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【摘要】目的：总结播散型组织胞浆茵病患者的临床资料与综合性护理体会，提高对播散型组织胞浆茵病的认识，以提高护理质量。方法：收治1例播散型组织胞浆茵病的患者，对患者进行全面评估、综合性护理、进行相应的抢救与防护。结果：患者经过积极治疗与综合性护理已经好转出院。结论：播散型荚膜组织胞浆茵病确诊困难，易误诊，检查项目多，病程长、病情重，药物不良反应大，对本病患者进行密切观察病情变化、采取综合性有效的护理措施，能降低病死率，提高救治率。
【关键词】播散型组织胞浆茵，机械通气，血液滤过，两性霉素B，护理
[中图分类号]R519 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）17-0078-03
组织胞浆菌病（histoplasmosis，HP）是一种由荚膜组织胞浆菌fhistoplasma capsulatum，Hc）引起的深部真菌病，常经呼吸道感染，侵犯肺部引起急慢J生损害，严重者可累及全身单核巨噬细胞系统，引起多系统症状，称播散型组织胞浆菌病（progressive disseminated his-toplasmosis，PDH）。播散型组织胞浆菌病多为成年人，其死亡率高达75%以上。本病在我国十分罕见，近年来发病率呈逐年增加的趋势，因其临床诊断无特异性，确诊困难，可累及各脏器，护理难度大，护理文献报道甚少，因此提高对本病的认识，规范其临床治疗及护理，从而提高治愈率十分必要。我院2019年4月1日收治了1名播散型组织胞浆菌的患者，通过医护人员积极治疗与综合性护理，病情得到控制，于2019年5月13日好转出院，现报道如下。
1病例简介
患者男性，51岁，诊断为“播散型荚膜组织胞浆菌病，急性肾功能衰竭，急性病毒性肝炎，重度贫血，低白蛋白血症”。患者5个月前有贵州、四川外出旅游史，3个半月前患者无明显诱因发热，最高39.8℃，就诊于当地医院，发热后2周出现肝功能损伤及相应临床表现，诊断为巨细胞病毒性肝炎，抗感染治疗有效。2周后又出现间断发热，血小板显著持续性下降，轻度贫血，期间肝功能好转，人院前2周患者陆续出现多浆膜腔积液、腹泻，2周前G试验阳性，曾考虑真菌感染，大扶康治疗，1周前出现急性肾功能衰竭表现，1周前骨穿：吞噬细胞可见形似杜氏利什曼原虫无鞭毛样物质。入院查体：患者神志清楚，淡漠，懒言少语，急性面容，轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，双下肺听诊为干湿罗音，腹部膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱，双下肢轻度水肿。体温39.2℃，血常规WBC6.71x109/L，Hb56g/L，RBC2.02 xlOg/L，PLT12x109/L，中性粒细胞91.9%，血气：PH7.41，PO2158mmHg，PCO218mmHg，SPO299%。CT示：肝脏肿大;胆囊炎;腹腔积液;双下肺胸腔积液并压缩性肺不张;双下肺少许感染性病变。B超示：肝脾大、胆囊炎、腹腔积液、前列腺多发钙化灶。4月6日骨穿检验骨髓片中可见吞噬细胞中大量荚膜组织胞浆菌，并感染骨髓、肾、肝等多个器官，确诊为播散型组织胞浆菌病。明确感染后，给予患者两性霉素B和伊曲康唑治疗，4月7日患者出现重度急性呼吸窘迫综合征，血气：PH7.12，PO254mmHg，PCO264mmHg，SpO275%，予患者经口气管插管接呼吸机辅助通气，8天后脱机拔管，面罩吸氧5L/min，后逐渐改为双鼻导管吸氧2L/min，患者合并有急性肾功能衰竭、感染性肝炎、重度贫血，给予床旁血液滤过治疗，同时予红细胞、血小板及血浆输注。连续血液滤过治疗11天后改为每3天治疗一次，经过医护人员积极治疗与综合性护理，目前荚膜组织胞浆菌感染得到控制，患者WBC、Hb、PLT恢复正常，肝肾功能好转，于2019年5月13日患者好转出院。
