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[摘要] 目的 观察结膜下褥式缝合复合式小梁切除术与小梁切除术治疗青光眼的效果。 方法 将笔者所在医院2008年10月~2011年10月收治的青光眼患者97例共102眼随机分为两组进行手术，观察比较临床疗效。 结果 结膜下褥式缝合复合式小梁切除手术组术后浅前房发生率为3.8%，术后发生功能型滤过泡为96.2%，术后眼压在17 mm Hg以下占92.3%，未观察到明显并发症。 结论 结膜下褥式缝合复合式小梁切除术治疗青光眼能有效减少滤过泡穿破，减少术后并发症，手术成功率显著提高,能提高功能型滤过泡形成率，有效地挽救和保留患者的视功能。
[关键词] 结膜下褥式缝合复合式小梁切除术；单纯小梁切除术；效果比较
[中图分类号] R775.2???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）13-184-02
单纯小梁切除术在临床中取得了较好的效果，复合小梁切除术更是能有效地减少了一些单纯小梁切除术的并发症[1]。但术后常见滤过泡穿破或缝合切口漏水而造成术后术眼前房变浅、低眼压等情况，使手术效果下降甚至青光眼反复发作。笔者所在医院采用结膜下褥式缝合复合式小梁切除术与单纯小梁切除术治疗各种类型青光眼进行效果比较，显示结膜下褥式缝合复合式小梁切除术能使术后功能型滤过泡增加，提高术后眼压长期平稳控制的成功率，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选择2008年10月~2011年10月在笔者所在医院实施手术治疗的青光眼患者97例共102只眼。其中男43例共44只眼，女54例共57只眼；年龄20~66岁，平均（49±2）岁。急性闭角型青光眼35例共37只眼，慢性闭角型青光眼37例共38只眼，原发慢性开角型青光眼23例共25只眼，青光眼二次手术患者2例共2只眼。随机分为实验组和对照组两组，实验组为采用结膜下褥式缝合复合式小梁切除术治疗的49例患者52只眼，对照组为采用单纯小梁切除术治疗的患者49例50只眼。随访时间3~20个月，平均（11.5±0.5）个月。
1.2?手术方法
1.2.1?对照组?单纯小梁切除术，用2%利多卡因针于10：30至1：30范围作球结膜下侵润麻醉，于上述钟点沿剪开角巩缘形成结膜瓣[2]，巩膜止血，作以角膜缘为基底、1/2巩膜厚度，约4 mm×4 mm三角形巩膜瓣，切除巩膜瓣下角膜小梁组织1 mm×1.5 mm，剪除小部分虹膜形成周切口，10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣尖角1针，两侧0~2针，10-0尼龙线间断缝合双侧结膜切口共2针。
1.2.2?试验组?结膜下褥式缝合复合小梁切除术，球结膜麻醉同上，作10：30至1：30范围角巩缘为基底的高位结膜瓣[3]，巩膜止血，作以角膜缘为基底、1/2巩膜厚度、4 mm×4 mm方形巩膜瓣 ，巩膜瓣及球结膜瓣下放置大小适中、浓度为0.25 ~ 0.40 mg/mL 的丝裂霉素C（MMC）溶液棉片2~3 min后取出，平衡液100~ 150 mL冲洗术野（术中是否放置MMC及放置时间、浓度可根据患者年龄、眼压及结膜下组织情况调节）。前房穿刺放液。切除小梁组织及虹膜周切口方法同上，用10-0尼龙线缝合巩膜瓣双角（保留缝隙）并埋藏线结。前房穿刺口注水观察房水滤过情况决定缝合可调整缝线的条数，至后用10-0尼龙线褥式间断缝合结膜下组织，10-0可吸收线连续缝合结膜切口[1]。结膜下褥式缝合是指手术进行至见房水滤过适度缝合结膜下组织时采用10-0尼龙线间断褥式缝合。
注意：可调整缝线缝合法 用10-0尼龙线的缝针自巩膜瓣外2 mm、角膜沿前方1.0 mm进针， 缝针潜行于约1/2角巩膜厚度水平，越过角巩膜组织于巩膜瓣侧面中央部穿出，缝针再穿过侧面切口的内外缘各约0.5 mm后将缝针用相同方法潜行于1/2巩膜厚度水平并在角膜缘前方1.0 mm处出针。将缝线结成半蝴蝶结的活结前，经前房穿刺口注水观察房水流出至适中、前房形成良好后扎紧缝线[3]。两组手术结束后均予地塞米松注射液3 mg球结膜下注射。
1.3?观察指标
观察术后患者1天、1周、2周、1个月及3个月时切口、眼压、滤过泡、前房情况及并发症。
1.4?统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?切口漏水情况比较
