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【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1632-5281（2014）07
【摘要】本文主要探讨在预防胰岛素泵使用者发生心律失常时的护理。方法 ：对本院ICU两例在使用胰岛素泵过程中发生心律失常患者的相关临床资料进行了回顾与分析。该2例患者经过积极治疗原发疾病，加强血钾监测，及时补钾，控制血糖，心律失常得到纠正，最终痊愈出院。结论： 在胰岛素泵使用者，应注意加强血钾监测、及时补钾，可以有效防治心律失常的出现。
【关键词】胰岛素泵；心律失常；低钾血症
前言
微量注射泵（以下简称微量泵）是-种用少量液体将药物精确、微量、均匀、持续地泵入人体内的新型泵力仪器。在危重糖尿病患者，临床上已广泛使用微量泵推注胰岛素治疗，取得了良好效果。我院ICU采用浙大WZS-50D型微量泵，该泵由泵、注射器和泵管三部分组成。注射器选择一次性50ml针筒，普通胰岛素40U+0.9%生理盐水39ml（1u/ml），起始剂量按测得的血糖值遵医嘱使用，一般为3～5U/h，每2h监测血糖1次，根据血糖调整胰岛素用量，直至升高血糖的诱因解除，血糖稳定。 但在应用胰岛素泵治疗糖尿病过程中，因为细胞外钾内移、尿钾丢失，容易出现低钾血症，导致心律失常出现。 在2010年10月至2011年2月，ICU有两例患者在使用胰岛素泵过程中出现了心律失常，通过我们加强血钾监测，及时补钾等医护措施得到及时纠正，并最终痊愈出院。
文献查证
王志红[4]在危重症护理学提到：早期、快速、足量补钾是治疗的关键。糖尿病患者造成低血钾的原因多种多样。严重低血钾的病人在保证尿量时可直接静脉补钾。静脉补钾量应根据患者的血清钾浓度和尿量而决定。可根据公式计算：需补氯化钾（mmo1）=（4.5-血钾测得值）×体重（kg）/2。
胡才理[5]在中华临床医学中提到：外周静脉补钾有限，按传统的补钾浓度不能超过0.3%，补钾速度不宜超过1.5 mmoL的原则，纠正低钾血症过程较缓慢，而且效果不理想，同时需输入较多的液体，增加了心脏的容量负荷，不利于危重患者的救治。
王志红[4]在危重症护理学提到：早期、快速、足量补钾是治疗的关键。糖尿病患者造成低血钾的原因多种多样。严重低血钾的病人在保证尿量时可直接静脉补钾。静脉补钾量应根据患者的血清钾浓度和尿量而决定。可根据公式计算：需补氯化钾（mmo1）=（4.5-血钾测得值）×体重（kg）/2。
胡才理[5]在中华临床医学中提到：外周静脉补钾有限，按传统的补钾浓度不能超过0.3%，补钾速度不宜超过1.5 mmoL的原则，纠正低钾血症过程较缓慢，而且效果不理想，同时需输入较多的液体，增加了心脏的容量负荷，不利于危重患者的救治。
护理过程
一、个案简介
二、病例1，男，75岁，2010-10-25因"胸闷、气促"入院，诊断为急性呼吸衰竭，予呼吸机辅助通气。微量法测血糖19.2mmol/L，询问病史得知既往无糖尿病史，无家族史，家庭和睦，经济宽裕。医嘱予普通胰岛素40U+NS 39ml，起始剂量为4U/h，q2H测血糖，当血糖降到10mmol/L以下后改2U/h维持，血糖控制良好。在入住我科第4天时患者出现心律失常，立即遵医嘱进行纠正心律失常相关处理，并查急诊电解质，发现血钾为2.2mmol/L，予胃管内补钾加静脉补钾纠正低血钾，后心律失常纠正并未再次出现。经积极治疗肺部疾病，最后痊愈出院。