2护理
2.1机械通气的护理4月7日患者出现重度急性呼吸窘迫综合征。护士配合医生予患者行气管插管，气管插管接呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸可以维持气道通畅，改善通气和氧合，防止机体缺氧和二氧化碳储溜，减少呼吸肌做功。（1）呼吸机管路的护理。有文献报道，呼吸机管道或接水瓶的冷凝水中的细菌培养阳性率达86.7%，而国内提倡呼吸机管道7d的更换周期较为合理。护士给予该患者使用一次性呼吸机管路，一患一用，每周更换一次，严格手卫生。集水杯位于管路最低处，及时倾倒冷凝水，防止污染的水反流。在呼吸机回路端安装呼吸滤过器，每日更换，若遇污染及时更换，预防交叉感染。（2）人工气道的护理。1气道湿化。建立人工气道后，破坏了呼吸道对吸入气体的加温和湿化作用，必然造成下呼吸道失水、分泌物干结、纤毛运动减弱或消失，造成排痰不畅、气道阻塞、肺不张和肺炎等并发症，护士给予患者使用恒温加湿器，湿化温度于35-37℃，蒸馏水不超过最高水位线，避免漏气补偿时，过大的气流使水蒸气灌入吸气管路，导致患者有误吸的危险。2有效吸痰。严格手卫生，根据患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少对患者的机械性刺激，使机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎VAP的机会降低。对于该患者，护士选择使用密闭式吸痰管吸痰，即可不中断呼吸机治疗，又可避免交叉感染。护士根据患者的痰量、痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降等情况，应用吸痰技术适时吸痰，吸痰前后给予智能吸痰2-3min，每次吸痰时间不超过15s，并观察生命体征。3气管插管的固定。护士使用易拉胶“工”字形或“八”字形固定气管插管，每日交替固定方法，防止患者口唇周围皮肤破溃，再用固定带绕颈后环绕插管和牙垫打结系紧，松紧以容纳一指左右，推动插管不滑动为宜。每次根据患者体位变化，调节呼吸机管路支架，防止牵拉过度导致管路脱出。每班交接气管插管位于门齿的刻度，气囊压力，维持气囊压在25-30cmH2O，减少误吸。
2.2血液滤过护理患者有急性肾功能衰竭，急性病毒性肝炎，血肌酐763umol/L，每日尿量约500ml，遵医嘱予患者行床旁血液滤过治疗。（1）术前向患者及家属讲解血液滤过治疗的必要性及大致过程，缓解其紧张与恐惧心理，取得了患者及家属的配合。（2）术中严格无菌操作，建立有效血管通路，并妥善固定。检查管路连接紧密牢，无扭曲、牵拉和打折，管路上各夹子已松开。调节机器控制系统，开始时血流速度要慢（50ml/min），患者血压平稳，未出现明显异常，之后逐渐增快，约15分钟左右将血流速度调至150ml/min。血流量稳定后，设置各报警阈值。观察机器现处于正常状态，显示屏开始显示治疗量，再次核对患者治疗参数的设定，准确执行医嘱。在此期间持续心电监测，观察患者血压、脉搏、血流速度、置换量、各种压力值等。每半小时床旁记录1次治疗参数及治疗量，核对与医嘱一致，并观察一次血滤置管处有无渗血，保持血液滤过过程中管路通畅，血液无凝集。遵医嘱给予患者枸橼酸鈉抗凝，10%氯化钙静点补充体内钙离子。血液滤过过程中及时处理各项报警，确保体液及电解质平衡。该患者治疗过程中四肢皮温低，护士予患者棉被保温，予患者Q3h翻身更换体位，以消除患者的疲劳。