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【摘 要】目的：应用改良B-Lynch缝合术在治疗剖宫产产后出血中的应用价值。 方法：本院在2006-2011年期间45例剖宫产术中宫缩乏力性出血病例采用改良B-Lynch缝合术治疗，观察手术时间、产后出血量、产褥病率以及治疗效果等方面临床疗效。结果：临床疗效显著，无一例因血液循环不良或再出血而再次手术或子宫切除，无相关并发症发生，子宫复旧、月经复潮时间无异常。 结论：子宫改良B-Lynch缝合术具有操作简单、止血迅速及安全宜行等诸多优点，及早应用可避免增加输血、感染机会以及失血性休克、DIC的发生，并能保留生育功能，是治疗剖宫产产后出血行之有效的外科止血方法。
【关键词】剖宫产；产后出血；改良B-Lynch缝合术
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0450-02
产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者。随着剖宫产率逐年上升，产后出血例数也明显增多。据估计，全世界每年约有12.5万妇女死于产后出血，在我国产后出血是产妇四大死亡原因之首。宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占90%。如何及时有效地处理产后出血是减少产后出血导致子宫切除及降低孕产妇病死率的关键。产后出血时为抢救孕产妇生命往往在常规治疗无效的情况下行子宫切除术，造成患者完全丧失生育功能，并且由此引起一系列生理上的变化，影响其生活质量，因此选择一种快速、简便、有效、适当的处理产后出血方法，一直为广大产科医生所关注及不断探索的难题。近年来 ，本院自2006年开始采用改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产术中宫缩乏力性出血，取得了良好疗效，明显提高了产科质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院于2006-1—2011-11共收住院分娩总数1632例，其中因胎儿窘迫、羊水过少、疤痕子宫、巨大儿、产程延长或停滞、前置胎盘、胎盘早剥、双胎妊娠等指证行剖宫产671例，剖宫产率41.1%。剖宫产术中宫缩乏力性出血45例。所有病例均采用硬膜外麻醉及子宫下段橫切口剖宫产，术中未见子宫、附件异常，无合并症。术中新生儿出生体重在2400-4850g，术中表现为胎盘娩出后即发生大出血，继而子宫呈“软袋”状改变。
1.2 方法 发现宫缩乏力时，先采用按摩子宫、缩宫素、欣母沛等药物治疗，然后采用纱布垫压迫，观察5-10min均无效时，即实施改良B-Lynch缝合术。将子宫托出腹腔，采用“压缩试验”，用手挤压宫体，观察出血情况，判断改良B-Lynch缝合术成功的几率，对子宫加压后如果出血量减少，表明成功的可能性大，可行改良B-Lynch缝合术。用70mm的圆针，1号铬肠线，首先从子宫外部于剖宫产横切口侧缘下方3cm处进针，经宫腔从剖宫产切口3cm处出针，于宫底部位进出针一次，并向下达达子宫切口下方后壁，针穿过子宫后壁、前壁，从剖宫产切口侧缘下方4cm处出针，进针与出针点均距子宫侧缘大约4cm，同法缝合对侧，两根线分别打结。助手用双手对子宫前后壁持续施加压力的同时，慢慢将两侧的线头向一侧拉紧。宫底处的缝线距每侧的子宫侧缘都是大约4cm。用1-2min逐渐加压并收紧缝线十分关键。下推膀胱，于子宫切口下方约2cm处浅肌层环形缝合子宫下端，打结。此时，助手再次检查阴道流血情况，以确定缝合是否有效，若效果明显，观察10-15min，确认子宫色泽转为红润，收缩变硬，阴道流血减止，生命体征平稳，方可关腹。关腹之前于腹腔内子宫后方置腹腔引流管一根，以便引流出腹腔内液体，观察出血量。
1.3 疗效评定标准 有效：阴道流血量≤50ml/h，子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；无效：阴道流血>50ml/h，子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量<30ml/h或无尿。
