论文部分内容阅读
[摘要] 气管支气管软化症（TBM）作为小儿慢性咳嗽、反复喘息、反复呼吸道感染的病因之一，临床表现缺乏特异性，常规检查方法亦无法明确诊断，在临床工作中，该病易被误诊为支气管哮喘、反复呼吸道感染、支气管异物等疾病，因此延误了正规治疗。目前纤维支气管镜检查被认为是诊断小儿TBM的金标准。为了提高临床医生对该病的认识，本文就小儿TBM的流行病学、分类及病因、病理生理、临床症状、诊断、治疗及预后研究现状作一综述。
[关键词] 气管支气管软化症；儿童；研究现状
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）09-0154-03
气管软化是指气管壁因软骨环异常及肌弹性张力减退而致的软化，若同时有主支气管受累，则称之为气管支气管软化，若软化仅累及主支气管，称为支气管软化[1，2]。相对气管软化或气管支气管软化而言，支气管软化较为罕见[1]。在过去的儿科文献中，气管软化和气管支气管软化的名称是经常互换使用的，该文亦是如此。作为小儿慢性咳嗽、反复喘息、反复呼吸道感染的病因之一[1，3]，该病临床表现缺乏特异性，因此易被误诊而延误了正规治疗，严重影响了儿童的健康。
1流行病学
由于纤维支气管镜检查在儿科领域开展时间相对较晚，因此目前关于小儿TBM流行病学资料相对缺乏。Boogaard R等[4]报道TBM在婴幼儿中发病率为1∶2100。罗征秀等[5]研究发现TBM是导致6个月以内婴幼儿反复、持续喘息的首要气道发育异常原因。由此可见，TBM在小儿中有较高的发病率。
2分类及病因
TBM根据病因可分为原发性TBM和继发性TBM[6]。原发性TBM是由于气管软骨先天发育不成熟或软骨缺少所致，因此在早产儿中多见[7]。有研究认为关于原发性TBM，男性发病率明显高于女性[8]。同时，部分原发性TBM可与各种综合征或先天畸形并存[1，9]（如Hunter综合征[10]、Crouzon综合征[11]等）。而目前发现与原发性TBM关系最密切的则是气管食管瘘和食管闭锁[12]，有报道认为原发性TBM与胚胎期前肠发育不良有关，故可合并食管发育异常，Blair等[13]在膜气管中发现食管肌肉的存在，提示前肠分化时，气管接受了太多组织，并支持了这个观点。
继发性TBM多与长期插管、气管切开术、严重的气管支气管炎、管外压迫（包括心血管畸形、淋巴结肿大、胸腺增大等）相关[1，6，9]。在所有继发性TBM患儿中，男性较为常见，但原因尚不清楚[1]。殷勇等[14]研究发现血管畸形是儿童发生TBM的主要原因。国外研究[15]认为对胃食道反流进行治疗可改善TBM患儿临床症状。另外也有神经性损害影响神经系统对气道的控制导致TBM的报道[7]。对于需长期机械通气而进行气管插管或气管切开术的患儿，导致软化的原因考虑与气管导管气囊的压迫、气管损伤、氧中毒、反复感染等相关[1，6]。管外压迫导致软化原因考虑为气道完整性破坏及受压部位顺应性增强[1]。
3病理生理
气管由前部的软骨环和后部的膜性结构组成，两者正常比率约为4.5∶1，而TBM患儿可降至2∶1～3∶1，其比率下降代表气管硬度下降，因此TBM患儿呼气相气道塌陷较正常儿童更为明显。由此产生的病理生理变化有：产生气流涡流，在有气道分泌物时产生痰喘鸣，无气道分泌物时产生低调、单音性喘鸣；呼气相气道壁易于接触，气道本身刺激或震颤导致咳嗽；部分患儿因咳嗽时气管关闭难以清除分泌物，加之上皮鳞状化生及黏膜纤毛清除功能减弱，使患儿易患呼吸道感染；肺泡内气体受阻而不能排出，严重时肺泡壁破裂而形成局限性肺气肿[2，16]。
4临床症状
TBM是婴幼儿和儿童顽固性咳嗽和喘息的主要病因之一，临床症状往往因感染而加重[16]。临床症状也可随呼吸力度的加大而加剧，如咳嗽、哭闹、进食[17]。以往认为TBM临床表现在出生后数周出现[13]。近期有研究表明约95%的原发性TBM患儿其首发呼吸道症状在出生时即出现[17]。Holinger[18]认为呼气性喘鸣和犬吠样咳嗽是最常见的症状。夏宇等[19]发现小婴儿多有喘息，而大龄儿童则表现为慢性咳嗽，轻中度软化以咳嗽和喘息为主，而重度软化则以反复感染、肺不张、呼吸困难为主要表现。然而，Boogaard R等[4]报道TBM的临床表现无特异性，最常见的症状为咳嗽、喘息、呼吸困难、反复下呼吸道感染、运动不耐受，与哮喘、慢性支气管炎等其他肺部疾病难以鉴别。反射性呼吸暂停是TBM最严重的临床症状，目前认为是由于气管受分泌物或食管内食团刺激时所发生的反射，呼吸停止进而导致心脏停搏[1，6]。有研究表明，气道软化患儿更容易患气道感染性疾病， 且病程相对迁延，气道软化的部位和程度与气道感染的发病率、严重程度以及预后等并无相关性[20]。
