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摘 要: 目的：探讨一种定位简单方便,创伤小、清除血肿彻底的方法治疗脑出血。方法：简易CT定位微创血肿抽吸术配合生理盐水和尿激酶冲洗治疗高血压脑出血126例。结果：126例病人死亡5例，死亡率4%，116例随访3个月；以ADL分级法评价病人预后。Ⅰ级43例，Ⅱ级42例，Ⅲ级32例，Ⅳ级4例，Ⅴ级无。结论：简易CT定位微创血肿抽吸术是一种定位准确,操作简便、无需全麻、创伤小、疗效确切、费用低的治疗方法，值得推广和应用。
关键词: 简易CT定位 微创抽吸术 脑出血
我院自2001年采用体表标志物简易CT定位微创血肿抽吸术治疗脑出血126例，取得了较好的疗效。本文重点总结该方法在清除血肿，减轻脑损害方面的可行性和临床效果方面的价值。
资料与方法
一般资料：本组2001年以来收治脑出血患者126例，男100例，女26例；年龄32～74岁，平均53岁，其中有高血压病史115例。原因不明的脑出血11例。全部病例在发病3～12小时行头颅CT检查证实。皮质下13例，壳核96例，丘脑6例，壳核-丘脑11例，其中血肿破入脑室22例。血肿量30～60ml 78例，60～80ml 36例，>80ml 12例。
设备使用：美国PICKER-IQ全身CT机，穿刺针为北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针。
定位穿刺方法：简易CT定位。剃去头发，根据以前头部CT显示的出血位置，取自制栅栏状标志物,用胶布固定在患侧头皮上，并与扫描层面垂直，打出扫描定位基线进行扫描，在CT图像上可见到标志物截面影像及血肿灶，选择血肿量最大层面为理想的穿刺层面，以血肿最大层面前后径中后1/3处血肿中点为靶点,利用CT机的功能，在相应层面打出激光线并在头皮上标出该线 ，避开大血管和脑功能区，即可定出较精确的穿刺点,测出穿刺点与靶点的距离，即为进针的深度，选用相应长度穿刺针。对体表定位部消毒铺洞巾，局麻后用穿刺针在电钻带动下钻透颅骨缓慢刺入血肿至靶点，拔出针芯，接上配套引流管用5ml或多或10ml空针行人工抽吸，结合振荡及粉碎针冲洗方法，缓慢清除血肿总量的1/2～2/3为宜，生理盐水反复冲洗，如血凝块多，可用生理盐水5ml溶解尿激酶1万U注入血肿窝，夹闭5分钟后再抽。根据引流情况，术后每日尿激酶冲洗引流1～2次，夹闭1～2小时后开放引流，严密观察病情变化，及时复查CT了解血肿情况，血肿基本清除，可拔除微创针。
结 果
126例血肿穿刺中，穿刺针准确进入血肿靶点122例，针尖偏离血肿靶点4例。本组126例患者除5例穿刺抽吸治疗无效死亡外,其余经3个月后随访；以ADL分级法评价病人预后，Ⅰ级：完全恢复日常生活43例；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活42例；Ⅲ级：需他人帮助、扶拐可行32例；Ⅳ级：卧床，但保持意识清醒4例；Ⅴ级：植物生存或死亡无。本组治疗总有效率为96%。
讨 论
自发性脑出血的病因中高血压脑出血占90%左右［1］,其血肿特点是高血压主要引起全身各器官血管的病理改变，在脑内以穿动脉的管壁玻璃样变性，局灶的出血、坏死为特点，使血管壁的强度下降。我们采用自制的栅栏状标志物,与扫描层面垂直固定在距血肿较近头皮上，只需在血肿最大层面扫描即可准确标出穿刺点及穿刺方向，缩短了定位时间，为尽早清除血肿提供时机，同时减少了患者的受辐射量。一般血肿呈膨胀性扩大，压迫周围脑组织形成假腔，依据牛顿的作用力与反作用力原理，行微创抽吸治疗时，血肿腔内压力减小，血肿向中心聚集，对中量以上出血，血肿聚集在中心区域，再加上患者仰位及液化血重力影响，位于中心（穿刺针头）以下血液不易引流出。我们以血肿最大层面前后径中后1/3处血肿中点为靶点,抽吸引流效果显著，经2～3天CT复查，残留血量﹤5ml。