2 结果
45例患者产后出血量在500ml-2000ml，经改良B-Lynch缝合术治疗后均有效，平均手术时间为75min；术中术后接受输血者36例，输血量在400ml-1600ml。术后常规给予抗生素预防感染及缩宫素促进子宫收缩治疗，其中12例体温在38.5℃以上，5例体温超过39.0℃，对症处理。无一例因血液循环不良或术中再出血而再次手术后子宫切除者。术后无肠梗阻、肠坏死等并发症发生，平均住院6.8天，切口均Ⅱ/甲愈合，45例产妇均顺利出院。经随访，45例患者术后均哺乳，恶露排除无异常。术后月经恢复时间在45天至298天不等，月经复潮后月经量中等，无痛经。
3 讨论
3.1 手术治疗产后出血方法疗效比较 目前尚无一种绝对有效的方法能够预测和处理剖宫产时产后出血，宫腔纱条填塞的缺点是感染及再次出血，且严重宫缩乏力此方法可能无效，若操作不当易造成宫腔内继续出血，而阴道无流血的止血假象，增加了二次手术及DIC的风险。子宫动脉及髂内结扎控制出血的有效率仅42%，侧支循环建立后仍有再出血的可能性，而且此种手术的创伤较大，技术要求高。近年来开展的导管动脉栓塞术，对操作人员的技术要求高，多数医院因条件所限无法进行，而且有血管破裂、血肿形成等并发症，有时需要二次手术。当上述方法无效时，切除子宫时挽救产妇生命的唯一措施。切除子宫不仅破坏盆腔解剖结构，使育龄妇女永久丧失生育功能，而且切除子宫还影响卵巢的血供和内分泌功能，继而出现卵巢早衰，导致冠心病的发病率增高及围绝经期综合征、骨质疏松症的提早出现，严重影响了妇女的身心健康。近年来许多国内外报道采用子宫背带式缝合术即B-Lynch缝合术产后出血，尤其适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性出血。正常情况下胎盘娩出后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，交织于子宫肌纤维间的血管被压迫而止血，同时开放的血窦关闭。因某些原因导致子宫不收缩或收缩乏力时，交织于子宫肌纤维之间血管、血窦不能及时关闭，导致子宫出血不止。B-Lynch缝合术原理为减少盆腔动脉压；机械性纵向挤压子宫平滑肌，使子宫壁的弓状血管有效地被挤压，血流明显减少减缓；局部加压后易于使血流凝成血栓而止血；同时因血流减少，子宫肌层缺血，刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。改良B-Lynch缝合术为Bhal等提出的更为简单B-Lynch缝合方式，这一方法的优点在于比较容易记忆，且每侧用一根标准长度多聚酯缝线均够用；而子宫下段的袖套式缝合对于子宫下段收缩差、前置胎盘出血、前次剖宫产子宫下段肌肉薄弱的患者尤其适用。此操作安全方便、无需特殊器械和手术技巧，手术时间明显缩短，止血效果迅速、可靠、持久，可减少或者避免输血和医源性感染，避免子宫切除和希恩综合征等不良结局发生。本院报道45例患者，平均住院6.8天，不但挽救了生命保留了生育功能，医疗费用也没有明显增加，随访表明，应用此术式不影响月经来潮，无痛经，子宫复旧好，未发现肠管嵌顿等并发症，保证患者生活质量。此方法的临床应用为治疗产后出血，特别是严重宫缩乏力性出血，是一个行之有效的方法，适用于在基层医院推广应用。
3.2 应用改良B-Lynch缝合术治疗需要注意的问题 （1）此术式适用于子宫收缩乏力性出血，在按摩子宫、药物治疗等无效后，一旦诊断产后出血，应尽早应用。术前适用“压缩试验”：用手挤压宫体，充分估计止血成功的几率；因前置胎盘而致产后出血可先在胎盘剥离面部位作“8”字缝合止血，而后行改良B-Lynch缝合术。（2）缝合进针不要太靠近宫颈边缘，以防损伤子宫动脉，引起血肿；前后壁进针距切缘水平相当，而且要穿透子宫全层，以保证拉线用力均匀，使子宫前后壁受力对称、均衡；术中应有助手便向下、向内挤压子宫同时，缓慢渐进、均匀和适度用力，拉紧缝线打结。缝线拉紧以提起能容手指为宜，拉线太紧，可影响血液供应，导致子宫缺血坏死；反之，拉线太松，子宫肌壁不能有效挤压血管闭合，可导致缝合术失败。（3）足月妊娠子宫膀胱底的位置较正常偏高，打开膀胱返折腹膜适当下推膀胱，小心以免损伤膀胱。（4）在宫底处缝合一针，防术后子宫缩小后缝线脱落引起肠管嵌顿。术中一定要配合缩宫素应有，以保证子宫处于收缩状态，术后继续应有缩宫素、前列腺素等，巩固疗效。（5）缝合结束后必须观察10-15分钟，必要时延长观察时间，观察内容包括：子宫色泽、阴道流血量、尿量、和生命体征等，以确定疗效。尤其对于产后宫缩乏力引起大出血，越早应用效果越好。（6）改良B-Lynch缝合术为子宫全层缝合，是否会出现远期子宫内膜异位症，需要观察。