5诊断
目前认为纤维支气管镜检查是诊断小儿TBM的金标准[21]，它可直观地反映气道动力性塌陷。目前国内关于纤维支气管镜诊断小儿TBM的分度标准如下：呼气相气管直径内陷≥1/3为轻度；至≥1/2为中度；至≥4/5接近闭合，看不到圆形管腔为重度[16]。然而国外以气道直径内陷≥1/2作为诊断标准[1]，该诊断标准是以Wittenborg等[22]研究结果作为基础而确定的，他们发现正常儿童用力呼吸时气道直径内陷可达到20%～50%。因國内外关于该病的诊断标准不一致，若根据国内标准诊断，可能纳入部分正常病例，且在纤维支气管镜下诊断TBM带有一定程度的主观性，因此关于小儿TBM的诊断标准值得进一步探讨。
多层螺旋CT及气道重建技术能较真实地反映气道情况，目前已应用于成人TBM的诊断，但儿童无法配合呼吸指令，动态呼吸时气道成像仍有困难[1，4]。最近Lee S等[23]采用非屏气CT仿真支气管镜成像技术对经纤维支气管镜检查确诊为TBM的患儿进行检查，发现该检查诊断TBM的灵敏度<75%，特异度和阴性预测值>75%，阳性预测值为100%，为小儿TBM的诊断提供了一种新的方法。 6治療及预后
在TBM未明确诊断时，患儿因喘息常有支气管舒张剂使用史，但效果欠佳。国外也有报道将支气管舒张剂用于TBM患儿后行肺功能检查发现峰流速明显下降，考虑支气管舒张剂松弛气管平滑肌可引起患儿气道阻塞症状加重[6]。绝大多数原发性TBM患儿不需特殊治疗，随着年龄增长，气管软骨亦变得坚固，大多数患儿在2岁左右时症状消失，因此合并肺部感染时，选择保守治疗为主，给予控制感染、吸氧、促进排痰等治疗[1，6]。对于继发性TBM患儿，应针对病因治疗，解除气管支气管受压因素或炎症及时控制，软化程度即得以改善[14]。
经常规治疗无效的TBM患儿，可选择支架植入术，但其可导致肉芽组织增生、支架移位、断裂等并发症[1，24]。随着3D打印技术在各个领域的逐渐开展，密歇根大学的医生给严重TBM的动物模型植入3D打印可吸收的气管夹板，可明显改善症状并延长动物的生存时间[25]，因此该技术的不断完善可能为TBM的治疗带来无限契机。
7小结
TBM在儿童中有较高的发病率，其临床表现缺乏特异性，常规检查无法明确诊断，因此易被误诊而延误正规治疗。目前纤维支气管镜检查仍是诊断TBM的金标准。随着新的检查技术及治疗手段的逐渐开展，相信在不久的将来TBM的诊断及治疗会有新的突破。总之，对于慢性咳嗽、喘息、反复呼吸道感染的患儿，经支气管舒张剂治疗无效时，应尽早行纤维支气管镜检查，仔细寻找病因，对不同病因的患儿采取相应的个体化治疗。
[参考文献]
[1] Carden KA，Boiselle PM，Waltz DA. Tracheomalacia and tracheobronchomalacia in children and adults，an in-depth review[J]. Chest Journal，2005，127（3）：984-1005.
[2] 江载芳，申昆玲，刘玺诚，等. 实用小儿呼吸病学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2010：397-400.
[3] 李晶，郑跃杰，鲍燕敏，等. 小儿原发性气管支气管软化临床表现及纤维支气管镜的诊断价值[J]. 现代预防医学，2012，39（16）：4124-4127.
[4] Boogaard R，Huijsmans SH，Pijnenburg MW，et al. Tracheomalacia and bronchomalacia in children： Incidence and patient characteristics[J]. Chest Journal，2005，128（5）：3391-3397.
[5] 罗征秀，刘恩梅，李渠北，等. 婴幼儿反复和持续吼喘58例原因分析[J]. 临床儿科杂志， 2006，24（6）：478-479.
