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【中图分类号】R714.44 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2009)6-0171-01
头位性难产为产科常见而又十分重要的问题。能否及时识别难产或处理上的延误会增加其对母婴的危害,而过分积极或不适当的干涉常导致人为的难产。为使母婴能安全完成分娩而应仔细做好产前检查,将明显骨盆狭窄或畸形的孕妇作选择性剖宫产,对可试产者在临产前应认真检查,产程中妥善处理。
1 根据产程观察预防和处理难产点滴经验
潜伏期异常者重新核查头盆关系及胎头方位,予支持疗法左侧卧位,宫缩不协调者予用重镇静剂,低张性宫缩乏力者静滴催产素,以上处理无效者行阴道检查,酌情作人工破膜,仍无效作剖宫产术,在潜伏期傲剖宫产为数不多,指征要严格,不做剖宫产者应积极处理,尽量使潜伏期不超过10小时,活跃期异常者即行阴道检查,若无头盆不称即予破膜,2小时宫缩不加强者静瘸催产素2～4小时,活跃期可试产4～6小时,产程洒不进展者行剖宫产。产程中应积极处理,尽量使活跃期不超过6小时。第二产程胎头下降延缓或阻滞者静滴催产素,胎方位不正以手转胎头,先露s+z以下可用产钳,S+3以下可行胎头吸引器,尽量使第二产程不超过2小时。
及时处理产程异常,可以克服轻度头盆不称。纠正轻度胎位不正。使之顺利分娩。并及时发现严重的视械性梗阻,以手术结泉分娩。
2 头位难产几种常用的处理方庆
2.1 镇静剂的应用,潜伏期宫缩乏力多属于精神紧张所致不协调的宫缩,肌注杜冷丁100mg或肌注安定10mg,可使其转变为协调性子宫,进入活跃期。假临产者经过强镇静剂的应用宫缩可消失。宫缩不能打断,又不能进入活跃期可能入口面有梗阻,需提高警惕,积极处理,强镇静剂连用2次效果不理想者不宜再用,必要时在活跃期强镇静剩可与催产素简时使用,有相辅相成的作用。
2.2 催产素静滴,可用于产程各阶段的宫缩乏力,安全而有效,近年为催产素的应用日益频繁,而对其危害则警惕不足,因产妇对催产素的反应各异,使用时必须严密观察和随时调整剂量,特别应警惕某些对催产素敏感的人,一接触催产素就产生强直性宫缩,因此在使用前必须滴管中不岔强产素的液体放出。以便准确掌握含催产素的液体进入母体斑液的时间。若催产素一进入母体即刻发生强直性宫缩,表明该产妇对催产素极度敏感,应立即中断,并用解痉药缓解之。开始每500ml加2.5单位催产素,每分钟8滴的速度开始,根据胎心及宫缩不断调整,使保持有效宫缩,又不致胎儿窘迫,同时要控制液体和糖的入量,以免发生低血钠症或乳酸积累。应按生理规律调整宫缩。
在潜伏期,一般宫缩间隔4～5分钟,活跃早期3～4分钟,活跃晚期及第二产程2-3分钟,尚应注意宫缩时及宫缩后的胎心变化,点滴时取左侧卧位以利胎盘灌注,亦可加强宫缩,使用催产素时应注意产妇一般情况,如情绪、体温、脉搏、血压、进食及尿滞留等。有机械性梗阻或先兆子宫破裂者禁用催产素,羊水少者宫缩时脐带受压,亦慎用,有子宫畸形,手术史或肿瘤者为绝对禁忌,静脉滴注催产素致宫缩过强者应警惕羊水捡塞。
2.3 人工破膜,其促进产程的效果已被公认,其机制除加强宫缩外,尚有胎儿重力及羊膜张力平衡被破坏等力学作用,使胎头下降,迫使宫口扩大,故前羊水少者破膜亦有效,试产时只有在破膜后经积极处理才能控制能否经阴道分娩,破膜时羊水的量及性状是进一步处理的重要参考因素,人工破膜多用于活跃期,等候2小时,宫缩无改进者静滴催产素,潜伏期异常经镇静剂及催产素处理无效,宫颈展平、宫口略开,行人工破膜亦有效。