术中常见问题预防及处理：1凝血功能异常。治疗前、治疗中、治疗后监测患者凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间fAP3W），维持PT及APTF在正常值的1.5-2.0倍，观察置管部位有无渗血、肿胀，皮肤黏膜有无出血点，有无血尿血便等;2低血压，是常见的并发症之一，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、胸闷、出汗、甚至一过性意识丧失。治疗前护士监测患者血压维在120-140/40-60mmHg，治疗开始30min监测血压80-90/30-40mmHg，遵医嘱立即予患者去甲肾上腺素2ug/min/kg泵人，复测血压波动在110-130/40-50mmHg，之后每20min测量一次血压，密切监测患者生命体征变化。3低钙血症。该患者血液滤过应用枸橼酸钠抗凝，枸橼酸钠与体内钙离子结合易导致低钙血症。遵医嘱监测患者体内、体外钙离子浓度，从而调整枸橼酸钠及氯化钙泵入速度，维持体内钙离子浓度，预防并发症。根据钙离子浓度调整枸橼酸钠抗凝剂及10%氯化钙输注速度。（3）术后准确记录各参数、出入量及超滤量。护士予患者消毒血滤置管管口，生理盐水冲管后，根据管腔容量予肝素封管，用无菌纱布包裹外露导管，进行深静脉换药，观察患者皮肤无出血，予以无菌纱布覆盖，再以3M透明贴膜贴实。予患者更换宽松衣裤，以免穿脱时牵拉导管，并告知患者置管侧肢体避免用力，防止导管弯曲、移位及脱落。 2.3高热的护理高热是该病的主要症状，本病病程长，观察发热的规律、热型、有无寒颤等可以为临床诊断提供有效依据，而且也是一种简单且直接的观察药物效果的方法。本病患者反复发热，人室时体温39.2℃，体温波动大，每2h监测体温1次，体温高于38.5℃时给予冰袋或冰毯物理降温，并给予患者温水擦浴，期间鼓励督促患者多饮水，及时更换衣服及被褥，做好皮肤护理，密切观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压，如有异常及时通知医生。
2.4腹胀的护理患者因肝脾受累，消化功能差，偶感肝区胀痛，腹胀不适，嘱患者卧床休息，加强生活护理，用手轻轻按摩腹部4次/日，使患者舒适。饮食勿过饱，保持大便通畅，勿用力过猛，避免挤压腹部增加腹压。密切监测肝功能，应用保肝药。
2.5两性霉素B的药物护理两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶都是治疗组织胞浆菌病的有效药物其中两性霉素B是治疗播散型组织胞浆菌病的主要药物。因其价格便宜，容易被病人接受，但是两性霉素B副作用大，易引起周围组织炎症、坏死，导致静脉炎。对人体消化、泌尿、血液、心血管等系统都有影响，也可引起电解质紊乱，使钾的排泄增加，引起低血钾。两性霉素B见光易分解，应避光使用。现用现配，先以灭菌注射用水溶解，然后再用5%葡萄糖注射液稀释，10mg/100ml，用输液泵50ml/h泵入，10h滴完。用药期间给予患者持续心电监测，密切监测患者生命体征的变化，严格遵医嘱给药，应用输液泵，避光输注两性霉素B，输液速度维持50ml/h，并且使用中心静脉置管单独输注，用药前后用生理盐水冲管。输注过程中，勤巡视，观察患者有无乏力、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，及时通知医生，给予相应的护理措施及治疗。每2h记录尿量，遵医嘱定期监测电解质，血钾浓度，肌酐，生化指标等。遵医嘱补钾、应用利尿剂。
