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目的:探索三现指导法在护士长不良事件分析中的应用效果,通过实施现场个案分析指导模式,建立以系统为导向,实现对不良事件的实时监控、根因分析及系统管理,提升护士长不良事件分析水平。方法:护理部成立指导小组,对不良事件实行现场指导,还原现实场景、查看现物布局、沟通发生过程,引导护士长在不良事件讨论中寻求出现问题的根本原因,纠正系统缺陷。结果:应用三现指导法对不良事件进行管理,系统改善率显著上升,与实施前比较,差异有统计学意义（P<0.05）。结论:应用三现指导法可有效提高护士长不良事件分析能力,提升护士长对护理部工作满意度,对科室管理及不良事件具有实际指导意义。