脑出血治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。因此，手术时机和方式的选择都直接影响病人的预后。关于手术时机的选择，大都支持在血肿周围脑组织水肿发生之前、6小时内超早期手术治疗，有文献报道认为6小时内手术止血困难，手术以6～24小时为最佳时机［2］。结合本组实际以出血后6～12小时为最佳，既避免了血肿对脑细胞长时间挤压而造成的不可逆性损害，又避免了超早期治疗易引发的再出血。本组仅1例患者因情绪烦躁血压不稳再出血转为手术治疗。简易CT定位下，采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针行血肿清除术是目前治疗颅内血肿最有效的手术方法之一，它是集头颅CT定位技术、快速钻颅技术和生化酶技术相结合的一种全新手术方式［3］。采用了针钻一体的设计，操作简便、定位准确、容易固定，密封性好，入颅创口直径<5mm，组织损伤轻、并发症少、术程时间短，多数在1小时内完成，无需全麻、费用低,适合于脑出血量>30ml以上的患者。治疗中可在保持颅内压平稳的情况下对血肿进行连续引流、置换，如有再出血也可通过硬通道注入止血药进行防止，患者住院时间由过去1～2个月甚至更长时间减至为10～15天。此方突破了对患者年龄和身体状况的限制，应用范围较广，对病情较稳定的高血压性、外伤性及不明原因脑出血均可采用。对血肿形态极不规则、怀疑血管畸形及脑中线移位明显>2cm者以开颅手术为宜。
总之，随着微创技术的应用和不断完善，简易CT定位下微创抽吸术简单方便、定位准确、创伤小、痛苦少、较开颅手术安全，更值得推广应用。
参考文献
1 贾保祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺射流及液化技术治疗高血压出血的初步报告.中国精神病杂志,1996,22(4):960-961.
2 罗祖明,罗滢.脑出血的诊断与治疗.中国临床医生,2000,28(5):2-3.
3 陈维福,程远,马颖.高血压脑出血外科治疗术式浅析.中国临床神经外科杂志,2003,8:217-218.
关键词: 简易CT定位 微创抽吸术 脑出血
我院自2001年采用体表标志物简易CT定位微创血肿抽吸术治疗脑出血126例，取得了较好的疗效。本文重点总结该方法在清除血肿，减轻脑损害方面的可行性和临床效果方面的价值。
资料与方法
一般资料：本组2001年以来收治脑出血患者126例，男100例，女26例；年龄32～74岁，平均53岁，其中有高血压病史115例。原因不明的脑出血11例。全部病例在发病3～12小时行头颅CT检查证实。皮质下13例，壳核96例，丘脑6例，壳核-丘脑11例，其中血肿破入脑室22例。血肿量30～60ml 78例，60～80ml 36例，>80ml 12例。
设备使用：美国PICKER-IQ全身CT机，穿刺针为北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针。
定位穿刺方法：简易CT定位。剃去头发，根据以前头部CT显示的出血位置，取自制栅栏状标志物,用胶布固定在患侧头皮上，并与扫描层面垂直，打出扫描定位基线进行扫描，在CT图像上可见到标志物截面影像及血肿灶，选择血肿量最大层面为理想的穿刺层面，以血肿最大层面前后径中后1/3处血肿中点为靶点,利用CT机的功能，在相应层面打出激光线并在头皮上标出该线 ，避开大血管和脑功能区，即可定出较精确的穿刺点,测出穿刺点与靶点的距离，即为进针的深度，选用相应长度穿刺针。对体表定位部消毒铺洞巾，局麻后用穿刺针在电钻带动下钻透颅骨缓慢刺入血肿至靶点，拔出针芯，接上配套引流管用5ml或多或10ml空针行人工抽吸，结合振荡及粉碎针冲洗方法，缓慢清除血肿总量的1/2～2/3为宜，生理盐水反复冲洗，如血凝块多，可用生理盐水5ml溶解尿激酶1万U注入血肿窝，夹闭5分钟后再抽。根据引流情况，术后每日尿激酶冲洗引流1～2次，夹闭1～2小时后开放引流，严密观察病情变化，及时复查CT了解血肿情况，血肿基本清除，可拔除微创针。