【关键词】剖宫产；产后出血；改良B-Lynch缝合术
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0450-02
产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者。随着剖宫产率逐年上升，产后出血例数也明显增多。据估计，全世界每年约有12.5万妇女死于产后出血，在我国产后出血是产妇四大死亡原因之首。宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占90%。如何及时有效地处理产后出血是减少产后出血导致子宫切除及降低孕产妇病死率的关键。产后出血时为抢救孕产妇生命往往在常规治疗无效的情况下行子宫切除术，造成患者完全丧失生育功能，并且由此引起一系列生理上的变化，影响其生活质量，因此选择一种快速、简便、有效、适当的处理产后出血方法，一直为广大产科医生所关注及不断探索的难题。近年来 ，本院自2006年开始采用改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产术中宫缩乏力性出血，取得了良好疗效，明显提高了产科质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院于2006-1—2011-11共收住院分娩总数1632例，其中因胎儿窘迫、羊水过少、疤痕子宫、巨大儿、产程延长或停滞、前置胎盘、胎盘早剥、双胎妊娠等指证行剖宫产671例，剖宫产率41.1%。剖宫产术中宫缩乏力性出血45例。所有病例均采用硬膜外麻醉及子宫下段橫切口剖宫产，术中未见子宫、附件异常，无合并症。术中新生儿出生体重在2400-4850g，术中表现为胎盘娩出后即发生大出血，继而子宫呈“软袋”状改变。
1.2 方法 发现宫缩乏力时，先采用按摩子宫、缩宫素、欣母沛等药物治疗，然后采用纱布垫压迫，观察5-10min均无效时，即实施改良B-Lynch缝合术。将子宫托出腹腔，采用“压缩试验”，用手挤压宫体，观察出血情况，判断改良B-Lynch缝合术成功的几率，对子宫加压后如果出血量减少，表明成功的可能性大，可行改良B-Lynch缝合术。用70mm的圆针，1号铬肠线，首先从子宫外部于剖宫产横切口侧缘下方3cm处进针，经宫腔从剖宫产切口3cm处出针，于宫底部位进出针一次，并向下达达子宫切口下方后壁，针穿过子宫后壁、前壁，从剖宫产切口侧缘下方4cm处出针，进针与出针点均距子宫侧缘大约4cm，同法缝合对侧，两根线分别打结。助手用双手对子宫前后壁持续施加压力的同时，慢慢将两侧的线头向一侧拉紧。宫底处的缝线距每侧的子宫侧缘都是大约4cm。用1-2min逐渐加压并收紧缝线十分关键。下推膀胱，于子宫切口下方约2cm处浅肌层环形缝合子宫下端，打结。此时，助手再次检查阴道流血情况，以确定缝合是否有效，若效果明显，观察10-15min，确认子宫色泽转为红润，收缩变硬，阴道流血减止，生命体征平稳，方可关腹。关腹之前于腹腔内子宫后方置腹腔引流管一根，以便引流出腹腔内液体，观察出血量。
1.3 疗效评定标准 有效：阴道流血量≤50ml/h，子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；无效：阴道流血>50ml/h，子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量<30ml/h或无尿。
2 结果
45例患者产后出血量在500ml-2000ml，经改良B-Lynch缝合术治疗后均有效，平均手术时间为75min；术中术后接受输血者36例，输血量在400ml-1600ml。术后常规给予抗生素预防感染及缩宫素促进子宫收缩治疗，其中12例体温在38.5℃以上，5例体温超过39.0℃，对症处理。无一例因血液循环不良或术中再出血而再次手术后子宫切除者。术后无肠梗阻、肠坏死等并发症发生，平均住院6.8天，切口均Ⅱ/甲愈合，45例产妇均顺利出院。经随访，45例患者术后均哺乳，恶露排除无异常。术后月经恢复时间在45天至298天不等，月经复潮后月经量中等，无痛经。