2.6加强营养患者长期反复发热、消瘦、轻度贫血貌。应用两性霉素B后，造成患者食欲低下，进食少。2个月内体重下降10kg，总蛋白46.5g/L，白蛋白28.4g/L，生化提示低蛋白血症。（1）患者可自行进食期间。护士、医生与家属及患者沟通，了解患者饮食喜好及习惯，根据患者情况，向营养部制定营养配餐，并分多次配送。护士与家属共同鼓励并督促患者少食多餐，以增强机体的抵抗力。静脉输注氨基酸、脂肪乳、白蛋白等，改善营养状况。（2）气管插管期间，患者无法进食，遵医嘱给予患者留置胃管，遵医嘱每日予能全力鼻饲，抬高床头30°，观察患者有无呛咳及返流，遵医嘱予鼻饲总量增加，鼻饲期间使用加热器保持营养液温度在39℃，防止胃肠不适。予患者翻身更换体位时，避免鼻饲管扭曲、折叠及受压，并保持营养管通畅。
2.7口腔护理患者长期高热，应用大量抗生素和激素，以至体内菌群失调，口腔内正常菌群受到抑制，易引起真菌感染。住院期间护士每日予患者使用口泰和2%碳酸氢钠进行口腔护理，每日4次，观察口腔黏膜情况，保持口腔清洁，预防口腔真菌感染。
2.8预防交叉感染呼吸道是该病的主要传播途径，也可通过皮肤黏膜、血行播散和消化道感染。本病患者住院期间，为了有效的控制其感染症状，减少交叉感染的机会，我院对其进行了消毒隔离护理。方法如下：1隔离。设置单间病房，减少人员走动。2消毒。每日2次通风换气，每次30min;每日紫外线照射2次，每次30min;每日4次擦拭，予以500mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面、地面及清洁用品;予以2000mg/L含氯消毒剂擦拭患者血液、体液污染的物品及表面。3防护。医护人员严格手卫生，操作时戴双层口罩，一次性帽子，双层手套，穿一次性防护服，操作后及时洗手。4物品处理。一次性垃圾应放人双层黄色感染性垃圾袋中，统一送去焚烧;非一次性物品，如医疗器械等，用双层黄色感染性塑料袋包裹，包裹外面贴有标示，统一消毒。
2.9心理护理文献报道Icu重症患者焦虑、抑郁情绪的发生率为76.69，医护人员应对其进行心理干预。荚膜组织胞浆菌病是一种发病率较低的疾病，患者对突如其来的疾病认知少，恐惧多，身处陌生的环境，对有创呼吸机、床旁血滤治疗缺乏认识，加重了患者心理负担，患者焦虑明显，担心预后。医生与护士一起向患者讲解此病的特点，以及此次住院的治疗原则。护士主动与患者沟通，多询问，满足患者需求，开导鼓励患者，向患者讲解床旁血滤治疗的注意事项及血滤过程中的不适感，使用真菌药物时的注意事项及不良反应，以取得患者的配合。气管插管期间，患者无法言语，护士应用写字板与患者进行沟通，满足患者需求，缓解患者的不适，增加患者舒适度，给予患者收听收音机，分散其注意力，床旁摆放儿女照片，增加每日两次家属探视，使其感受到家属的支持，树立战胜疾病的信心。
3小结
组织胞浆菌病是一种深部真菌全身感染性疾病，根据临床特点可分为4种类型：①无症状型（95%）;;②急性肺型;③慢性肺型;④播散型。该病主要分布于世界上一些温带地区，传染源为自然界带菌的禽鸟类如鸡、蝙蝠、鸽或其粪便污染的土壤、尘埃等，因吸入被鸟、鸽、鸡或蝙蝠粪便污染的泥土或尘埃中的真菌孢子而感染，孢子在局部生长繁殖，引起原发性肺部感染，经血行播散至全身单核巨噬细胞系统。也可通过皮肤或粘膜侵人人体借血行播散并累及邻近的淋巴结。根据文献报道，组织胞浆菌病以肺型多见，仅有0.2%可发展为播散型，由于播散型组织胞浆菌病临床症状复杂、缺乏特异性、起病急和病死率高，故早期诊断及治疗是关键。本病患者病情较重，累及全身各脏器，呈现不同的病理生理特点，住院期间给予抗真菌药物、机械通气、血液滤过等治疗，护理上也加大了难度，既要持续监测患者病情变化，总结分析体温的热型，做出相应的护理措施;又要针对患者突发的心衰、肾衰，配合大夫进行气管插管及血液滤过等专科的操作，并给予积极的护理;而且该病有传染的危险，插管期间气道处于开放的状态，因此预防交叉感染是关键。播散型组织胞浆菌病国内少见，相關的护理文献甚少，因而提高对本病的认识、总结其临床治疗及护理，增加多学科间的相互学习，灵活运用，从而提高其治愈率十分必要。
