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【摘 要】目的：对我科置管及院外维护PICC管道的患者发生导管体外破裂的影响因素进行分析，进行针对性护理干预，从而有效的维护导管的正常使用。方法：对我科487例PICC维护患者进行回顾分析，13例导管破损进行导管修复，加强患者及家属健康教育等各项护理干预措施。结果：487例导管维护患者共13例导管破损，发生率2.67%。12例修复后正常使用，1例因导管堵塞破损修复后无法再通拔管处理 。修复后导管血培养无异常，患者无不适主诉。结论：对置管患者积极采取有效的护理干预，减少置管的破损并發症的发生，对管道破损的患者采取有效的修复措施，从而延长管道的寿命，提高患者的生存质量。
【关键词】PICC；导管体外破裂；影响因素；护理
PICC为肿瘤化疗病人提供了一条最好的无痛性治疗途径【1】，是肿瘤化疗患者顺利进行各种化疗方案的保障。不仅减轻了病人反复静脉穿刺的痛苦，同时又避免了化疗外渗所致的静脉炎，组织坏死。但使用过程中如果置管和维护不当，不正确地使用注射器及穿刺针等各种因素导致导管的体外破裂，给患者带来了生理、心理及经济的负担。现针对我科2010-2013年13例PICC体外导管破裂进行分析，并采取针对性的护理措施，从而保证PICC管道的正常使用，延长管道的寿命。减轻病人的身心的负担，提高病人的生活质量。
1 一般资料
选取对象是2010年1月—2013年3月我科置管及院外维护PICC病例487例。年龄18—89岁，平均年龄51岁。导管材料均选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管。
2 结果
导管破损的标准：导管有明显的切口【2】。13例患者导管破损时间为10—280天。其中11例导管导管破裂发生于导管与连接器的结合部位，1例由于高压冲管破裂，1例由于导管老化致破裂。及时进行导管修复护理，12例成功，1例失败拔管处理。修复成功后导管通畅，血培养无细菌生长，患者无不适主诉，顺利进行化疗。
3 影响因素
3.1换药手法、固定方法不当
换药动作粗糙，撕贴膜的手法不正确，胶布直接粘贴在导管上，贴膜未能将导管和连接处固定。连接器易于导管形成折曲，加上关节活动，导管磨损，导致导管破损。
3.2输液时及输液间隙期导管位置放置不当
输液时关节弯曲，导致局部导管压力过大，从而增加导管破损的机会。输液间隙期未能将导管与连接器妥善固定，由于关节的活动，增加里导管磨损的机会，导致导管破损。
3.3置管过程导管损伤
置管过程中导管的破裂的发生与导管的质量、针斜面内侧的锋利度及穿刺技术有关。
3.4高压推注药物及管道堵塞时冲管压力过大
PICC管道只可用于常规输液及输液泵给药，严禁用于高压注射造影剂。导管堵塞时溶栓压力过大或使用1毫升注射器推液时导管内部压力过大导致导管破损。
3.5注射器及输液针尖选择不当
三向瓣膜式PICC导管的输液压力是95-125psi，1毫升注射器压力是150psi，5毫升注射器的压力是90psi，10毫升的注射器的压力是60psi【3】，所以三向瓣膜式PICC导管禁止使用10毫升以下的注射器，避免压力大引起导管的损伤。
4 护理
4.1导管修复护理
导管破损后立即制动患侧肢体并按压体外导管部分，防止导管随血液循环进入体内造成意外【4】。及时修复，具体方法：准备用物，操作者及助手洗手，戴好帽子、口罩、无菌手套，铺无菌治疗巾，打开PICC维护包，75%酒精顺时针-逆时针-顺时针消穿刺点周围20厘米，后用安尔碘同样消毒包括体外连接器，用生理盐水冲洗体外导管部分，助手固定好导管，冲洗新的连接器及肝素帽，操作者找到破裂处在破裂处以上用无菌剪刀以直角修剪，再次消毒后连接冲洗好的连接器，接肝素帽。确定连接好后用20毫升注射器抽回血，确认导管通畅后用20毫升注射器脉冲式冲洗导管，检查无漏液后再次消毒导管及局部皮肤并用无菌敷贴覆盖。修复后密切观察导管使用情况及患者全身情况，抽外周血及导管血培养。观察有无导管相关血流感染的症状。
4.2规范PICC置管及维护流程
