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关键词 器械清洗;工作流程;质量监测
使用过的的手术器械上会残留患者的血液、体液、分泌物、排泄物甚至人体组织等非水溶性污物。这些物质含有大量微生物，其中不乏病原微生物，若不进行彻底清洗，将形成生物膜，阻止灭菌剂的穿透或阻碍微生物与高温气体的有效接触，影响灭菌效果，再次使用时带给患者感染的风险。因此复用手术器械的清洗质量与器械的消毒、灭菌质量密切相关，直接影响病人的就医安全和医务工作人员安全，同时清洗质量不合格也会造成对器械本身的腐蚀和损伤。
清洗，是指去除医疗器械、器具和物品上污物的全过程，包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗四个阶根据 WS310.2-2009医院消毒供应中心（第2部分）第5.6.1规定，器械经过清洗后，必须符合清洗质量标准，即器械表面及关节、齿牙处应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑;功能完好，无损毁。
1 影响复用器械清洗质量的主要因素
通过观察与分析并查阅相关文献，现阶段我国消毒供应中心（ CSSD） 工作中影响到复用器械清洗质量的因素可以归纳为如下几个方面：
1.1 CSSD人员构成不理想
随着消毒供应新理论新技术新方法的不断发展，消毒供应工作对 CSSD 工作人员提出了较高的要求，需要从事消毒工作的人员要充分认识清洗工作的重要性，同时要掌握各项专业知识和技能。现阶段CSSD 工作人员组成较为复杂，包括护士、工人、临时工，他们当中一些人年龄偏大，也有一些是医院老弱病的照顾对象，在教育背景、专业程度、人文素质和责任心方面都存在很大差异，统一管理较为困难，在一定程度上影响了消毒供应工作质量。
1.2 工作流程不合理
各医院 CSSD 都会制定复用器械清洗流程，通常是采取“预处理 + 机洗”的处理模式。在工作流程中主要存在以下几个影响清洗质量的因素。
1.2.1 不重视预处理 使用后的器械会沾染患者的血液体液等污染物，干涸后会增加清洗难度影响清洗质量。多项研究表明，使用后器械因放置时间和保存方式的不同，清洗难度有所差异。因此，污染较重的器械应
进行预处理清洗后再做常规清洗。
1.2.2 器械拆卸与装载不规范 有些器械结构较为复杂或零件较多，清洗困难。这就要求在清洗之前应尽量将其拆卸至最小单元，否则可能形成死角，严重降低清洗质量。另外，器械装载无序、杂乱无章、叠放现象均可能降低清洗质量。
1.2.3 二次污染 如果清洗后器械长时间暴露而不进行包装，或因为工作人员的疏忽使器械再次受到污染，都会使清洗工作功亏一篑。
1.3 清洗设备及媒介相关因素
1.3.1 未正确使用大型清洗设备 CSSD常用的大型清洗设备有清洗机和超声机两种。工作人员使用清洗设备不正确，如未能合理设置参数、没有按要求选择合适的清洗程序、或对机器运行清况观察、维护不到位、进行超声清洗时未将机器盖子盖好，均会导致清洗质量的下降。
1.3.2 清洗剂选择 清洗剂主要成分包括碱、酸、酶、磷酸盐、表面活性剂、络合剂和螯合剂、泡沫控制剂、防锈剂等，同一种清洗剂中往往不会含有以上全部成分。因此，如果不能针对性地选择清洗，就不能有效清除污物，使清洗质量大打折扣。
1.3.3 清洗工具不合格 硬度太大的清洗工具，如硬毛刷、钢丝球、针头等利器，会对器械造成刮痕等伤害，也会导致器械生锈的几率大大增加。
1.4 质量监测因素
1.4.1 监测手段单一 现 现阶段尚未有统一的清洗质量监测标准，国内大多数医院的消毒供应中心采用的常规监测手段仍以肉眼监测为主，部分会辅以光源放大镜等简单设备。导致了监测内容的表面化，监测水平低，无法有效保障清洗监测的质量。
1.4.2 岗位设置不合理 一些消毒供应中心没有设立专门质检岗位，管理者监管不到位，从管理层面放松了对清洗质量的控制。
2. 加强复用器械清洗的措施
2.1 优化人员构成，加强在职培训