【关键词】播散型组织胞浆茵，机械通气，血液滤过，两性霉素B，护理
[中图分类号]R519 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）17-0078-03
组织胞浆菌病（histoplasmosis，HP）是一种由荚膜组织胞浆菌fhistoplasma capsulatum，Hc）引起的深部真菌病，常经呼吸道感染，侵犯肺部引起急慢J生损害，严重者可累及全身单核巨噬细胞系统，引起多系统症状，称播散型组织胞浆菌病（progressive disseminated his-toplasmosis，PDH）。播散型组织胞浆菌病多为成年人，其死亡率高达75%以上。本病在我国十分罕见，近年来发病率呈逐年增加的趋势，因其临床诊断无特异性，确诊困难，可累及各脏器，护理难度大，护理文献报道甚少，因此提高对本病的认识，规范其临床治疗及护理，从而提高治愈率十分必要。我院2019年4月1日收治了1名播散型组织胞浆菌的患者，通过医护人员积极治疗与综合性护理，病情得到控制，于2019年5月13日好转出院，现报道如下。
1病例简介
患者男性，51岁，诊断为“播散型荚膜组织胞浆菌病，急性肾功能衰竭，急性病毒性肝炎，重度贫血，低白蛋白血症”。患者5个月前有贵州、四川外出旅游史，3个半月前患者无明显诱因发热，最高39.8℃，就诊于当地医院，发热后2周出现肝功能损伤及相应临床表现，诊断为巨细胞病毒性肝炎，抗感染治疗有效。2周后又出现间断发热，血小板显著持续性下降，轻度贫血，期间肝功能好转，人院前2周患者陆续出现多浆膜腔积液、腹泻，2周前G试验阳性，曾考虑真菌感染，大扶康治疗，1周前出现急性肾功能衰竭表现，1周前骨穿：吞噬细胞可见形似杜氏利什曼原虫无鞭毛样物质。入院查体：患者神志清楚，淡漠，懒言少语，急性面容，轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，双下肺听诊为干湿罗音，腹部膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱，双下肢轻度水肿。体温39.2℃，血常规WBC6.71x109/L，Hb56g/L，RBC2.02 xlOg/L，PLT12x109/L，中性粒细胞91.9%，血气：PH7.41，PO2158mmHg，PCO218mmHg，SPO299%。CT示：肝脏肿大;胆囊炎;腹腔积液;双下肺胸腔积液并压缩性肺不张;双下肺少许感染性病变。B超示：肝脾大、胆囊炎、腹腔积液、前列腺多发钙化灶。4月6日骨穿检验骨髓片中可见吞噬细胞中大量荚膜组织胞浆菌，并感染骨髓、肾、肝等多个器官，确诊为播散型组织胞浆菌病。明确感染后，给予患者两性霉素B和伊曲康唑治疗，4月7日患者出现重度急性呼吸窘迫综合征，血气：PH7.12，PO254mmHg，PCO264mmHg，SpO275%，予患者经口气管插管接呼吸机辅助通气，8天后脱机拔管，面罩吸氧5L/min，后逐渐改为双鼻导管吸氧2L/min，患者合并有急性肾功能衰竭、感染性肝炎、重度贫血，给予床旁血液滤过治疗，同时予红细胞、血小板及血浆输注。连续血液滤过治疗11天后改为每3天治疗一次，经过医护人员积极治疗与综合性护理，目前荚膜组织胞浆菌感染得到控制，患者WBC、Hb、PLT恢复正常，肝肾功能好转，于2019年5月13日患者好转出院。
2护理
