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【摘要】目的:观察丙泊酚联合芬太尼、曲马多或瑞芬太尼用于人工流产手术的麻醉效果，探讨较佳配方。方法:选择门诊拟行人工流产孕妇150例，ASA I~II级，随机分为三组（n=50）：A组为丙泊酚+芬太尼组，B组为丙泊酚+曲马多组，C组为丙泊酚+瑞芬太尼组。观察三组病人术前、术中的平均动脉压（MAP）、呼吸（R）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）及所用丙泊酚总量和苏醒时间、幻觉、注射痛、术中体动次数和程度及术毕镇痛效果。结果:三组患者对镇痛效果均满意，三组丙泊酚总用量及产生幻觉人数无统计学意义。三组麻醉后均有循环呼吸抑制，术中MAP、 R、HR、SPO2均较术前未用药时降低（P<0.05），A组呼吸抑制较B组和C组明显（P<0.05），C组苏醒时间短于A组和B组。C组的注射痛明显低A组合B组。（P<0.01）。结论:芬太尼、曲马多、瑞芬太尼均可联合丙泊酚安全有效地用于无痛人流手术，瑞芬太尼联合丙泊酚用于无痛人工流产术，麻醉效果更满意，不良反应少。
【关键词】麻醉； 丙泊酚； 芬太尼； 曲马多； 瑞芬太尼； 人工流产术
【中图分类号】R971.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0025-02
【Abstract】Objective:To study the effect of fentanyl, tramadol and remifentanil combined with propofol for painless artificial abortion,in order to study the best compatibility of anesthetics. Methods: 150 pregnant women from outpatient, ASA I~II, were randomly divided into three groups (50 in each group): A group of propofol mixed with fentanyl, B group of propofolmixed with tramadol, C group of propofol mixed with remifentani. To study mean arterial pressure (MAP), respiration (R), heart rate (HR), oxygen saturation (SpO2) of three groups of patients before and during the operation, and the total amount of propofol and the recovery time, hallucinations, injection pain, surgery and body movement frequency and the extent of analgesic effect of surgery. Results: The analgesic effect of three groups patients were satisfied,but the total amount of propofol and the number of hallucinations have no significant. After anesthesia three groups patients were depressed in circulating and respiratory, intraoperative MAP, R, HR, SPO2 were decreased less than preoperative medication(P <0.05). There was an significantly depression in respiratory in A group than in B group and C group (P<0.05),but the recovery time in C group is shorter than A group and B group. and compared with A group and B group, C group injection pain was significantly lower(P<0.01). Conclusion: Fentanyl, tramadol, remifentanil combined with propofol can be safely and effectively used for painless artificial abortion, T he effect of remifentanil combined with propofol was better than the other two methods in painless abortion，and with less side effects.
【Key words】Anesthesia；Propofol；Fentanyl；Tramadol；Remifentanil；Artificial abortion
人工流产是妇科门诊常见的手术，由于手术时间短，手术操作刺激性强，加上患者精神紧张，往往使得患者疼痛难忍。由于丙泊酚麻醉起效快，恢复迅速，且丙泊酚静脉麻醉还可以抑制迷走神经反射,明显降低人流综合征发生率[1]。目前已被各级医院广泛用于无痛人流。但丙泊酚镇痛作用不佳，剂量加大易出现呼吸和循环抑制，因此临床上常联合其他镇痛药[2]，本研究中笔者通过临床观察比较丙泊酚联合三种不同的镇痛药的效果及不良反应，寻找最佳配方。
1资料与方法
1.1临床资料：选择择期行人流手术患者150例，ASAI~II级，年龄19~43岁，体重42~75Kg，孕期40~74d，既往无心、肺、肝、肾、胃溃疡及凝血障碍等重要器官疾病，无麻醉药物过敏史，术前血常规、心电图均无异常；术前常规禁食8h、禁饮6h，均无术前用药。将患者随机分三组：A组（n=50）为丙泊酚+芬太尼组，B组（n=50）为丙泊酚+曲马多组，C组（n=50）为丙泊酚+瑞芬太尼组。三组手术方法相同，三组间患者年龄、孕期、体质、体重及手术时间等均无统计学差异。