加强肿瘤科护士的专科培训，规范PICC的置管及维护流程，培训合格后方可进行PICC维护工作。严格无菌操作，每周更换贴膜及肝素帽，发现贴膜松动、卷曲或潮湿及时更换，换药时手法轻柔，自下儿上掀起旧贴膜，在贴膜外层可用手按压穿刺点，防止导管牵拉移位，固定时将导管末端L、S、U型放置。固定时固定时应以穿刺点为中心，从中间向外平铺贴敷贴，避免产生气泡。特别是延长管的固定尤为重要，应根据治疗期和治疗间隙期分别摆放，减少不必要的活动，本组中例11发生于导管与连接器连接的部位，占73.3%。固定好弯曲患侧手臂，检查导管有无弯曲折叠，同时固定时可以采取减压黏贴。具体方法是；黏贴时轻轻放下贴膜，一手捏着贴膜外导管轻轻抬起，另一手轻捏贴膜下的导管、接头等突出部位，再从中间向外平铺贴膜，不要用力向外牵拉贴膜。这样可以有效的防治皮肤压痕，增加患者的舒适度。用3M胶布固定连接器的减压套筒与导管处，可使导管破损从10%降低到2.3%【5】。定时冲封管，密切观察导管是否通畅，有无漏液，推液时如遇阻力勿强行推注，防止导管破损，禁止使用高压注射器及10毫升以下的注射器，防止压力过大引起管道的破损。
4.3加强病人及家属的宣教
置管前做好PICC的知情谈话工作，讲解PICC的相关知识及术后注意事项，严禁高压推注造影剂。置管后患侧肢体可以正常活动，多做握拳动作，但应避免穿刺侧肢体负重，过度活动，不宜做肩关节的大幅度甩手运动，不宜游泳，不宜打乒乓球及网球。提重以不超过一个热水瓶的重量为宜。进一步提高患者的自我带管的护理能力，减少并发症。
4.4建立PICC维护档案
PICC对肿瘤化疗病人的治疗相当重要，而且置管费用比较昂贵，所以PICC的维护就显得相当重要。建立PICC维护档案，从患者首次置管后记录，患者的局部情况及有无不适主诉，每次入院后胸片定位检查都要记录在案。及时处理异常情况，随时做好患者的导管维护工作，尽可能延长导管的寿命，保证患者的治疗有序的进行。
参考文献：
[1] 王红。乳腺癌患者PICC非正常拔管原因分析与对策。〔J〕解放军护理杂志，2009，26（1A）：36-37
[2] 周雪贞，李利华，冯晓玲。儿科104例PICC置管并发症高危因素分析。〔J〕中国实用护理杂志，2004，20（4）：50-51
[3] 钟婷，林海梅，罗文君。儿科PICC导管破损的高危因素分析与护理对策。〔J〕中国实用医药，2010，5（27）：189-190
[4] 杨敏，胡瑞香。一例PICC导管体外破裂修复与护理。〔J〕青海医药杂志。2012，42（3）：55
[5] 朱华，于晓昀，曲小丽等。用3M胶布巧固定预防PICC导管末端破损。〔J〕护理学报。2008，15（3）：15
【关键词】PICC；导管体外破裂；影响因素；护理
PICC为肿瘤化疗病人提供了一条最好的无痛性治疗途径【1】，是肿瘤化疗患者顺利进行各种化疗方案的保障。不仅减轻了病人反复静脉穿刺的痛苦，同时又避免了化疗外渗所致的静脉炎，组织坏死。但使用过程中如果置管和维护不当，不正确地使用注射器及穿刺针等各种因素导致导管的体外破裂，给患者带来了生理、心理及经济的负担。现针对我科2010-2013年13例PICC体外导管破裂进行分析，并采取针对性的护理措施，从而保证PICC管道的正常使用，延长管道的寿命。减轻病人的身心的负担，提高病人的生活质量。
1 一般资料
选取对象是2010年1月—2013年3月我科置管及院外维护PICC病例487例。年龄18—89岁，平均年龄51岁。导管材料均选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管。
2 结果
导管破损的标准：导管有明显的切口【2】。13例患者导管破损时间为10—280天。其中11例导管导管破裂发生于导管与连接器的结合部位，1例由于高压冲管破裂，1例由于导管老化致破裂。及时进行导管修复护理，12例成功，1例失败拔管处理。修复成功后导管通畅，血培养无细菌生长，患者无不适主诉，顺利进行化疗。
3 影响因素
3.1换药手法、固定方法不当
换药动作粗糙，撕贴膜的手法不正确，胶布直接粘贴在导管上，贴膜未能将导管和连接处固定。连接器易于导管形成折曲，加上关节活动，导管磨损，导致导管破损。
3.2输液时及输液间隙期导管位置放置不当
输液时关节弯曲，导致局部导管压力过大，从而增加导管破损的机会。输液间隙期未能将导管与连接器妥善固定，由于关节的活动，增加里导管磨损的机会，导致导管破损。