破膜前应查明有否脐带先露,手指伸入宫颈内及穹窿扪诊,触及脐带者放弃破膜,抬离臀部令其自然退回,无效者需作剖宫产。破膜最好时机为宫缩间歇中第二次宫缩即将来临时,则破膜后胎头浮动者需将手指留在阴道内等候2~3次宫缩,若有脐带脱垂可及早发现,破膜前后要听胎心,只要不存在脐带脱垂,谨慎操作,人工破膜不会引起脐带脱垂,若脐带先露较高,未能发现者,破膜后发生脐带脱垂,及时处理尚可挽救胎儿,若脐带先露者任其胎膜自破,未能及时察觉脐带脱垂,将贻误抢救时机。因此,人工破膜发生脐带脱垂是揭露矛盾而不是制造矛盾,破膜多能使产程缩短,这对胎儿无不良影响,但产程顺利时我们不提倡提前破膜,以保护胎儿少受阴道菌群的污染。
3 头盆不称处理
明显的头盆不称是选择性剖宫产的适应症,其他轻微头盆不称,可按产程观察酌情处理,入口狭窄者产前多能估计,常于潜伏期开始出现障碍,继之活跃期产程异常,经处理后若能入盆,多可顺利分娩,中骨盆及出口面狭窄(漏斗骨盆),一般在观察产程时在活跃期出现异常,应及时进行阴道检查,若系枕横位或枕后位,可考虑徒手或产钳旋转至枕前位,减少胎头通过骨盆的径线,若失败应考虑剖宫产结束分娩。
4 胎头位置异常的处理
严重的胎头位置异常如高直后位,枕横位中的前不均倾位,颏后位及额位一旦确诊即需剖宫产。轻度胎头位置异常如枕横位、枕后位高直前位,额前位若无头盆不称,产力好,仍有由阴道分娩的可能性。
5 肩难产的处理
肩难产是头位难产的一个方面。多于接产时意外地出现,使接产者手足无措,处理不善时对胎儿危害严重,遇过期妊娠,胎儿较大或骨盆狭窄,产力不足或手术助产时要估计到肩难产的可能,儿头娩出后不可人为将枕部扭向与儿肩相反方向,出现肩以产时要迅速查清儿肩高低及方位,前肩未入盆者速经耻上压肩,头与背方向相反应迅速纠正,可将处于前后径的双肩拔至斜径,以上皆无效时将手伸入骶窝牵出后方的胎手,先娩后肩,常可成功,也可将产妇双腿上届以利前肩娩出。
头位性难产为产科常见而又十分重要的问题。能否及时识别难产或处理上的延误会增加其对母婴的危害,而过分积极或不适当的干涉常导致人为的难产。为使母婴能安全完成分娩而应仔细做好产前检查,将明显骨盆狭窄或畸形的孕妇作选择性剖宫产,对可试产者在临产前应认真检查,产程中妥善处理。
1 根据产程观察预防和处理难产点滴经验
潜伏期异常者重新核查头盆关系及胎头方位,予支持疗法左侧卧位,宫缩不协调者予用重镇静剂,低张性宫缩乏力者静滴催产素,以上处理无效者行阴道检查,酌情作人工破膜,仍无效作剖宫产术,在潜伏期傲剖宫产为数不多,指征要严格,不做剖宫产者应积极处理,尽量使潜伏期不超过10小时,活跃期异常者即行阴道检查,若无头盆不称即予破膜,2小时宫缩不加强者静瘸催产素2～4小时,活跃期可试产4～6小时,产程洒不进展者行剖宫产。产程中应积极处理,尽量使活跃期不超过6小时。第二产程胎头下降延缓或阻滞者静滴催产素,胎方位不正以手转胎头,先露s+z以下可用产钳,S+3以下可行胎头吸引器,尽量使第二产程不超过2小时。
及时处理产程异常,可以克服轻度头盆不称。纠正轻度胎位不正。使之顺利分娩。并及时发现严重的视械性梗阻,以手术结泉分娩。
2 头位难产几种常用的处理方庆
2.1 镇静剂的应用,潜伏期宫缩乏力多属于精神紧张所致不协调的宫缩,肌注杜冷丁100mg或肌注安定10mg,可使其转变为协调性子宫,进入活跃期。假临产者经过强镇静剂的应用宫缩可消失。宫缩不能打断,又不能进入活跃期可能入口面有梗阻,需提高警惕,积极处理,强镇静剂连用2次效果不理想者不宜再用,必要时在活跃期强镇静剩可与催产素简时使用,有相辅相成的作用。