使用荧光素钠染色观察切口漏水情况，实验组无一例发生切口漏水，对照组17例漏水，其中10例予上睑绵条压迫后消失，7例经重新缝合后改善，发生率为34.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2?术后前房情况比较
采用Spaeth法[4]将术后浅前房分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，实验组Ⅰ度浅前房发生率3.8%（2/52），无一眼发生Ⅱ度及Ⅲ度浅前房，对照组浅前房发生率为30.0%（15/50）。其中Ⅰ度8只眼，Ⅱ度6只眼，Ⅲ度1只眼。两组浅前房发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3?滤过泡情况比较
用Kronfeld法，Ⅰ、Ⅱ为功能型滤过泡。Ⅲ、Ⅳ型为非功能型滤过泡。实验组50眼为功能型滤过泡占96.2%，对照组29眼为功能型滤过泡占58.0%，两组功能型滤过泡发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4?眼压情况比较
用非接触计测量，实验组术前平均眼压为（41.4±10.8）mm Hg，术后最后随访眼压为（10.2±3.3）mm Hg，二者相比差异有统计学意义（t=15.8，P＜0.01）；对照组术前平均眼压（40.2±11.7）mm Hg，术后最后随访眼压（12.6±9.38）mm Hg，二者相比差异有统计学意义（t=11.2，P＜0.01）。实验组术后随访眼压控制在17 mm Hg以下者占92.3%（48/52），两组术后随访眼压成功率比较，差异有统计学意义（x2=3.8，P＜0.05）。 2.5?并发症情况比较
实验组发生前房炎症者共9眼，予典必殊眼药水4 d内均消退；对照组发生前房炎症者22眼，其中6眼前房形成迟缓，3眼发现前房积血，2眼有脉络膜脱离，3眼并发症白内障加重，1眼出现低眼压性黄斑病变，手术后3~14 d消退。实验组并发症明显较对照组少。
3?讨论
单纯小梁切除术作为抗青光眼常规滤过手术， 已在临床中应用30多年，为基层眼科医生广泛使用，常见的并发症的是早期滤过强、浅前房、低眼压，后期粘连、滤过减少、高眼压。国内多所医科大学及眼科中心提出了联合运用多种改良技术的复合式小梁切除术的概念[5]。
抗青光眼滤过手术，主要的原理是使前、后房、以及结膜下沟通形成连续的“水道”，从而使房水能在结膜下吸收，达到降眼压效果。巩膜瓣的设计是为了达成活瓣的效果从而使患者在高眼压时开放，低眼压时关闭，稳定眼内压。人的自我修复能力差异是造成手术失败的主要原因。因此，如何制造稳定的前、后房、巩膜及结膜下隧道是手术的重点。
结膜下褥式缝合复合小梁切除术就是在单纯小梁切除术基础上联合MMC和可调整缝线及结膜下褥式缝合结膜的术式。（1）MMC可减少术后晚期瘢痕形成，使巩膜瓣的形成更能预期，提高远期手术效果[6]。（2）可调整缝线如扎紧或放松、剪除缝线等使患者术后房水仍处于可调节状态，可增加隧道的可调节性，减少MMC术后并发症，增强手术远期成功率。（3）结膜下褥式缝合可减少术后滤过泡穿破，增加功能型滤过泡的成功率。三者相互结合，使结膜下褥式缝合复合小梁切除术的成功率明显提高。实验组52只眼术后第1天均见前房形成，前房炎症反应小，未见严重并发症发生。手术后第3天起根据前房、眼压及功能性滤过泡形成情况给予按摩或调整调节缝线甚至拆除调节缝线，促使房水通畅引流及滤过泡的形成，功能性滤过泡形成率为96.2%（50/52），最后随访眼压控制于17 mm Hg以下者占92.3%（48/52），与单纯小梁切除术相比，术后并发症明显减少，手术成功率显著提高。
[参考文献]
[1] 徐常山，邹建平，洪流，等.复合小梁切除术治疗闭合型青光眼的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，10（32）：846-848.
[2] 林仲，王兰，王宁利 小梁切除术以角膜缘为基底与以结膜穹窿为基底结膜瓣的比较[J].国际眼科纵横，2010，10（34）：10-12.
[3] 谭明.可调节缝线在抗青光眼术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，10（32）：790-791.
[4] Spaeth GL.Ophthalmic surgery principles and practice[M].Philadephia: Saundres，1982：346-347.