1.2麻醉方法：患者入手术室后取截石位，开放上肢静脉通道，鼻导管持续吸氧，持续检测患者心率、血压及脉氧饱和度。A组患者术前先静脉注射芬太尼0.2ug/kg，B组患者术前先静脉注射曲马多0.5~1 mg/kg，C组患者术前先注射瑞芬太尼1ug/kg，三组均在30s后静脉注射丙泊酚1~2mg/kg，至患者意识和角膜反射消失后开始手术，术中酌情追加丙泊酚，患者出现呼吸抑制时行人工辅助呼吸。
1.3观察指标：（1）术前、术中及术毕的平均动脉压（MAP）、呼吸（R）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）；（2）手术完毕后所用丙泊酚总量；（3）苏醒时间（从最后一次给药到呼唤姓名可使之睁眼时间）；（4）缓慢注射丙泊酚时询问注射痛的程度（分为无、轻、中和重4个等级，分别以0、1、2和3分相对应标记）；（5）记录体动次数和程度（0分为无体动，1分为上肢动，2分为腿动但不影响手术操作，3分为臀动影响手术操作）；（6）询问患者术后镇痛情况（分为无痛、轻微疼痛、中度疼痛、非常疼痛，分别用0，1，2，3级表示）。
1.4统计学处理：应用 SPSS13.0软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，对组间差异采用单因素方差分析（ANOVA）,计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1患者的生命体征变化：围手术期三组患者的生命体征变化见表1。与用药前相比，三组患者在术中MAP、R、HR、SPO2均降低（P<005）三组的MAP、HR组间比较无明显差异（P>0.05），但A组的R、SPO2比B组和C组降低（P<0.05），说明芬太尼组呼吸抑制作用较强。
2.3麻醉效果:表3显示，3组患者手术中注射痛、术后镇痛和体动次数及程度比较:C组的注射痛显著少于A组和LB组(P<0.05)， 50例患者中仅1例患者出现了轻微的注射痛,余49例患者没有发生注射痛; 3组患者的体动次数、体动程度和术后镇痛情况等差异无显著性。
3讨论
随着人们生活水平的不断提高，人们对无痛分娩的要求也越来越高，尤其是一些意外妊娠的妇女，由于对人工流产的疼痛恐惧，以及术后难以抹灭的痛苦记忆，迫切需要无痛人工流产术。静脉麻醉药丙泊酚已广泛应用于人工流产手术的麻醉，丙泊酚因具有镇静作用强、起效快、消除迅速等优点，已成为人工流产麻醉的主要药物，但其镇痛作用弱，且随剂量增加对循环抑制也增加，术中还经常出现注射区疼痛和体动反应等不良反应，因此临床上常联用其他镇痛药或局麻药，以完善镇痛效果。
芬太尼有很强的镇痛作用,丙泊酚与芬太尼配伍后,可显著减少丙泊酚用量,增强丙泊酚术中镇痛效果，但剂量偏大可增加呼吸抑制作用,患者容易出现缺氧症状,同时由于芬太尼起效慢,达到峰值时间是4 min,且作用时间长。
曲马多是一种人工合成的非阿片类镇痛药, 作用机制较为复杂,它除与中枢阿片受体相结合产生镇痛作用外,还抑制中枢神经系统对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,使突触间的去甲肾上腺素增加,从而抑制传入神经末梢P物质的释放,5-羟色胺也通过脊髓的特异受体减弱机体对伤害性刺激的感受,提高痛阈,从而达到良好的镇痛效果。与阿片类药物相比,其不良反应特别是呼吸抑制发生率低[3],且具有明显镇痛的优点。曲马多与丙泊酚合用后,可有效加强丙泊酚在人流术中的镇痛作用,本研究结果与此一致。
瑞芬太尼是一种新型阿片受体激动剂，具有镇痛效果好、作用时间短和可控性好的特点。瑞芬太尼化学结构中的丙酸甲酯键可被血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受体内拟胆碱酯酶的影响，持续给药无阿片蓄积等药理作用，应用于临床具有副作用少、术后恢复快、无迟发性呼吸抑制等优点，因而常被用于非住院病人的检查及手术[4]。
注射痛是丙泊酚常见的不良反应,其发生机制尚不是非常明确,有报道注射痛的发生率是25%～100%,在缓解丙泊酚注射痛的方法中,最常用的是静脉注射利多卡因[5]。本研究显示,瑞芬太尼具有很好缓解丙泊酚注射痛的作用, 30例患者中仅1例有轻度注射痛。虽然芬太尼和曲马多可以有效的缓解丙泊酚的注射痛，但瑞芬太尼的效果明显优于芬太尼和曲马多。C组的体动次数和程度虽然有降低的趋势,但与其他两组间差异无显著性。
综上所述,芬太尼、曲马多及瑞芬太尼均可以安全辅助丙泊酚在无痛人流手术中的麻醉,且在很大程度上减轻了患者疼痛,而瑞芬太尼在人工流产术这种短小手术上更具有一定优势,因而我们建议无痛人流手术麻醉可以使用瑞芬太尼联合丙泊酚。
参考文献
[1]李巧云,林翠花. 丙泊酚联合芬太尼在无痛人工流产术中的临床应用[J].临床和实验医学杂志,2007,6(2):80-81
[2]邬子林,余守章,刘继云,等. 瑞芬太尼用于无痛人工流产手术麻醉的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志,2004，20(8):493-495
[3]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M]. 第3版.北京:人民卫生出版社,2004:475
[4]赵高峰，张兴安，吴群林，等. 靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或芬太尼全静脉麻醉［J］. 广东医学，2004，25(17):765－767
[5]NYMAN Y, VON HOFSTEN K, GEORGIAD I A, et al. Propofol injection pain in children: a p rospective randomized double2blind trial of a new p ropofol formulation versus p ropofolwith added lidocaine[J]. B ri J Anae， 2005, 95(2):222-225
【关键词】麻醉； 丙泊酚； 芬太尼； 曲马多； 瑞芬太尼； 人工流产术
【中图分类号】R971.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0025-02