三、病例2，女，39岁，2011-1-3因"车祸致神志不清2h"入院，诊断为"重型颅脑外伤"。入院后急诊行开颅手术清除硬膜外血肿，术后入ICU。术后第二天微量法测血糖21.3mmol/L，询问患者家属否认既往无糖尿病史，无家族史，家庭和睦，经济宽裕。医嘱予普通胰岛素40U+ NS 39ml，起始剂量为5U/h，q2H测血糖，根据血糖随时调整胰岛素用量。直到鼻饲饮食正常均衡以后，血糖得以控制良好。在我科胰岛素泵持续使用期间，患者2次出现心律失常，同样立即遵医嘱进行纠正心律失常相关处理，均急诊查电解质，第一次发现血钾1.9mmol/L，第二次发现血钾2.3mmol/L，均予静脉补钾后纠正低血钾。补钾后，心律失常逐渐纠正，病情稳定后顺利转回普通病房，后康复出院。
护理评估
该2例患者分别因为急性呼吸衰竭、颅脑外伤入院。机体处于应激状态，导致血糖异常升高，而给予胰岛素泵控制血糖。两例患者入院时心律均为正常窦性心律，使用胰岛素泵数天后发生心律失常，经检查都有低血钾症，通过静脉补钾纠正低钾血症后，心律失常亦随之得到纠正。并通过血钾监测，及时补钾，之后胰岛素泵应用过程中未再次出现心律失常。
问题确立与护理措施
一、呼吸型态改变及清理呼吸道低效
二、脑组织灌注改变（病例2）
三、心律失常 与低血钾有关
四、营养失调低于机体需要
五、躯体移动障碍
六、舒适的改变
七、合作性问题：感染
下面主要针对护理问题三、心律失常 展开护理讨论及实施。
护理措施
一、监测血清电解质变化。 正常人血清钾浓度不低于3.5 mmol/L。4或8 h监测电解质1次，及时纠正酸碱平衡，维持血钾浓度在4.0 mmol/L～4.5 mmol/L左右。采血时要注意病人的体位，直立位可使血清钾浓度偏高，握拳可显著提高静脉血钾浓度；不可使用小口径的针头，及时送检，以免影响检验结果。（患者在接受胰岛素、利尿剂治疗时，常容易出现血清钾浓度降低；重症病人可因为继发代谢性碱中毒而加重低钾血症[2]；）
二、心电监护 。 严重低钾病人应持续心电监护，密切观察低钾引发的心电图变化，及时调整补钾的速度和量；补钾过程中，也要严密监测T波高尖，QRS波群心电图特征，若有高钾倾向，应立即停止补钾并给予相应处理。 （低钾血症最严重的影响是可出现各种类型的心律失常，甚至发生心搏骤停。若补钾过多过快，对心脏会产生抑制作用。补钾过程中，也要严密监测心电图，若有T波高尖，QRS波群增宽明显等，应考虑到高钾可能，立即停止补钾并给予相应处理） 三、补充钾盐 。 早期、快速、足量补钾是治疗的关键。糖尿病患者造成低血钾的原因多种多样。静脉补钾量应根据患者的血清钾浓度和尿量而决定。但对于严重低钾血症的患者高浓度快速纠正低钾是非常必要的，严重低血钾的病人在保证尿量时可直接静脉补钾。 （补钾公式：需补氯化钾（mmo1）=（4.5-血钾测得值）×体重（kg）/2。每100ml尿补2-4mmol钾。常规补钾原则浓度不超过0.3%，滴速不超过40～60滴/min，但对于严重低钾血症的患者高浓度快速纠正低钾是非常必要的，可采用10%氯化钾10ml或20ml加等量的0. 9%氯化钠注射液以1.0-1.5g/h或10.O～15.0g/d的速度泵入。）
四、留置深静脉导管。 危重严重低钾血症患者，应采用微量泵经中心静脉快速泵入氯化钾补钾治疗。我们采用中心静脉置管输注高浓度氯化钾是-种快速补钾方法。深静脉血流量大，高浓度氯化钾进入深静脉被稀释，即可减少钾离子对血管和心脏的毒性。此种方法补钾既不增加液体总量又能起到很好的补钾作用，缩短了低钾纠正的时间，为危重症患者的抢救赢得了宝贵时间。 （入住ICU的大多数患者基础疾病多，不能进食、胃肠功能不全，口服补钾受限制，在严格限制输液量及速度的情况下，外周静脉补钾有限，按传统的补钾浓度不能超过0.3%，补钾速度不宜超过1.5 mmoL的原则，纠正低钾血症过程较缓慢，而且效果不理想，同时需输入较多的液体，增加了心脏的容量负荷，不利于危重患者的救治[5]。）