2.1机械通气的护理4月7日患者出现重度急性呼吸窘迫综合征。护士配合医生予患者行气管插管，气管插管接呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸可以维持气道通畅，改善通气和氧合，防止机体缺氧和二氧化碳储溜，减少呼吸肌做功。（1）呼吸机管路的护理。有文献报道，呼吸机管道或接水瓶的冷凝水中的细菌培养阳性率达86.7%，而国内提倡呼吸机管道7d的更换周期较为合理。护士给予该患者使用一次性呼吸机管路，一患一用，每周更换一次，严格手卫生。集水杯位于管路最低处，及时倾倒冷凝水，防止污染的水反流。在呼吸机回路端安装呼吸滤过器，每日更换，若遇污染及时更换，预防交叉感染。（2）人工气道的护理。1气道湿化。建立人工气道后，破坏了呼吸道对吸入气体的加温和湿化作用，必然造成下呼吸道失水、分泌物干结、纤毛运动减弱或消失，造成排痰不畅、气道阻塞、肺不张和肺炎等并发症，护士给予患者使用恒温加湿器，湿化温度于35-37℃，蒸馏水不超过最高水位线，避免漏气补偿时，过大的气流使水蒸气灌入吸气管路，导致患者有误吸的危险。2有效吸痰。严格手卫生，根据患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少对患者的机械性刺激，使机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎VAP的机会降低。对于该患者，护士选择使用密闭式吸痰管吸痰，即可不中断呼吸机治疗，又可避免交叉感染。护士根据患者的痰量、痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降等情况，应用吸痰技术适时吸痰，吸痰前后给予智能吸痰2-3min，每次吸痰时间不超过15s，并观察生命体征。3气管插管的固定。护士使用易拉胶“工”字形或“八”字形固定气管插管，每日交替固定方法，防止患者口唇周围皮肤破溃，再用固定带绕颈后环绕插管和牙垫打结系紧，松紧以容纳一指左右，推动插管不滑动为宜。每次根据患者体位变化，调节呼吸机管路支架，防止牵拉过度导致管路脱出。每班交接气管插管位于门齿的刻度，气囊压力，维持气囊压在25-30cmH2O，减少误吸。
2.2血液滤过护理患者有急性肾功能衰竭，急性病毒性肝炎，血肌酐763umol/L，每日尿量约500ml，遵医嘱予患者行床旁血液滤过治疗。（1）术前向患者及家属讲解血液滤过治疗的必要性及大致过程，缓解其紧张与恐惧心理，取得了患者及家属的配合。（2）术中严格无菌操作，建立有效血管通路，并妥善固定。检查管路连接紧密牢，无扭曲、牵拉和打折，管路上各夹子已松开。调节机器控制系统，开始时血流速度要慢（50ml/min），患者血压平稳，未出现明显异常，之后逐渐增快，约15分钟左右将血流速度调至150ml/min。血流量稳定后，设置各报警阈值。观察机器现处于正常状态，显示屏开始显示治疗量，再次核对患者治疗参数的设定，准确执行医嘱。在此期间持续心电监测，观察患者血压、脉搏、血流速度、置换量、各种压力值等。每半小时床旁记录1次治疗参数及治疗量，核对与医嘱一致，并观察一次血滤置管处有无渗血，保持血液滤过过程中管路通畅，血液无凝集。遵医嘱给予患者枸橼酸鈉抗凝，10%氯化钙静点补充体内钙离子。血液滤过过程中及时处理各项报警，确保体液及电解质平衡。该患者治疗过程中四肢皮温低，护士予患者棉被保温，予患者Q3h翻身更换体位，以消除患者的疲劳。术中常见问题预防及处理：1凝血功能异常。