结 果
126例血肿穿刺中，穿刺针准确进入血肿靶点122例，针尖偏离血肿靶点4例。本组126例患者除5例穿刺抽吸治疗无效死亡外,其余经3个月后随访；以ADL分级法评价病人预后，Ⅰ级：完全恢复日常生活43例；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活42例；Ⅲ级：需他人帮助、扶拐可行32例；Ⅳ级：卧床，但保持意识清醒4例；Ⅴ级：植物生存或死亡无。本组治疗总有效率为96%。
讨 论
自发性脑出血的病因中高血压脑出血占90%左右［1］,其血肿特点是高血压主要引起全身各器官血管的病理改变，在脑内以穿动脉的管壁玻璃样变性，局灶的出血、坏死为特点，使血管壁的强度下降。我们采用自制的栅栏状标志物,与扫描层面垂直固定在距血肿较近头皮上，只需在血肿最大层面扫描即可准确标出穿刺点及穿刺方向，缩短了定位时间，为尽早清除血肿提供时机，同时减少了患者的受辐射量。一般血肿呈膨胀性扩大，压迫周围脑组织形成假腔，依据牛顿的作用力与反作用力原理，行微创抽吸治疗时，血肿腔内压力减小，血肿向中心聚集，对中量以上出血，血肿聚集在中心区域，再加上患者仰位及液化血重力影响，位于中心（穿刺针头）以下血液不易引流出。我们以血肿最大层面前后径中后1/3处血肿中点为靶点,抽吸引流效果显著，经2～3天CT复查，残留血量﹤5ml。
脑出血治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。因此，手术时机和方式的选择都直接影响病人的预后。关于手术时机的选择，大都支持在血肿周围脑组织水肿发生之前、6小时内超早期手术治疗，有文献报道认为6小时内手术止血困难，手术以6～24小时为最佳时机［2］。结合本组实际以出血后6～12小时为最佳，既避免了血肿对脑细胞长时间挤压而造成的不可逆性损害，又避免了超早期治疗易引发的再出血。本组仅1例患者因情绪烦躁血压不稳再出血转为手术治疗。简易CT定位下，采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针行血肿清除术是目前治疗颅内血肿最有效的手术方法之一，它是集头颅CT定位技术、快速钻颅技术和生化酶技术相结合的一种全新手术方式［3］。采用了针钻一体的设计，操作简便、定位准确、容易固定，密封性好，入颅创口直径<5mm，组织损伤轻、并发症少、术程时间短，多数在1小时内完成，无需全麻、费用低,适合于脑出血量>30ml以上的患者。治疗中可在保持颅内压平稳的情况下对血肿进行连续引流、置换，如有再出血也可通过硬通道注入止血药进行防止，患者住院时间由过去1～2个月甚至更长时间减至为10～15天。此方突破了对患者年龄和身体状况的限制，应用范围较广，对病情较稳定的高血压性、外伤性及不明原因脑出血均可采用。对血肿形态极不规则、怀疑血管畸形及脑中线移位明显>2cm者以开颅手术为宜。
总之，随着微创技术的应用和不断完善，简易CT定位下微创抽吸术简单方便、定位准确、创伤小、痛苦少、较开颅手术安全，更值得推广应用。
参考文献
1 贾保祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺射流及液化技术治疗高血压出血的初步报告.中国精神病杂志,1996,22(4):960-961.
2 罗祖明,罗滢.脑出血的诊断与治疗.中国临床医生,2000,28(5):2-3.
3 陈维福,程远,马颖.高血压脑出血外科治疗术式浅析.中国临床神经外科杂志,2003,8:217-218.