五、桡动脉置管。 我院的麻醉师及监护室护士已经熟练掌握桡动脉置管及相关护理注意事项，而且监护室配有血气电解质分析仪，方便又有意义。重型颅脑损伤患者高血糖时，高血浆渗透压引起长时间的渗透性利尿，加上存在严重颅内血肿及脑水肿，临床常使用大剂量的脱水，利尿剂，易导致钾离子大量丢失，诱发低血钾[3] （反复穿刺取血标本不仅给患者来痛苦，而且患者动脉血比静脉学采集难度大，穿刺困难易损伤血管，用桡动脉置管既减轻患者痛苦，又减少感染和护士的工作量。
结论
在危重糖尿病患者，临床上已广泛使用微量泵推注胰岛素治疗。在应用胰岛素泵的过程中，除了及时监测血糖调整胰岛素速度外，应当重视观察有无低钾血症。低钾血症是心律失常的常见原因之一。纠正低钾血症，是治疗和防止心律失常的一个重要环节，必须引起医护人员的重视，一旦发现需积极、合理的治疗，尽早纠正。除肾功能不全、少尿或无尿时暂缓补钾外，均应在密切检测血钾情况下积极补钾，监测血钾变化，防止心律失常发生，加上其他对症治疗，实施整体护理，从而提高救治成功率。
参考文献
[1]方玲.糖尿病并发低血钾63例原因分析，辽宁实用糖尿病杂志.2004，12（5）：47-48；
[2]张腊娣.糖尿病病人引发低血钾的原因及护理，全科护理.2010，6（182）：1554；
[3]于静.护理干预对重型颅脑损伤后高血糖患者治疗的影响[J]，医疗装备.2010，23（8）：84-85；
[4]王志红，周兰姝.危重症护理学第2版.北京.人民军医出版社，2007：273；9
[5]胡才理.中心静脉补钾救治严重低钾血症患者15例，中华临床医学.2010，30（2）：96。
【摘要】本文主要探讨在预防胰岛素泵使用者发生心律失常时的护理。方法 ：对本院ICU两例在使用胰岛素泵过程中发生心律失常患者的相关临床资料进行了回顾与分析。该2例患者经过积极治疗原发疾病，加强血钾监测，及时补钾，控制血糖，心律失常得到纠正，最终痊愈出院。结论： 在胰岛素泵使用者，应注意加强血钾监测、及时补钾，可以有效防治心律失常的出现。
【关键词】胰岛素泵；心律失常；低钾血症
前言
微量注射泵（以下简称微量泵）是-种用少量液体将药物精确、微量、均匀、持续地泵入人体内的新型泵力仪器。在危重糖尿病患者，临床上已广泛使用微量泵推注胰岛素治疗，取得了良好效果。我院ICU采用浙大WZS-50D型微量泵，该泵由泵、注射器和泵管三部分组成。注射器选择一次性50ml针筒，普通胰岛素40U+0.9%生理盐水39ml（1u/ml），起始剂量按测得的血糖值遵医嘱使用，一般为3～5U/h，每2h监测血糖1次，根据血糖调整胰岛素用量，直至升高血糖的诱因解除，血糖稳定。 但在应用胰岛素泵治疗糖尿病过程中，因为细胞外钾内移、尿钾丢失，容易出现低钾血症，导致心律失常出现。 在2010年10月至2011年2月，ICU有两例患者在使用胰岛素泵过程中出现了心律失常，通过我们加强血钾监测，及时补钾等医护措施得到及时纠正，并最终痊愈出院。
文献查证
王志红[4]在危重症护理学提到：早期、快速、足量补钾是治疗的关键。糖尿病患者造成低血钾的原因多种多样。严重低血钾的病人在保证尿量时可直接静脉补钾。静脉补钾量应根据患者的血清钾浓度和尿量而决定。可根据公式计算：需补氯化钾（mmo1）=（4.5-血钾测得值）×体重（kg）/2。