[5] 葛坚，孙兴怀，王宁利.现代青光眼研究进展[M].北京：科学出版社，2000：164-169.
[6] 骆玮，李静梅.青光眼滤过泡瘢痕化临床药物治疗的基础研究[J].临床眼科杂志，2010，18：184.
（收稿日期：2012-05-23）
[关键词] 结膜下褥式缝合复合式小梁切除术；单纯小梁切除术；效果比较
[中图分类号] R775.2???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）13-184-02
单纯小梁切除术在临床中取得了较好的效果，复合小梁切除术更是能有效地减少了一些单纯小梁切除术的并发症[1]。但术后常见滤过泡穿破或缝合切口漏水而造成术后术眼前房变浅、低眼压等情况，使手术效果下降甚至青光眼反复发作。笔者所在医院采用结膜下褥式缝合复合式小梁切除术与单纯小梁切除术治疗各种类型青光眼进行效果比较，显示结膜下褥式缝合复合式小梁切除术能使术后功能型滤过泡增加，提高术后眼压长期平稳控制的成功率，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选择2008年10月~2011年10月在笔者所在医院实施手术治疗的青光眼患者97例共102只眼。其中男43例共44只眼，女54例共57只眼；年龄20~66岁，平均（49±2）岁。急性闭角型青光眼35例共37只眼，慢性闭角型青光眼37例共38只眼，原发慢性开角型青光眼23例共25只眼，青光眼二次手术患者2例共2只眼。随机分为实验组和对照组两组，实验组为采用结膜下褥式缝合复合式小梁切除术治疗的49例患者52只眼，对照组为采用单纯小梁切除术治疗的患者49例50只眼。随访时间3~20个月，平均（11.5±0.5）个月。
1.2?手术方法
1.2.1?对照组?单纯小梁切除术，用2%利多卡因针于10：30至1：30范围作球结膜下侵润麻醉，于上述钟点沿剪开角巩缘形成结膜瓣[2]，巩膜止血，作以角膜缘为基底、1/2巩膜厚度，约4 mm×4 mm三角形巩膜瓣，切除巩膜瓣下角膜小梁组织1 mm×1.5 mm，剪除小部分虹膜形成周切口，10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣尖角1针，两侧0~2针，10-0尼龙线间断缝合双侧结膜切口共2针。
1.2.2?试验组?结膜下褥式缝合复合小梁切除术，球结膜麻醉同上，作10：30至1：30范围角巩缘为基底的高位结膜瓣[3]，巩膜止血，作以角膜缘为基底、1/2巩膜厚度、4 mm×4 mm方形巩膜瓣 ，巩膜瓣及球结膜瓣下放置大小适中、浓度为0.25 ~ 0.40 mg/mL 的丝裂霉素C（MMC）溶液棉片2~3 min后取出，平衡液100~ 150 mL冲洗术野（术中是否放置MMC及放置时间、浓度可根据患者年龄、眼压及结膜下组织情况调节）。前房穿刺放液。切除小梁组织及虹膜周切口方法同上，用10-0尼龙线缝合巩膜瓣双角（保留缝隙）并埋藏线结。前房穿刺口注水观察房水滤过情况决定缝合可调整缝线的条数，至后用10-0尼龙线褥式间断缝合结膜下组织，10-0可吸收线连续缝合结膜切口[1]。结膜下褥式缝合是指手术进行至见房水滤过适度缝合结膜下组织时采用10-0尼龙线间断褥式缝合。
注意：可调整缝线缝合法 用10-0尼龙线的缝针自巩膜瓣外2 mm、角膜沿前方1.0 mm进针， 缝针潜行于约1/2角巩膜厚度水平，越过角巩膜组织于巩膜瓣侧面中央部穿出，缝针再穿过侧面切口的内外缘各约0.5 mm后将缝针用相同方法潜行于1/2巩膜厚度水平并在角膜缘前方1.0 mm处出针。将缝线结成半蝴蝶结的活结前，经前房穿刺口注水观察房水流出至适中、前房形成良好后扎紧缝线[3]。两组手术结束后均予地塞米松注射液3 mg球结膜下注射。
1.3?观察指标
观察术后患者1天、1周、2周、1个月及3个月时切口、眼压、滤过泡、前房情况及并发症。
1.4?统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?切口漏水情况比较
使用荧光素钠染色观察切口漏水情况，实验组无一例发生切口漏水，对照组17例漏水，其中10例予上睑绵条压迫后消失，7例经重新缝合后改善，发生率为34.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2?术后前房情况比较