消毒供应中心专业是一门以消毒学和微生物学为支撑的学科，涉及大量的理论知识及操作技能，应该注重从业人员的在职培训，不断强化工作人员的专业能力。有人员选择时，尽量招收接受过正规医学专业教育的应届毕业生，他们具有较强的可塑，从根本上提高工作人员的素质。
2.2 改良工作流程
消毒供應中心应根据本单位工作特点，设计合理的工作流程并认真执行。注意各个薄弱环节对清洗质量的影响，如加强手术器械的预处理、合理拆卸、装载等。若手术结束后不能马上将器械送往消毒供应中心，应采取合适的保存方式一般认为，湿式保存较干式保存更能提高沾血手术器械的清洗质量。
2.3 根据情况选择合适的清洗剂
针对性的选用不同的清洗剂。有研究表明，在使用酶清洗剂的基础上进一步使用碱性清洗剂可以更有效地去器械上的蛋白质、油脂类等其他污染物，使器械的清洗效果更好。但PH>11的碱性清洗剂对铝、锌、锡、黄铜等制成的器械有一定腐蚀性故应慎用; 酸性清洗剂对不锈钢器械表面的保护层有一定的腐蚀性，不能作为器械日常保养的处理方法，只有在器械出现生锈、结垢、变色等问题时，才需要使用酸性清洗剂处理; 手术器械建议使用中性清洗剂，手工清洗需要用 pH 值 7 ～ 8 的中性清洗剂。一般认为，机械清洗时应选用低泡清洗剂，清洗剂使用中要始终遵守制造商关于正确稀释比例、溶液温度、水硬度和使用的指示。
2.4 采用多种监测手段，设立专门质检岗位
除常规使用的肉眼检查和光源放大镜检查，应定期使用清洗测试物来检查评价器械清洗质量。通过对残留蛋白质、血红蛋白、生物负载的检测来评估清洗的效果。这种方法具有快速、灵敏、精确、稳定、简便、可重复以及干预物质影响少等特点 。清洗质量合格应包括： 表面及其关节、锯齿部、锁扣及管腔应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑;功能完好。无毛刺或缺口、无裂缝和损毁。
针对清洗工作中各薄弱环节和影响因素进行有针对性的干预，可以提高现代消毒供应中心复用手术器械的清洗质量。管理者和工作人员可定期就存在问题进行反馈、整改，利用 PDCA等经典管理方法持续改进消毒供应中心的工作质量。
（海南省人民医院消毒供应中心 海南海口 570311）
使用过的的手术器械上会残留患者的血液、体液、分泌物、排泄物甚至人体组织等非水溶性污物。这些物质含有大量微生物，其中不乏病原微生物，若不进行彻底清洗，将形成生物膜，阻止灭菌剂的穿透或阻碍微生物与高温气体的有效接触，影响灭菌效果，再次使用时带给患者感染的风险。因此复用手术器械的清洗质量与器械的消毒、灭菌质量密切相关，直接影响病人的就医安全和医务工作人员安全，同时清洗质量不合格也会造成对器械本身的腐蚀和损伤。
清洗，是指去除医疗器械、器具和物品上污物的全过程，包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗四个阶根据 WS310.2-2009医院消毒供应中心（第2部分）第5.6.1规定，器械经过清洗后，必须符合清洗质量标准，即器械表面及关节、齿牙处应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑;功能完好，无损毁。
1 影响复用器械清洗质量的主要因素
通过观察与分析并查阅相关文献，现阶段我国消毒供应中心（ CSSD） 工作中影响到复用器械清洗质量的因素可以归纳为如下几个方面：
1.1 CSSD人员构成不理想
随着消毒供应新理论新技术新方法的不断发展，消毒供应工作对 CSSD 工作人员提出了较高的要求，需要从事消毒工作的人员要充分认识清洗工作的重要性，同时要掌握各项专业知识和技能。现阶段CSSD 工作人员组成较为复杂，包括护士、工人、临时工，他们当中一些人年龄偏大，也有一些是医院老弱病的照顾对象，在教育背景、专业程度、人文素质和责任心方面都存在很大差异，统一管理较为困难，在一定程度上影响了消毒供应工作质量。
1.2 工作流程不合理
各医院 CSSD 都会制定复用器械清洗流程，通常是采取“预处理 + 机洗”的处理模式。在工作流程中主要存在以下几个影响清洗质量的因素。
