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摘要：目的：分析研究冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死中发生心脏破裂时的法医学检验鉴定方法。方法：分析冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死中发生心脏破裂的法医学检验鉴定的患者1例，总结其病因、病理改变情况。结果：死者系冠心病的基础上，由于外伤及情绪激动等使冠心病发作，终因心肺功能衰竭而死亡，考虑心脏破裂为抢救时胸外按压心脏而形成。结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死中发生心脏破裂的法医学检验鉴定时应详细了解患者情况，就医经过，综合外伤史、病史、治疗抢救经过、尸体检验、病理检验等全面判断，防止因主观或片面的第一反应，造成错误鉴定。
关键词：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）猝死鉴定
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指粥样硬化累及冠状动脉所引起的心脏疾病，可出现心绞痛、心肌梗死和心肌硬化，是心血管系统疾病中发生猝死最常见的疾病。部分冠心病猝死患者平时可无任何征兆或无明显异常感觉而突发死亡；或在劳动、打闹等之后发生猝死，也有在就医期间死亡的案例。有时，外伤、疾病及治疗措施等多重因素，极易造成错误认识，导致错误鉴定。对此类案例进行分析，具有很大的法医学意义。
1 案例
某男，61岁，有冠心病、高血压史，某日与他人发生纠纷并厮打摔倒，右颧部小块状表皮挫伤，右眼睑皮下出血，自述胸闷，入院检查，未发现骨折及其他异常，未做治疗返家。当晚约11时许，再次感觉身体不适，其家人拨打120，医务人员到达其家后，随即做心肺复苏，胸外按压，持续抢救约40分钟无效，宣布死亡。尸检左侧胸部3、4、5、6前肋于锁骨中线处可见骨折伴周围肌肉出血，左侧胸后壁第5、6、7、8、9肋间可见肌肉出血；心包膜、双肺与胸壁广泛粘连，心包腔内可见大量积血及凝血块；心脏外形较大，左心室后壁、左、右心房后壁、部分右心室后壁见7.0cm×8.0cm淤血区，其中见2-3cm不规则裂口两个，创壁不整齐，创口周围伴心肌组织挫碎；左冠状动脉前降支粥样硬化，管壁增厚，管腔狭窄，狭窄程度Ⅳ级，右冠状动脉粥样硬化并血栓形成，中、下段管腔完全阻塞。镜检：心脏破裂处心肌大范围出血，心肌纤维变性、坏死，心肌间质有大量中性粒细胞浸润；肺组织淤血、水肿，局灶性肺出血，部分肺泡腔含气量减少。尸表未见致死性损伤，颈、口、鼻未见损伤，毒物分析为阴性，可排除机械性损伤、机械性窒息、中毒死亡的可能，分析死者系因急性心肌梗死致心肺功能衰竭而死亡；考虑心脏破裂为抢救时胸外按压心脏而形成。
2 讨论
病因：冠心病是心血管系统疾病中发生猝死最常见的疾病，可无任何征兆或无明显异常感觉而突发死亡。高血压、高血脂、高胆固醇、糖尿病、肥胖、体力活动少等均易引起冠心病。
病理改变：冠心病主要病理改变有冠状动脉粥样硬化、心肌梗死及心肌梗死并发症（如心脏破裂、室壁瘤、乳头肌断裂）。