胡才理[5]在中华临床医学中提到：外周静脉补钾有限，按传统的补钾浓度不能超过0.3%，补钾速度不宜超过1.5 mmoL的原则，纠正低钾血症过程较缓慢，而且效果不理想，同时需输入较多的液体，增加了心脏的容量负荷，不利于危重患者的救治。
王志红[4]在危重症护理学提到：早期、快速、足量补钾是治疗的关键。糖尿病患者造成低血钾的原因多种多样。严重低血钾的病人在保证尿量时可直接静脉补钾。静脉补钾量应根据患者的血清钾浓度和尿量而决定。可根据公式计算：需补氯化钾（mmo1）=（4.5-血钾测得值）×体重（kg）/2。
胡才理[5]在中华临床医学中提到：外周静脉补钾有限，按传统的补钾浓度不能超过0.3%，补钾速度不宜超过1.5 mmoL的原则，纠正低钾血症过程较缓慢，而且效果不理想，同时需输入较多的液体，增加了心脏的容量负荷，不利于危重患者的救治。
护理过程
一、个案简介
二、病例1，男，75岁，2010-10-25因"胸闷、气促"入院，诊断为急性呼吸衰竭，予呼吸机辅助通气。微量法测血糖19.2mmol/L，询问病史得知既往无糖尿病史，无家族史，家庭和睦，经济宽裕。医嘱予普通胰岛素40U+NS 39ml，起始剂量为4U/h，q2H测血糖，当血糖降到10mmol/L以下后改2U/h维持，血糖控制良好。在入住我科第4天时患者出现心律失常，立即遵医嘱进行纠正心律失常相关处理，并查急诊电解质，发现血钾为2.2mmol/L，予胃管内补钾加静脉补钾纠正低血钾，后心律失常纠正并未再次出现。经积极治疗肺部疾病，最后痊愈出院。
三、病例2，女，39岁，2011-1-3因"车祸致神志不清2h"入院，诊断为"重型颅脑外伤"。入院后急诊行开颅手术清除硬膜外血肿，术后入ICU。术后第二天微量法测血糖21.3mmol/L，询问患者家属否认既往无糖尿病史，无家族史，家庭和睦，经济宽裕。医嘱予普通胰岛素40U+ NS 39ml，起始剂量为5U/h，q2H测血糖，根据血糖随时调整胰岛素用量。直到鼻饲饮食正常均衡以后，血糖得以控制良好。在我科胰岛素泵持续使用期间，患者2次出现心律失常，同样立即遵医嘱进行纠正心律失常相关处理，均急诊查电解质，第一次发现血钾1.9mmol/L，第二次发现血钾2.3mmol/L，均予静脉补钾后纠正低血钾。补钾后，心律失常逐渐纠正，病情稳定后顺利转回普通病房，后康复出院。
护理评估
该2例患者分别因为急性呼吸衰竭、颅脑外伤入院。机体处于应激状态，导致血糖异常升高，而给予胰岛素泵控制血糖。两例患者入院时心律均为正常窦性心律，使用胰岛素泵数天后发生心律失常，经检查都有低血钾症，通过静脉补钾纠正低钾血症后，心律失常亦随之得到纠正。并通过血钾监测，及时补钾，之后胰岛素泵应用过程中未再次出现心律失常。
问题确立与护理措施
一、呼吸型态改变及清理呼吸道低效
二、脑组织灌注改变（病例2）
三、心律失常 与低血钾有关
四、营养失调低于机体需要
五、躯体移动障碍
六、舒适的改变
七、合作性问题：感染
下面主要针对护理问题三、心律失常 展开护理讨论及实施。
护理措施
一、监测血清电解质变化。 正常人血清钾浓度不低于3.5 mmol/L。4或8 h监测电解质1次，及时纠正酸碱平衡，维持血钾浓度在4.0 mmol/L～4.5 mmol/L左右。采血时要注意病人的体位，直立位可使血清钾浓度偏高，握拳可显著提高静脉血钾浓度；不可使用小口径的针头，及时送检，以免影响检验结果。（患者在接受胰岛素、利尿剂治疗时，常容易出现血清钾浓度降低；重症病人可因为继发代谢性碱中毒而加重低钾血症[2]；）