1.2.1 不重视预处理 使用后的器械会沾染患者的血液体液等污染物，干涸后会增加清洗难度影响清洗质量。多项研究表明，使用后器械因放置时间和保存方式的不同，清洗难度有所差异。因此，污染较重的器械应
进行预处理清洗后再做常规清洗。
1.2.2 器械拆卸与装载不规范 有些器械结构较为复杂或零件较多，清洗困难。这就要求在清洗之前应尽量将其拆卸至最小单元，否则可能形成死角，严重降低清洗质量。另外，器械装载无序、杂乱无章、叠放现象均可能降低清洗质量。
1.2.3 二次污染 如果清洗后器械长时间暴露而不进行包装，或因为工作人员的疏忽使器械再次受到污染，都会使清洗工作功亏一篑。
1.3 清洗设备及媒介相关因素
1.3.1 未正确使用大型清洗设备 CSSD常用的大型清洗设备有清洗机和超声机两种。工作人员使用清洗设备不正确，如未能合理设置参数、没有按要求选择合适的清洗程序、或对机器运行清况观察、维护不到位、进行超声清洗时未将机器盖子盖好，均会导致清洗质量的下降。
1.3.2 清洗剂选择 清洗剂主要成分包括碱、酸、酶、磷酸盐、表面活性剂、络合剂和螯合剂、泡沫控制剂、防锈剂等，同一种清洗剂中往往不会含有以上全部成分。因此，如果不能针对性地选择清洗，就不能有效清除污物，使清洗质量大打折扣。
1.3.3 清洗工具不合格 硬度太大的清洗工具，如硬毛刷、钢丝球、针头等利器，会对器械造成刮痕等伤害，也会导致器械生锈的几率大大增加。
1.4 质量监测因素
1.4.1 监测手段单一 现 现阶段尚未有统一的清洗质量监测标准，国内大多数医院的消毒供应中心采用的常规监测手段仍以肉眼监测为主，部分会辅以光源放大镜等简单设备。导致了监测内容的表面化，监测水平低，无法有效保障清洗监测的质量。
1.4.2 岗位设置不合理 一些消毒供应中心没有设立专门质检岗位，管理者监管不到位，从管理层面放松了对清洗质量的控制。
2. 加强复用器械清洗的措施
2.1 优化人员构成，加强在职培训
消毒供应中心专业是一门以消毒学和微生物学为支撑的学科，涉及大量的理论知识及操作技能，应该注重从业人员的在职培训，不断强化工作人员的专业能力。有人员选择时，尽量招收接受过正规医学专业教育的应届毕业生，他们具有较强的可塑，从根本上提高工作人员的素质。
2.2 改良工作流程
消毒供應中心应根据本单位工作特点，设计合理的工作流程并认真执行。注意各个薄弱环节对清洗质量的影响，如加强手术器械的预处理、合理拆卸、装载等。若手术结束后不能马上将器械送往消毒供应中心，应采取合适的保存方式一般认为，湿式保存较干式保存更能提高沾血手术器械的清洗质量。
2.3 根据情况选择合适的清洗剂
针对性的选用不同的清洗剂。有研究表明，在使用酶清洗剂的基础上进一步使用碱性清洗剂可以更有效地去器械上的蛋白质、油脂类等其他污染物，使器械的清洗效果更好。但PH>11的碱性清洗剂对铝、锌、锡、黄铜等制成的器械有一定腐蚀性故应慎用; 酸性清洗剂对不锈钢器械表面的保护层有一定的腐蚀性，不能作为器械日常保养的处理方法，只有在器械出现生锈、结垢、变色等问题时，才需要使用酸性清洗剂处理; 手术器械建议使用中性清洗剂，手工清洗需要用 pH 值 7 ～ 8 的中性清洗剂。一般认为，机械清洗时应选用低泡清洗剂，清洗剂使用中要始终遵守制造商关于正确稀释比例、溶液温度、水硬度和使用的指示。
2.4 采用多种监测手段，设立专门质检岗位
除常规使用的肉眼检查和光源放大镜检查，应定期使用清洗测试物来检查评价器械清洗质量。通过对残留蛋白质、血红蛋白、生物负载的检测来评估清洗的效果。这种方法具有快速、灵敏、精确、稳定、简便、可重复以及干预物质影响少等特点 。清洗质量合格应包括： 表面及其关节、锯齿部、锁扣及管腔应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑;功能完好。无毛刺或缺口、无裂缝和损毁。
针对清洗工作中各薄弱环节和影响因素进行有针对性的干预，可以提高现代消毒供应中心复用手术器械的清洗质量。管理者和工作人员可定期就存在问题进行反馈、整改，利用 PDCA等经典管理方法持续改进消毒供应中心的工作质量。
（海南省人民医院消毒供应中心 海南海口 570311）