左冠状动脉前降支粥样硬化斑块最为常见，其次是右主干、左主干、左旋支、后降支。粥样硬化斑块的分布规律为左心多于右心、近端多于远端；可影响管腔通畅、阻塞管腔、并发血栓形成。其管腔狭窄程度按照硬化斑块突向管腔的程度分为四级，即小于等于25%为Ⅰ级、26%-50%为Ⅱ级、51%-75%为Ⅲ级、76%及76%以上为Ⅳ级。镜下可见内膜增厚、纤维组织增生等，有时可见胆固醇结晶裂隙，增厚的内膜内可见泡沫细胞。
心肌梗死部位与发生粥样硬化的冠状动脉分支供血区一致。左冠状动脉前降支发生粥样硬化，则左室前壁、心尖部、室间隔前2/3及前乳头肌易发生梗死；右冠状动脉发生粥样硬化，则左室后壁、室间隔后1/3及右心室易发生梗死；左冠状动脉旋支发生粥样硬化，则左室侧壁、膈面、及左房易发生梗死。依据梗死范围可分为薄层梗死型、厚层梗死型、透壁梗死型三种类型，其中，透壁梗死型可形成室壁瘤或引起心脏破裂导致猝死。因梗死时间的不同，梗死区的病理变化各有不同，据此，可判断梗死发生时间。
心肌梗死最严重的并发症是心脏破裂。大多数是由梗死区内大量中性粒细胞浸润，引起心肌软化、溶解所致。此外医疗过程中，胸外按压达到一定力度时，也可造成心脏破裂。
猝死机制：患有冠心病的患者主要是由于心肌梗死，引发致命性心律失常，如发生大面积心肌梗死，可引起急性循环障碍或室壁瘤形成甚至破裂致猝死。此外，自主神经系统功能障碍，可使心脏在原有冠状动脉粥样硬化管腔狭窄的基础上，致心肌严重缺血，而发生猝死。另有一些轻度或中度冠脉狭窄的冠心病也可引起猝死，可能与冠状动脉痉挛这一异常的血管神经反应有关。
在本案例中，某男与他人厮打摔倒后，入院检查，未发现骨折及其他异常。尸检见左侧胸部3、4、5、6前肋于锁骨中线处骨折伴周围肌肉出血，左侧胸后壁第5、6、7、8、9肋间肌肉出血；心脏破裂，其破裂处心肌大范围出血，心肌纤维变性、坏死，心肌间质有大量中性粒细胞浸润，肺组织淤血、水肿，局灶性肺出血，部分肺泡腔含气量减少。综合抢救时胸外按压心脏的时长及力度，其直接死因是急性心肌梗死致心肺功能衰竭，心脏破裂属抢救时胸外按压所致。
在法医学检验鉴定中，对此类案例应详细了解死者的外伤史、病史、治疗抢救经过、尸体检验、病理检验，获取完整详细的资料，在排除暴力性损伤等致死后，做出科学的检验鉴定结论。防止因主观或片面的第一反应，将心脏破裂直接归于外伤，造成错误鉴定。
参考文献：
[1]法医病理学 405-417
[2]病理学 134-146
关键词：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）猝死鉴定
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指粥样硬化累及冠状动脉所引起的心脏疾病，可出现心绞痛、心肌梗死和心肌硬化，是心血管系统疾病中发生猝死最常见的疾病。部分冠心病猝死患者平时可无任何征兆或无明显异常感觉而突发死亡；或在劳动、打闹等之后发生猝死，也有在就医期间死亡的案例。有时，外伤、疾病及治疗措施等多重因素，极易造成错误认识，导致错误鉴定。对此类案例进行分析，具有很大的法医学意义。
1 案例
某男，61岁，有冠心病、高血压史，某日与他人发生纠纷并厮打摔倒，右颧部小块状表皮挫伤，右眼睑皮下出血，自述胸闷，入院检查，未发现骨折及其他异常，未做治疗返家。当晚约11时许，再次感觉身体不适，其家人拨打120，医务人员到达其家后，随即做心肺复苏，胸外按压，持续抢救约40分钟无效，宣布死亡。