[6] TAN JZ，Ditchfield M，Freezer N. Tracheobronchomalacia in children：review of diagnosis and definition[J]. Pediatr Radiol，2012，42（8）：906-915.
[7] Jacobs IN，Wetmore RF，Tom LW，et al. Tracheobronchomalacia in children[J]. Archives of Otolaryngology-Head
[关键词] 气管支气管软化症；儿童；研究现状
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）09-0154-03
气管软化是指气管壁因软骨环异常及肌弹性张力减退而致的软化，若同时有主支气管受累，则称之为气管支气管软化，若软化仅累及主支气管，称为支气管软化[1，2]。相对气管软化或气管支气管软化而言，支气管软化较为罕见[1]。在过去的儿科文献中，气管软化和气管支气管软化的名称是经常互换使用的，该文亦是如此。作为小儿慢性咳嗽、反复喘息、反复呼吸道感染的病因之一[1，3]，该病临床表现缺乏特异性，因此易被误诊而延误了正规治疗，严重影响了儿童的健康。
1流行病学
由于纤维支气管镜检查在儿科领域开展时间相对较晚，因此目前关于小儿TBM流行病学资料相对缺乏。Boogaard R等[4]报道TBM在婴幼儿中发病率为1∶2100。罗征秀等[5]研究发现TBM是导致6个月以内婴幼儿反复、持续喘息的首要气道发育异常原因。由此可见，TBM在小儿中有较高的发病率。
2分类及病因
TBM根据病因可分为原发性TBM和继发性TBM[6]。原发性TBM是由于气管软骨先天发育不成熟或软骨缺少所致，因此在早产儿中多见[7]。有研究认为关于原发性TBM，男性发病率明显高于女性[8]。同时，部分原发性TBM可与各种综合征或先天畸形并存[1，9]（如Hunter综合征[10]、Crouzon综合征[11]等）。而目前发现与原发性TBM关系最密切的则是气管食管瘘和食管闭锁[12]，有报道认为原发性TBM与胚胎期前肠发育不良有关，故可合并食管发育异常，Blair等[13]在膜气管中发现食管肌肉的存在，提示前肠分化时，气管接受了太多组织，并支持了这个观点。
继发性TBM多与长期插管、气管切开术、严重的气管支气管炎、管外压迫（包括心血管畸形、淋巴结肿大、胸腺增大等）相关[1，6，9]。在所有继发性TBM患儿中，男性较为常见，但原因尚不清楚[1]。殷勇等[14]研究发现血管畸形是儿童发生TBM的主要原因。国外研究[15]认为对胃食道反流进行治疗可改善TBM患儿临床症状。另外也有神经性损害影响神经系统对气道的控制导致TBM的报道[7]。对于需长期机械通气而进行气管插管或气管切开术的患儿，导致软化的原因考虑与气管导管气囊的压迫、气管损伤、氧中毒、反复感染等相关[1，6]。管外压迫导致软化原因考虑为气道完整性破坏及受压部位顺应性增强[1]。
3病理生理
气管由前部的软骨环和后部的膜性结构组成，两者正常比率约为4.5∶1，而TBM患儿可降至2∶1～3∶1，其比率下降代表气管硬度下降，因此TBM患儿呼气相气道塌陷较正常儿童更为明显。由此产生的病理生理变化有：产生气流涡流，在有气道分泌物时产生痰喘鸣，无气道分泌物时产生低调、单音性喘鸣；呼气相气道壁易于接触，气道本身刺激或震颤导致咳嗽；部分患儿因咳嗽时气管关闭难以清除分泌物，加之上皮鳞状化生及黏膜纤毛清除功能减弱，使患儿易患呼吸道感染；肺泡内气体受阻而不能排出，严重时肺泡壁破裂而形成局限性肺气肿[2，16]。
4临床症状
TBM是婴幼儿和儿童顽固性咳嗽和喘息的主要病因之一，临床症状往往因感染而加重[16]。临床症状也可随呼吸力度的加大而加剧，如咳嗽、哭闹、进食[17]。以往认为TBM临床表现在出生后数周出现[13]。近期有研究表明约95%的原发性TBM患儿其首发呼吸道症状在出生时即出现[17]。Holinger[18]认为呼气性喘鸣和犬吠样咳嗽是最常见的症状。夏宇等[19]发现小婴儿多有喘息，而大龄儿童则表现为慢性咳嗽，轻中度软化以咳嗽和喘息为主，而重度软化则以反复感染、肺不张、呼吸困难为主要表现。然而，Boogaard R等[4]报道TBM的临床表现无特异性，最常见的症状为咳嗽、喘息、呼吸困难、反复下呼吸道感染、运动不耐受，与哮喘、慢性支气管炎等其他肺部疾病难以鉴别。反射性呼吸暂停是TBM最严重的临床症状，目前认为是由于气管受分泌物或食管内食团刺激时所发生的反射，呼吸停止进而导致心脏停搏[1，6]。有研究表明，气道软化患儿更容易患气道感染性疾病， 且病程相对迁延，气道软化的部位和程度与气道感染的发病率、严重程度以及预后等并无相关性[20]。