采用Spaeth法[4]将术后浅前房分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，实验组Ⅰ度浅前房发生率3.8%（2/52），无一眼发生Ⅱ度及Ⅲ度浅前房，对照组浅前房发生率为30.0%（15/50）。其中Ⅰ度8只眼，Ⅱ度6只眼，Ⅲ度1只眼。两组浅前房发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3?滤过泡情况比较
用Kronfeld法，Ⅰ、Ⅱ为功能型滤过泡。Ⅲ、Ⅳ型为非功能型滤过泡。实验组50眼为功能型滤过泡占96.2%，对照组29眼为功能型滤过泡占58.0%，两组功能型滤过泡发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4?眼压情况比较
用非接触计测量，实验组术前平均眼压为（41.4±10.8）mm Hg，术后最后随访眼压为（10.2±3.3）mm Hg，二者相比差异有统计学意义（t=15.8，P＜0.01）；对照组术前平均眼压（40.2±11.7）mm Hg，术后最后随访眼压（12.6±9.38）mm Hg，二者相比差异有统计学意义（t=11.2，P＜0.01）。实验组术后随访眼压控制在17 mm Hg以下者占92.3%（48/52），两组术后随访眼压成功率比较，差异有统计学意义（x2=3.8，P＜0.05）。 2.5?并发症情况比较
实验组发生前房炎症者共9眼，予典必殊眼药水4 d内均消退；对照组发生前房炎症者22眼，其中6眼前房形成迟缓，3眼发现前房积血，2眼有脉络膜脱离，3眼并发症白内障加重，1眼出现低眼压性黄斑病变，手术后3~14 d消退。实验组并发症明显较对照组少。
3?讨论
单纯小梁切除术作为抗青光眼常规滤过手术， 已在临床中应用30多年，为基层眼科医生广泛使用，常见的并发症的是早期滤过强、浅前房、低眼压，后期粘连、滤过减少、高眼压。国内多所医科大学及眼科中心提出了联合运用多种改良技术的复合式小梁切除术的概念[5]。
抗青光眼滤过手术，主要的原理是使前、后房、以及结膜下沟通形成连续的“水道”，从而使房水能在结膜下吸收，达到降眼压效果。巩膜瓣的设计是为了达成活瓣的效果从而使患者在高眼压时开放，低眼压时关闭，稳定眼内压。人的自我修复能力差异是造成手术失败的主要原因。因此，如何制造稳定的前、后房、巩膜及结膜下隧道是手术的重点。
结膜下褥式缝合复合小梁切除术就是在单纯小梁切除术基础上联合MMC和可调整缝线及结膜下褥式缝合结膜的术式。（1）MMC可减少术后晚期瘢痕形成，使巩膜瓣的形成更能预期，提高远期手术效果[6]。（2）可调整缝线如扎紧或放松、剪除缝线等使患者术后房水仍处于可调节状态，可增加隧道的可调节性，减少MMC术后并发症，增强手术远期成功率。（3）结膜下褥式缝合可减少术后滤过泡穿破，增加功能型滤过泡的成功率。三者相互结合，使结膜下褥式缝合复合小梁切除术的成功率明显提高。实验组52只眼术后第1天均见前房形成，前房炎症反应小，未见严重并发症发生。手术后第3天起根据前房、眼压及功能性滤过泡形成情况给予按摩或调整调节缝线甚至拆除调节缝线，促使房水通畅引流及滤过泡的形成，功能性滤过泡形成率为96.2%（50/52），最后随访眼压控制于17 mm Hg以下者占92.3%（48/52），与单纯小梁切除术相比，术后并发症明显减少，手术成功率显著提高。
[参考文献]
[1] 徐常山，邹建平，洪流，等.复合小梁切除术治疗闭合型青光眼的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，10（32）：846-848.
[2] 林仲，王兰，王宁利 小梁切除术以角膜缘为基底与以结膜穹窿为基底结膜瓣的比较[J].国际眼科纵横，2010，10（34）：10-12.
[3] 谭明.可调节缝线在抗青光眼术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2010，10（32）：790-791.
[4] Spaeth GL.Ophthalmic surgery principles and practice[M].Philadephia: Saundres，1982：346-347.
[5] 葛坚，孙兴怀，王宁利.现代青光眼研究进展[M].北京：科学出版社，2000：164-169.
[6] 骆玮，李静梅.青光眼滤过泡瘢痕化临床药物治疗的基础研究[J].临床眼科杂志，2010，18：184.
（收稿日期：2012-05-23）