二、心电监护 。 严重低钾病人应持续心电监护，密切观察低钾引发的心电图变化，及时调整补钾的速度和量；补钾过程中，也要严密监测T波高尖，QRS波群心电图特征，若有高钾倾向，应立即停止补钾并给予相应处理。 （低钾血症最严重的影响是可出现各种类型的心律失常，甚至发生心搏骤停。若补钾过多过快，对心脏会产生抑制作用。补钾过程中，也要严密监测心电图，若有T波高尖，QRS波群增宽明显等，应考虑到高钾可能，立即停止补钾并给予相应处理） 三、补充钾盐 。 早期、快速、足量补钾是治疗的关键。糖尿病患者造成低血钾的原因多种多样。静脉补钾量应根据患者的血清钾浓度和尿量而决定。但对于严重低钾血症的患者高浓度快速纠正低钾是非常必要的，严重低血钾的病人在保证尿量时可直接静脉补钾。 （补钾公式：需补氯化钾（mmo1）=（4.5-血钾测得值）×体重（kg）/2。每100ml尿补2-4mmol钾。常规补钾原则浓度不超过0.3%，滴速不超过40～60滴/min，但对于严重低钾血症的患者高浓度快速纠正低钾是非常必要的，可采用10%氯化钾10ml或20ml加等量的0. 9%氯化钠注射液以1.0-1.5g/h或10.O～15.0g/d的速度泵入。）
四、留置深静脉导管。 危重严重低钾血症患者，应采用微量泵经中心静脉快速泵入氯化钾补钾治疗。我们采用中心静脉置管输注高浓度氯化钾是-种快速补钾方法。深静脉血流量大，高浓度氯化钾进入深静脉被稀释，即可减少钾离子对血管和心脏的毒性。此种方法补钾既不增加液体总量又能起到很好的补钾作用，缩短了低钾纠正的时间，为危重症患者的抢救赢得了宝贵时间。 （入住ICU的大多数患者基础疾病多，不能进食、胃肠功能不全，口服补钾受限制，在严格限制输液量及速度的情况下，外周静脉补钾有限，按传统的补钾浓度不能超过0.3%，补钾速度不宜超过1.5 mmoL的原则，纠正低钾血症过程较缓慢，而且效果不理想，同时需输入较多的液体，增加了心脏的容量负荷，不利于危重患者的救治[5]。）
五、桡动脉置管。 我院的麻醉师及监护室护士已经熟练掌握桡动脉置管及相关护理注意事项，而且监护室配有血气电解质分析仪，方便又有意义。重型颅脑损伤患者高血糖时，高血浆渗透压引起长时间的渗透性利尿，加上存在严重颅内血肿及脑水肿，临床常使用大剂量的脱水，利尿剂，易导致钾离子大量丢失，诱发低血钾[3] （反复穿刺取血标本不仅给患者来痛苦，而且患者动脉血比静脉学采集难度大，穿刺困难易损伤血管，用桡动脉置管既减轻患者痛苦，又减少感染和护士的工作量。
结论
在危重糖尿病患者，临床上已广泛使用微量泵推注胰岛素治疗。在应用胰岛素泵的过程中，除了及时监测血糖调整胰岛素速度外，应当重视观察有无低钾血症。低钾血症是心律失常的常见原因之一。纠正低钾血症，是治疗和防止心律失常的一个重要环节，必须引起医护人员的重视，一旦发现需积极、合理的治疗，尽早纠正。除肾功能不全、少尿或无尿时暂缓补钾外，均应在密切检测血钾情况下积极补钾，监测血钾变化，防止心律失常发生，加上其他对症治疗，实施整体护理，从而提高救治成功率。
参考文献
[1]方玲.糖尿病并发低血钾63例原因分析，辽宁实用糖尿病杂志.2004，12（5）：47-48；
[2]张腊娣.糖尿病病人引发低血钾的原因及护理，全科护理.2010，6（182）：1554；
[3]于静.护理干预对重型颅脑损伤后高血糖患者治疗的影响[J]，医疗装备.2010，23（8）：84-85；
[4]王志红，周兰姝.危重症护理学第2版.北京.人民军医出版社，2007：273；9
[5]胡才理.中心静脉补钾救治严重低钾血症患者15例，中华临床医学.2010，30（2）：96。