。靠近甲状腺上极结扎进出上极的血管分支,避免将上极整块结扎,即能避免腺体残留,又能避免损伤喉上神经外支,同时又可以避免结扎血管时不慎松脱,无法找回血管;②上极向前下牵引后,在甲状腺外侧紧贴真背膜轻柔的钝性分离真假背膜,靠近腺體逐个结扎进出甲状腺的血管分支。逐步向下分离后,于腺叶中下1/3交界处显露甲状腺下动脉的上下分支,此处喉返神经与动脉关系密切,应注意保护;③喉返神经不要全程显露,但在环甲关节深面Berry韧带区神经入喉处最表浅,而且经常有数个分支,最易损伤。肿块较大时,神经有可能被推拉或粘连,应予注意;④保留甲状旁腺的血供极其重要,甲状旁腺的血供主要来自于甲状腺下动脉分支及其腺周组织。而在分离被膜时腺周组织血供一般都已被破坏,故保留甲状腺下动脉的血供尤其重要。同时注意清扫颈淋巴结时勿损伤甲状旁腺及血供;⑤喉返神经及甲状旁腺区应避免使用电凝及吸引器,并避免因出血而盲目钳夹导致损伤。
2 结果
2.1 病理检查结果 所有患者术后均有病理证实为分化型甲状腺癌36例再次手术者中原发部位癌残留者14例(38.9%),其中伴有颈部淋巴结转移者4例;原发部位无癌残留的22例中有3例(13.6%)颈部淋巴结转移。残癌率47.2%(17/36);颈淋巴结转移率19.4%(7/36)。全组223例行双侧甲状腺全切或残留甲状腺全切除术加不同范围的颈淋巴结清扫者中有170例有淋巴结转移(170/223,76.2%)。
2.2 手术并发症 本组无手术死亡。有7例(2.6%)一侧喉返神经与肿瘤粘连而于术中切断,永久性声音嘶哑。31例(11.6%)术后有暂时性声音嘶哑,发生于手术苏醒后至术后3 d,均于3个月内恢复,平均恢复时间51 d。25例(9.4%)术后12~26 h出现不同程度低钙血症症状。表现为口周及四肢指(趾)端麻木;严重者手足抽搐,血钙1.33~1.86 mmol。予静脉推注葡萄糖酸钙1 g,2~3次/d,5~10 d血钙开始恢复,最长者术后12 d开始恢升。未见术后声音低弱、饮水呛咳等并发症。
3 讨论
甲状腺癌常因术前误诊而采用结节切除或腺叶切除,有残癌的可能性。有报道,甲状腺癌若仅行患侧叶或部分切除,残癌率可达30%~50%[1]。另有文献报道甲状腺癌再手术残癌率高达64.4%。36例二次手术病例中残癌率为47.2%,颈淋巴结转移率19.4%。全组223例行不同范围的颈淋巴结清扫者中有170例有淋巴结转移,转移率高达76.2%。对于如此高复发、转移隐患还是以初次手术清除为好,等再次手术难度明显增大,远期疗效定受影响。
目前,国内不能接受甲状腺全切的主要原因是该术式的并发症发生率高,影响患者的生存质量。现代外科的治疗原则是根治+生活质量。基于此原则多数学者不赞同行甲状腺全切术[2],特别是对微小癌。主要焦点在于:①全切除术是否切除范围过大;②全切除后甲状旁腺及喉返神经损伤多见。目前比较统一的观点认为切除范围取决于对各种风险因素的综合评估。尽管同属于甲状腺癌,但其生物学行为存在很大的差异,有些恶性程度高、预后差,而在术前、术中没有明确判断病理学亚型分型及被膜侵润情况时,对甲状腺癌复发或转移风险的判断是很不准确的。对于能够安全地进行全切除术的患者,首次手术务必彻底,以增加患者的治愈机会,除非癌灶很小呈隐匿性(<1 cm)、局限于被膜内且无局部及远处淋巴结转移。
本组无手术死亡病例,暂时性低钙血症的发病率为9.4%,比国外报道的25.2%[3]低,出现的时间通常于术后12~36 h,比甲状旁腺损伤性低钙血症发病早,起病迅速,而且凶猛,但大多数患者于术后5~10 d逐渐恢复,血钙水平快速上升。一旦低钙血症发生,应先根据术中及术后的低钙表现初步判断是否为甲状腺损伤引起的永久性低钙,稳定患者情绪,口服及静脉补钙应同时进行。目前对暂时性低钙血症的发生机制尚不清楚,可能是手术时分离甲状旁腺及血管,术后血管痉挛,引起暂时性甲状旁腺供血不足。甲状腺切除术中预防喉返神经损伤非常重[4]。本组暂时性声音嘶哑发生率为11.6%,术前、术后间接喉镜或纤维喉镜检查可以避免漏诊症状不典型的神经损伤。某些患者声音嘶哑于术后1周内呈渐进行加重,可能为术中将喉返神经过度分离,术后粘连损伤所致。所以如果不做颈淋巴结清扫,不必对喉返神经过多分离,尤其是对建侧神经更应该保护。因为神经存在很大的变异,在甲状腺下动脉附近分离寻找神经的过程中,不但可能损伤神经,而且可能损伤甲状旁腺的血供。为避免术后严重的并发症,应熟练掌握手术要点,术野暴露充分,操作过程细致。
甲状腺全切加不同区域颈淋巴结清扫是根治分化型甲状腺癌的最佳治疗方法。如果能够遵循以上操作原则,术后并发症完全能降到最低,并能给患者带来治愈的希望。
参考文献
[1] 刘春萍,明洁,石岚,等.分化性甲状腺癌手术治疗方法的探讨.中国普通外科杂志,2008,17(5): 409-411.
[2] 殷德涛,王庆兆.分化性甲状腺癌的治疗.中国普通外科杂志,2007,16(1): 7-10.
[3] McHenry CR,Speroff T,Wentworth D,et al.Risk factors for postthroidectomy hypocalcemia.Surgery,2004,116(4):641-647.
[4] 覃谦,李洪,王力斌,等.甲状腺切除术中解剖显露喉返神经预防医源性损伤.中国基层医药,2004,11(8:)929-930.