2.2 催产素静滴,可用于产程各阶段的宫缩乏力,安全而有效,近年为催产素的应用日益频繁,而对其危害则警惕不足,因产妇对催产素的反应各异,使用时必须严密观察和随时调整剂量,特别应警惕某些对催产素敏感的人,一接触催产素就产生强直性宫缩,因此在使用前必须滴管中不岔强产素的液体放出。以便准确掌握含催产素的液体进入母体斑液的时间。若催产素一进入母体即刻发生强直性宫缩,表明该产妇对催产素极度敏感,应立即中断,并用解痉药缓解之。开始每500ml加2.5单位催产素,每分钟8滴的速度开始,根据胎心及宫缩不断调整,使保持有效宫缩,又不致胎儿窘迫,同时要控制液体和糖的入量,以免发生低血钠症或乳酸积累。应按生理规律调整宫缩。
在潜伏期,一般宫缩间隔4～5分钟,活跃早期3～4分钟,活跃晚期及第二产程2-3分钟,尚应注意宫缩时及宫缩后的胎心变化,点滴时取左侧卧位以利胎盘灌注,亦可加强宫缩,使用催产素时应注意产妇一般情况,如情绪、体温、脉搏、血压、进食及尿滞留等。有机械性梗阻或先兆子宫破裂者禁用催产素,羊水少者宫缩时脐带受压,亦慎用,有子宫畸形,手术史或肿瘤者为绝对禁忌,静脉滴注催产素致宫缩过强者应警惕羊水捡塞。
2.3 人工破膜,其促进产程的效果已被公认,其机制除加强宫缩外,尚有胎儿重力及羊膜张力平衡被破坏等力学作用,使胎头下降,迫使宫口扩大,故前羊水少者破膜亦有效,试产时只有在破膜后经积极处理才能控制能否经阴道分娩,破膜时羊水的量及性状是进一步处理的重要参考因素,人工破膜多用于活跃期,等候2小时,宫缩无改进者静滴催产素,潜伏期异常经镇静剂及催产素处理无效,宫颈展平、宫口略开,行人工破膜亦有效。
破膜前应查明有否脐带先露,手指伸入宫颈内及穹窿扪诊,触及脐带者放弃破膜,抬离臀部令其自然退回,无效者需作剖宫产。破膜最好时机为宫缩间歇中第二次宫缩即将来临时,则破膜后胎头浮动者需将手指留在阴道内等候2~3次宫缩,若有脐带脱垂可及早发现,破膜前后要听胎心,只要不存在脐带脱垂,谨慎操作,人工破膜不会引起脐带脱垂,若脐带先露较高,未能发现者,破膜后发生脐带脱垂,及时处理尚可挽救胎儿,若脐带先露者任其胎膜自破,未能及时察觉脐带脱垂,将贻误抢救时机。因此,人工破膜发生脐带脱垂是揭露矛盾而不是制造矛盾,破膜多能使产程缩短,这对胎儿无不良影响,但产程顺利时我们不提倡提前破膜,以保护胎儿少受阴道菌群的污染。
3 头盆不称处理
明显的头盆不称是选择性剖宫产的适应症,其他轻微头盆不称,可按产程观察酌情处理,入口狭窄者产前多能估计,常于潜伏期开始出现障碍,继之活跃期产程异常,经处理后若能入盆,多可顺利分娩,中骨盆及出口面狭窄(漏斗骨盆),一般在观察产程时在活跃期出现异常,应及时进行阴道检查,若系枕横位或枕后位,可考虑徒手或产钳旋转至枕前位,减少胎头通过骨盆的径线,若失败应考虑剖宫产结束分娩。
4 胎头位置异常的处理
严重的胎头位置异常如高直后位,枕横位中的前不均倾位,颏后位及额位一旦确诊即需剖宫产。轻度胎头位置异常如枕横位、枕后位高直前位,额前位若无头盆不称,产力好,仍有由阴道分娩的可能性。
5 肩难产的处理
肩难产是头位难产的一个方面。多于接产时意外地出现,使接产者手足无措,处理不善时对胎儿危害严重,遇过期妊娠,胎儿较大或骨盆狭窄,产力不足或手术助产时要估计到肩难产的可能,儿头娩出后不可人为将枕部扭向与儿肩相反方向,出现肩以产时要迅速查清儿肩高低及方位,前肩未入盆者速经耻上压肩,头与背方向相反应迅速纠正,可将处于前后径的双肩拔至斜径,以上皆无效时将手伸入骶窝牵出后方的胎手,先娩后肩,常可成功,也可将产妇双腿上届以利前肩娩出。