3.3置管过程导管损伤
置管过程中导管的破裂的发生与导管的质量、针斜面内侧的锋利度及穿刺技术有关。
3.4高压推注药物及管道堵塞时冲管压力过大
PICC管道只可用于常规输液及输液泵给药，严禁用于高压注射造影剂。导管堵塞时溶栓压力过大或使用1毫升注射器推液时导管内部压力过大导致导管破损。
3.5注射器及输液针尖选择不当
三向瓣膜式PICC导管的输液压力是95-125psi，1毫升注射器压力是150psi，5毫升注射器的压力是90psi，10毫升的注射器的压力是60psi【3】，所以三向瓣膜式PICC导管禁止使用10毫升以下的注射器，避免压力大引起导管的损伤。
4 护理
4.1导管修复护理
导管破损后立即制动患侧肢体并按压体外导管部分，防止导管随血液循环进入体内造成意外【4】。及时修复，具体方法：准备用物，操作者及助手洗手，戴好帽子、口罩、无菌手套，铺无菌治疗巾，打开PICC维护包，75%酒精顺时针-逆时针-顺时针消穿刺点周围20厘米，后用安尔碘同样消毒包括体外连接器，用生理盐水冲洗体外导管部分，助手固定好导管，冲洗新的连接器及肝素帽，操作者找到破裂处在破裂处以上用无菌剪刀以直角修剪，再次消毒后连接冲洗好的连接器，接肝素帽。确定连接好后用20毫升注射器抽回血，确认导管通畅后用20毫升注射器脉冲式冲洗导管，检查无漏液后再次消毒导管及局部皮肤并用无菌敷贴覆盖。修复后密切观察导管使用情况及患者全身情况，抽外周血及导管血培养。观察有无导管相关血流感染的症状。
4.2规范PICC置管及维护流程
加强肿瘤科护士的专科培训，规范PICC的置管及维护流程，培训合格后方可进行PICC维护工作。严格无菌操作，每周更换贴膜及肝素帽，发现贴膜松动、卷曲或潮湿及时更换，换药时手法轻柔，自下儿上掀起旧贴膜，在贴膜外层可用手按压穿刺点，防止导管牵拉移位，固定时将导管末端L、S、U型放置。固定时固定时应以穿刺点为中心，从中间向外平铺贴敷贴，避免产生气泡。特别是延长管的固定尤为重要，应根据治疗期和治疗间隙期分别摆放，减少不必要的活动，本组中例11发生于导管与连接器连接的部位，占73.3%。固定好弯曲患侧手臂，检查导管有无弯曲折叠，同时固定时可以采取减压黏贴。具体方法是；黏贴时轻轻放下贴膜，一手捏着贴膜外导管轻轻抬起，另一手轻捏贴膜下的导管、接头等突出部位，再从中间向外平铺贴膜，不要用力向外牵拉贴膜。这样可以有效的防治皮肤压痕，增加患者的舒适度。用3M胶布固定连接器的减压套筒与导管处，可使导管破损从10%降低到2.3%【5】。定时冲封管，密切观察导管是否通畅，有无漏液，推液时如遇阻力勿强行推注，防止导管破损，禁止使用高压注射器及10毫升以下的注射器，防止压力过大引起管道的破损。
4.3加强病人及家属的宣教
置管前做好PICC的知情谈话工作，讲解PICC的相关知识及术后注意事项，严禁高压推注造影剂。置管后患侧肢体可以正常活动，多做握拳动作，但应避免穿刺侧肢体负重，过度活动，不宜做肩关节的大幅度甩手运动，不宜游泳，不宜打乒乓球及网球。提重以不超过一个热水瓶的重量为宜。进一步提高患者的自我带管的护理能力，减少并发症。
4.4建立PICC维护档案
PICC对肿瘤化疗病人的治疗相当重要，而且置管费用比较昂贵，所以PICC的维护就显得相当重要。建立PICC维护档案，从患者首次置管后记录，患者的局部情况及有无不适主诉，每次入院后胸片定位检查都要记录在案。及时处理异常情况，随时做好患者的导管维护工作，尽可能延长导管的寿命，保证患者的治疗有序的进行。
参考文献：
[1] 王红。乳腺癌患者PICC非正常拔管原因分析与对策。〔J〕解放军护理杂志，2009，26（1A）：36-37
[2] 周雪贞，李利华，冯晓玲。儿科104例PICC置管并发症高危因素分析。〔J〕中国实用护理杂志，2004，20（4）：50-51
[3] 钟婷，林海梅，罗文君。儿科PICC导管破损的高危因素分析与护理对策。〔J〕中国实用医药，2010，5（27）：189-190
[4] 杨敏，胡瑞香。一例PICC导管体外破裂修复与护理。〔J〕青海医药杂志。2012，42（3）：55
[5] 朱华，于晓昀，曲小丽等。用3M胶布巧固定预防PICC导管末端破损。〔J〕护理学报。2008，15（3）：15