5诊断
目前认为纤维支气管镜检查是诊断小儿TBM的金标准[21]，它可直观地反映气道动力性塌陷。目前国内关于纤维支气管镜诊断小儿TBM的分度标准如下：呼气相气管直径内陷≥1/3为轻度；至≥1/2为中度；至≥4/5接近闭合，看不到圆形管腔为重度[16]。然而国外以气道直径内陷≥1/2作为诊断标准[1]，该诊断标准是以Wittenborg等[22]研究结果作为基础而确定的，他们发现正常儿童用力呼吸时气道直径内陷可达到20%～50%。因國内外关于该病的诊断标准不一致，若根据国内标准诊断，可能纳入部分正常病例，且在纤维支气管镜下诊断TBM带有一定程度的主观性，因此关于小儿TBM的诊断标准值得进一步探讨。
多层螺旋CT及气道重建技术能较真实地反映气道情况，目前已应用于成人TBM的诊断，但儿童无法配合呼吸指令，动态呼吸时气道成像仍有困难[1，4]。最近Lee S等[23]采用非屏气CT仿真支气管镜成像技术对经纤维支气管镜检查确诊为TBM的患儿进行检查，发现该检查诊断TBM的灵敏度<75%，特异度和阴性预测值>75%，阳性预测值为100%，为小儿TBM的诊断提供了一种新的方法。 6治療及预后
在TBM未明确诊断时，患儿因喘息常有支气管舒张剂使用史，但效果欠佳。国外也有报道将支气管舒张剂用于TBM患儿后行肺功能检查发现峰流速明显下降，考虑支气管舒张剂松弛气管平滑肌可引起患儿气道阻塞症状加重[6]。绝大多数原发性TBM患儿不需特殊治疗，随着年龄增长，气管软骨亦变得坚固，大多数患儿在2岁左右时症状消失，因此合并肺部感染时，选择保守治疗为主，给予控制感染、吸氧、促进排痰等治疗[1，6]。对于继发性TBM患儿，应针对病因治疗，解除气管支气管受压因素或炎症及时控制，软化程度即得以改善[14]。
经常规治疗无效的TBM患儿，可选择支架植入术，但其可导致肉芽组织增生、支架移位、断裂等并发症[1，24]。随着3D打印技术在各个领域的逐渐开展，密歇根大学的医生给严重TBM的动物模型植入3D打印可吸收的气管夹板，可明显改善症状并延长动物的生存时间[25]，因此该技术的不断完善可能为TBM的治疗带来无限契机。
7小结
TBM在儿童中有较高的发病率，其临床表现缺乏特异性，常规检查无法明确诊断，因此易被误诊而延误正规治疗。目前纤维支气管镜检查仍是诊断TBM的金标准。随着新的检查技术及治疗手段的逐渐开展，相信在不久的将来TBM的诊断及治疗会有新的突破。总之，对于慢性咳嗽、喘息、反复呼吸道感染的患儿，经支气管舒张剂治疗无效时，应尽早行纤维支气管镜检查，仔细寻找病因，对不同病因的患儿采取相应的个体化治疗。
[参考文献]
[1] Carden KA，Boiselle PM，Waltz DA. Tracheomalacia and tracheobronchomalacia in children and adults，an in-depth review[J]. Chest Journal，2005，127（3）：984-1005.
[2] 江载芳，申昆玲，刘玺诚，等. 实用小儿呼吸病学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2010：397-400.
[3] 李晶，郑跃杰，鲍燕敏，等. 小儿原发性气管支气管软化临床表现及纤维支气管镜的诊断价值[J]. 现代预防医学，2012，39（16）：4124-4127.
[4] Boogaard R，Huijsmans SH，Pijnenburg MW，et al. Tracheomalacia and bronchomalacia in children： Incidence and patient characteristics[J]. Chest Journal，2005，128（5）：3391-3397.
[5] 罗征秀，刘恩梅，李渠北，等. 婴幼儿反复和持续吼喘58例原因分析[J]. 临床儿科杂志， 2006，24（6）：478-479.
[6] TAN JZ，Ditchfield M，Freezer N. Tracheobronchomalacia in children：review of diagnosis and definition[J]. Pediatr Radiol，2012，42（8）：906-915.
[7] Jacobs IN，Wetmore RF，Tom LW，et al. Tracheobronchomalacia in children[J]. Archives of Otolaryngology-Head