治疗前、治疗中、治疗后监测患者凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间fAP3W），维持PT及APTF在正常值的1.5-2.0倍，观察置管部位有无渗血、肿胀，皮肤黏膜有无出血点，有无血尿血便等;2低血压，是常见的并发症之一，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、胸闷、出汗、甚至一过性意识丧失。治疗前护士监测患者血压维在120-140/40-60mmHg，治疗开始30min监测血压80-90/30-40mmHg，遵医嘱立即予患者去甲肾上腺素2ug/min/kg泵人，复测血压波动在110-130/40-50mmHg，之后每20min测量一次血压，密切监测患者生命体征变化。3低钙血症。该患者血液滤过应用枸橼酸钠抗凝，枸橼酸钠与体内钙离子结合易导致低钙血症。遵医嘱监测患者体内、体外钙离子浓度，从而调整枸橼酸钠及氯化钙泵入速度，维持体内钙离子浓度，预防并发症。根据钙离子浓度调整枸橼酸钠抗凝剂及10%氯化钙输注速度。（3）术后准确记录各参数、出入量及超滤量。护士予患者消毒血滤置管管口，生理盐水冲管后，根据管腔容量予肝素封管，用无菌纱布包裹外露导管，进行深静脉换药，观察患者皮肤无出血，予以无菌纱布覆盖，再以3M透明贴膜贴实。予患者更换宽松衣裤，以免穿脱时牵拉导管，并告知患者置管侧肢体避免用力，防止导管弯曲、移位及脱落。 2.3高热的护理高热是该病的主要症状，本病病程长，观察发热的规律、热型、有无寒颤等可以为临床诊断提供有效依据，而且也是一种简单且直接的观察药物效果的方法。本病患者反复发热，人室时体温39.2℃，体温波动大，每2h监测体温1次，体温高于38.5℃时给予冰袋或冰毯物理降温，并给予患者温水擦浴，期间鼓励督促患者多饮水，及时更换衣服及被褥，做好皮肤护理，密切观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压，如有异常及时通知医生。
2.4腹胀的护理患者因肝脾受累，消化功能差，偶感肝区胀痛，腹胀不适，嘱患者卧床休息，加强生活护理，用手轻轻按摩腹部4次/日，使患者舒适。饮食勿过饱，保持大便通畅，勿用力过猛，避免挤压腹部增加腹压。密切监测肝功能，应用保肝药。
2.5两性霉素B的药物护理两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶都是治疗组织胞浆菌病的有效药物其中两性霉素B是治疗播散型组织胞浆菌病的主要药物。因其价格便宜，容易被病人接受，但是两性霉素B副作用大，易引起周围组织炎症、坏死，导致静脉炎。对人体消化、泌尿、血液、心血管等系统都有影响，也可引起电解质紊乱，使钾的排泄增加，引起低血钾。两性霉素B见光易分解，应避光使用。现用现配，先以灭菌注射用水溶解，然后再用5%葡萄糖注射液稀释，10mg/100ml，用输液泵50ml/h泵入，10h滴完。用药期间给予患者持续心电监测，密切监测患者生命体征的变化，严格遵医嘱给药，应用输液泵，避光输注两性霉素B，输液速度维持50ml/h，并且使用中心静脉置管单独输注，用药前后用生理盐水冲管。输注过程中，勤巡视，观察患者有无乏力、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，及时通知医生，给予相应的护理措施及治疗。每2h记录尿量，遵医嘱定期监测电解质，血钾浓度，肌酐，生化指标等。遵医嘱补钾、应用利尿剂。
2.6加强营养患者长期反复发热、消瘦、轻度贫血貌。应用两性霉素B后，造成患者食欲低下，进食少。2个月内体重下降10kg，总蛋白46.5g/L，白蛋白28.4g/L，生化提示低蛋白血症。（1）患者可自行进食期间。护士、医生与家属及患者沟通，了解患者饮食喜好及习惯，根据患者情况，向营养部制定营养配餐，并分多次配送。护士与家属共同鼓励并督促患者少食多餐，以增强机体的抵抗力。静脉输注氨基酸、脂肪乳、白蛋白等，改善营养状况。（2）气管插管期间，患者无法进食，遵医嘱给予患者留置胃管，遵医嘱每日予能全力鼻饲，抬高床头30°，观察患者有无呛咳及返流，遵医嘱予鼻饲总量增加，鼻饲期间使用加热器保持营养液温度在39℃，防止胃肠不适。予患者翻身更换体位时，避免鼻饲管扭曲、折叠及受压，并保持营养管通畅。