尸检左侧胸部3、4、5、6前肋于锁骨中线处可见骨折伴周围肌肉出血，左侧胸后壁第5、6、7、8、9肋间可见肌肉出血；心包膜、双肺与胸壁广泛粘连，心包腔内可见大量积血及凝血块；心脏外形较大，左心室后壁、左、右心房后壁、部分右心室后壁见7.0cm×8.0cm淤血区，其中见2-3cm不规则裂口两个，创壁不整齐，创口周围伴心肌组织挫碎；左冠状动脉前降支粥样硬化，管壁增厚，管腔狭窄，狭窄程度Ⅳ级，右冠状动脉粥样硬化并血栓形成，中、下段管腔完全阻塞。镜检：心脏破裂处心肌大范围出血，心肌纤维变性、坏死，心肌间质有大量中性粒细胞浸润；肺组织淤血、水肿，局灶性肺出血，部分肺泡腔含气量减少。尸表未见致死性损伤，颈、口、鼻未见损伤，毒物分析为阴性，可排除机械性损伤、机械性窒息、中毒死亡的可能，分析死者系因急性心肌梗死致心肺功能衰竭而死亡；考虑心脏破裂为抢救时胸外按压心脏而形成。
2 讨论
病因：冠心病是心血管系统疾病中发生猝死最常见的疾病，可无任何征兆或无明显异常感觉而突发死亡。高血压、高血脂、高胆固醇、糖尿病、肥胖、体力活动少等均易引起冠心病。
病理改变：冠心病主要病理改变有冠状动脉粥样硬化、心肌梗死及心肌梗死并发症（如心脏破裂、室壁瘤、乳头肌断裂）。
左冠状动脉前降支粥样硬化斑块最为常见，其次是右主干、左主干、左旋支、后降支。粥样硬化斑块的分布规律为左心多于右心、近端多于远端；可影响管腔通畅、阻塞管腔、并发血栓形成。其管腔狭窄程度按照硬化斑块突向管腔的程度分为四级，即小于等于25%为Ⅰ级、26%-50%为Ⅱ级、51%-75%为Ⅲ级、76%及76%以上为Ⅳ级。镜下可见内膜增厚、纤维组织增生等，有时可见胆固醇结晶裂隙，增厚的内膜内可见泡沫细胞。
心肌梗死部位与发生粥样硬化的冠状动脉分支供血区一致。左冠状动脉前降支发生粥样硬化，则左室前壁、心尖部、室间隔前2/3及前乳头肌易发生梗死；右冠状动脉发生粥样硬化，则左室后壁、室间隔后1/3及右心室易发生梗死；左冠状动脉旋支发生粥样硬化，则左室侧壁、膈面、及左房易发生梗死。依据梗死范围可分为薄层梗死型、厚层梗死型、透壁梗死型三种类型，其中，透壁梗死型可形成室壁瘤或引起心脏破裂导致猝死。因梗死时间的不同，梗死区的病理变化各有不同，据此，可判断梗死发生时间。
心肌梗死最严重的并发症是心脏破裂。大多数是由梗死区内大量中性粒细胞浸润，引起心肌软化、溶解所致。此外医疗过程中，胸外按压达到一定力度时，也可造成心脏破裂。
猝死机制：患有冠心病的患者主要是由于心肌梗死，引发致命性心律失常，如发生大面积心肌梗死，可引起急性循环障碍或室壁瘤形成甚至破裂致猝死。此外，自主神经系统功能障碍，可使心脏在原有冠状动脉粥样硬化管腔狭窄的基础上，致心肌严重缺血，而发生猝死。另有一些轻度或中度冠脉狭窄的冠心病也可引起猝死，可能与冠状动脉痉挛这一异常的血管神经反应有关。
在本案例中，某男与他人厮打摔倒后，入院检查，未发现骨折及其他异常。尸检见左侧胸部3、4、5、6前肋于锁骨中线处骨折伴周围肌肉出血，左侧胸后壁第5、6、7、8、9肋间肌肉出血；心脏破裂，其破裂处心肌大范围出血，心肌纤维变性、坏死，心肌间质有大量中性粒细胞浸润，肺组织淤血、水肿，局灶性肺出血，部分肺泡腔含气量减少。综合抢救时胸外按压心脏的时长及力度，其直接死因是急性心肌梗死致心肺功能衰竭，心脏破裂属抢救时胸外按压所致。
在法医学检验鉴定中，对此类案例应详细了解死者的外伤史、病史、治疗抢救经过、尸体检验、病理检验，获取完整详细的资料，在排除暴力性损伤等致死后，做出科学的检验鉴定结论。防止因主观或片面的第一反应，将心脏破裂直接归于外伤，造成错误鉴定。
参考文献：
[1]法医病理学 405-417
[2]病理学 134-146