3 讨论
3.1 手术治疗产后出血方法疗效比较 目前尚无一种绝对有效的方法能够预测和处理剖宫产时产后出血，宫腔纱条填塞的缺点是感染及再次出血，且严重宫缩乏力此方法可能无效，若操作不当易造成宫腔内继续出血，而阴道无流血的止血假象，增加了二次手术及DIC的风险。子宫动脉及髂内结扎控制出血的有效率仅42%，侧支循环建立后仍有再出血的可能性，而且此种手术的创伤较大，技术要求高。近年来开展的导管动脉栓塞术，对操作人员的技术要求高，多数医院因条件所限无法进行，而且有血管破裂、血肿形成等并发症，有时需要二次手术。当上述方法无效时，切除子宫时挽救产妇生命的唯一措施。切除子宫不仅破坏盆腔解剖结构，使育龄妇女永久丧失生育功能，而且切除子宫还影响卵巢的血供和内分泌功能，继而出现卵巢早衰，导致冠心病的发病率增高及围绝经期综合征、骨质疏松症的提早出现，严重影响了妇女的身心健康。近年来许多国内外报道采用子宫背带式缝合术即B-Lynch缝合术产后出血，尤其适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性出血。正常情况下胎盘娩出后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，交织于子宫肌纤维间的血管被压迫而止血，同时开放的血窦关闭。因某些原因导致子宫不收缩或收缩乏力时，交织于子宫肌纤维之间血管、血窦不能及时关闭，导致子宫出血不止。B-Lynch缝合术原理为减少盆腔动脉压；机械性纵向挤压子宫平滑肌，使子宫壁的弓状血管有效地被挤压，血流明显减少减缓；局部加压后易于使血流凝成血栓而止血；同时因血流减少，子宫肌层缺血，刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。改良B-Lynch缝合术为Bhal等提出的更为简单B-Lynch缝合方式，这一方法的优点在于比较容易记忆，且每侧用一根标准长度多聚酯缝线均够用；而子宫下段的袖套式缝合对于子宫下段收缩差、前置胎盘出血、前次剖宫产子宫下段肌肉薄弱的患者尤其适用。此操作安全方便、无需特殊器械和手术技巧，手术时间明显缩短，止血效果迅速、可靠、持久，可减少或者避免输血和医源性感染，避免子宫切除和希恩综合征等不良结局发生。本院报道45例患者，平均住院6.8天，不但挽救了生命保留了生育功能，医疗费用也没有明显增加，随访表明，应用此术式不影响月经来潮，无痛经，子宫复旧好，未发现肠管嵌顿等并发症，保证患者生活质量。此方法的临床应用为治疗产后出血，特别是严重宫缩乏力性出血，是一个行之有效的方法，适用于在基层医院推广应用。
3.2 应用改良B-Lynch缝合术治疗需要注意的问题 （1）此术式适用于子宫收缩乏力性出血，在按摩子宫、药物治疗等无效后，一旦诊断产后出血，应尽早应用。术前适用“压缩试验”：用手挤压宫体，充分估计止血成功的几率；因前置胎盘而致产后出血可先在胎盘剥离面部位作“8”字缝合止血，而后行改良B-Lynch缝合术。（2）缝合进针不要太靠近宫颈边缘，以防损伤子宫动脉，引起血肿；前后壁进针距切缘水平相当，而且要穿透子宫全层，以保证拉线用力均匀，使子宫前后壁受力对称、均衡；术中应有助手便向下、向内挤压子宫同时，缓慢渐进、均匀和适度用力，拉紧缝线打结。缝线拉紧以提起能容手指为宜，拉线太紧，可影响血液供应，导致子宫缺血坏死；反之，拉线太松，子宫肌壁不能有效挤压血管闭合，可导致缝合术失败。（3）足月妊娠子宫膀胱底的位置较正常偏高，打开膀胱返折腹膜适当下推膀胱，小心以免损伤膀胱。（4）在宫底处缝合一针，防术后子宫缩小后缝线脱落引起肠管嵌顿。术中一定要配合缩宫素应有，以保证子宫处于收缩状态，术后继续应有缩宫素、前列腺素等，巩固疗效。（5）缝合结束后必须观察10-15分钟，必要时延长观察时间，观察内容包括：子宫色泽、阴道流血量、尿量、和生命体征等，以确定疗效。尤其对于产后宫缩乏力引起大出血，越早应用效果越好。（6）改良B-Lynch缝合术为子宫全层缝合，是否会出现远期子宫内膜异位症，需要观察。