2.7口腔护理患者长期高热，应用大量抗生素和激素，以至体内菌群失调，口腔内正常菌群受到抑制，易引起真菌感染。住院期间护士每日予患者使用口泰和2%碳酸氢钠进行口腔护理，每日4次，观察口腔黏膜情况，保持口腔清洁，预防口腔真菌感染。
2.8预防交叉感染呼吸道是该病的主要传播途径，也可通过皮肤黏膜、血行播散和消化道感染。本病患者住院期间，为了有效的控制其感染症状，减少交叉感染的机会，我院对其进行了消毒隔离护理。方法如下：1隔离。设置单间病房，减少人员走动。2消毒。每日2次通风换气，每次30min;每日紫外线照射2次，每次30min;每日4次擦拭，予以500mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面、地面及清洁用品;予以2000mg/L含氯消毒剂擦拭患者血液、体液污染的物品及表面。3防护。医护人员严格手卫生，操作时戴双层口罩，一次性帽子，双层手套，穿一次性防护服，操作后及时洗手。4物品处理。一次性垃圾应放人双层黄色感染性垃圾袋中，统一送去焚烧;非一次性物品，如医疗器械等，用双层黄色感染性塑料袋包裹，包裹外面贴有标示，统一消毒。
2.9心理护理文献报道Icu重症患者焦虑、抑郁情绪的发生率为76.69，医护人员应对其进行心理干预。荚膜组织胞浆菌病是一种发病率较低的疾病，患者对突如其来的疾病认知少，恐惧多，身处陌生的环境，对有创呼吸机、床旁血滤治疗缺乏认识，加重了患者心理负担，患者焦虑明显，担心预后。医生与护士一起向患者讲解此病的特点，以及此次住院的治疗原则。护士主动与患者沟通，多询问，满足患者需求，开导鼓励患者，向患者讲解床旁血滤治疗的注意事项及血滤过程中的不适感，使用真菌药物时的注意事项及不良反应，以取得患者的配合。气管插管期间，患者无法言语，护士应用写字板与患者进行沟通，满足患者需求，缓解患者的不适，增加患者舒适度，给予患者收听收音机，分散其注意力，床旁摆放儿女照片，增加每日两次家属探视，使其感受到家属的支持，树立战胜疾病的信心。
3小结
组织胞浆菌病是一种深部真菌全身感染性疾病，根据临床特点可分为4种类型：①无症状型（95%）;;②急性肺型;③慢性肺型;④播散型。该病主要分布于世界上一些温带地区，传染源为自然界带菌的禽鸟类如鸡、蝙蝠、鸽或其粪便污染的土壤、尘埃等，因吸入被鸟、鸽、鸡或蝙蝠粪便污染的泥土或尘埃中的真菌孢子而感染，孢子在局部生长繁殖，引起原发性肺部感染，经血行播散至全身单核巨噬细胞系统。也可通过皮肤或粘膜侵人人体借血行播散并累及邻近的淋巴结。根据文献报道，组织胞浆菌病以肺型多见，仅有0.2%可发展为播散型，由于播散型组织胞浆菌病临床症状复杂、缺乏特异性、起病急和病死率高，故早期诊断及治疗是关键。本病患者病情较重，累及全身各脏器，呈现不同的病理生理特点，住院期间给予抗真菌药物、机械通气、血液滤过等治疗，护理上也加大了难度，既要持续监测患者病情变化，总结分析体温的热型，做出相应的护理措施;又要针对患者突发的心衰、肾衰，配合大夫进行气管插管及血液滤过等专科的操作，并给予积极的护理;而且该病有传染的危险，插管期间气道处于开放的状态，因此预防交叉感染是关键。播散型组织胞浆菌病国内少见，相關的护理文献甚少，因而提高对本病的认识、总结其临床治疗及护理，增加多学科间的相互学习，灵活运用，从而提高其治愈率十分必要。