【Abstract】Objective:To study the effect of fentanyl, tramadol and remifentanil combined with propofol for painless artificial abortion,in order to study the best compatibility of anesthetics. Methods: 150 pregnant women from outpatient, ASA I~II, were randomly divided into three groups (50 in each group): A group of propofol mixed with fentanyl, B group of propofolmixed with tramadol, C group of propofol mixed with remifentani. To study mean arterial pressure (MAP), respiration (R), heart rate (HR), oxygen saturation (SpO2) of three groups of patients before and during the operation, and the total amount of propofol and the recovery time, hallucinations, injection pain, surgery and body movement frequency and the extent of analgesic effect of surgery. Results: The analgesic effect of three groups patients were satisfied,but the total amount of propofol and the number of hallucinations have no significant. After anesthesia three groups patients were depressed in circulating and respiratory, intraoperative MAP, R, HR, SPO2 were decreased less than preoperative medication(P <0.05). There was an significantly depression in respiratory in A group than in B group and C group (P<0.05),but the recovery time in C group is shorter than A group and B group. and compared with A group and B group, C group injection pain was significantly lower(P<0.01). Conclusion: Fentanyl, tramadol, remifentanil combined with propofol can be safely and effectively used for painless artificial abortion, T he effect of remifentanil combined with propofol was better than the other two methods in painless abortion，and with less side effects.
【Key words】Anesthesia；Propofol；Fentanyl；Tramadol；Remifentanil；Artificial abortion
人工流产是妇科门诊常见的手术，由于手术时间短，手术操作刺激性强，加上患者精神紧张，往往使得患者疼痛难忍。由于丙泊酚麻醉起效快，恢复迅速，且丙泊酚静脉麻醉还可以抑制迷走神经反射,明显降低人流综合征发生率[1]。目前已被各级医院广泛用于无痛人流。但丙泊酚镇痛作用不佳，剂量加大易出现呼吸和循环抑制，因此临床上常联合其他镇痛药[2]，本研究中笔者通过临床观察比较丙泊酚联合三种不同的镇痛药的效果及不良反应，寻找最佳配方。
1资料与方法
1.1临床资料：选择择期行人流手术患者150例，ASAI~II级，年龄19~43岁，体重42~75Kg，孕期40~74d，既往无心、肺、肝、肾、胃溃疡及凝血障碍等重要器官疾病，无麻醉药物过敏史，术前血常规、心电图均无异常；术前常规禁食8h、禁饮6h，均无术前用药。将患者随机分三组：A组（n=50）为丙泊酚+芬太尼组，B组（n=50）为丙泊酚+曲马多组，C组（n=50）为丙泊酚+瑞芬太尼组。三组手术方法相同，三组间患者年龄、孕期、体质、体重及手术时间等均无统计学差异。
1.2麻醉方法：患者入手术室后取截石位，开放上肢静脉通道，鼻导管持续吸氧，持续检测患者心率、血压及脉氧饱和度。A组患者术前先静脉注射芬太尼0.2ug/kg，B组患者术前先静脉注射曲马多0.5~1 mg/kg，C组患者术前先注射瑞芬太尼1ug/kg，三组均在30s后静脉注射丙泊酚1~2mg/kg，至患者意识和角膜反射消失后开始手术，术中酌情追加丙泊酚，患者出现呼吸抑制时行人工辅助呼吸。
1.3观察指标：（1）术前、术中及术毕的平均动脉压（MAP）、呼吸（R）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）；（2）手术完毕后所用丙泊酚总量；（3）苏醒时间（从最后一次给药到呼唤姓名可使之睁眼时间）；（4）缓慢注射丙泊酚时询问注射痛的程度（分为无、轻、中和重4个等级，分别以0、1、2和3分相对应标记）；（5）记录体动次数和程度（0分为无体动，1分为上肢动，2分为腿动但不影响手术操作，3分为臀动影响手术操作）；（6）询问患者术后镇痛情况（分为无痛、轻微疼痛、中度疼痛、非常疼痛，分别用0，1，2，3级表示）。
1.4统计学处理：应用 SPSS13.0软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，对组间差异采用单因素方差分析（ANOVA）,计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1患者的生命体征变化：围手术期三组患者的生命体征变化见表1。与用药前相比，三组患者在术中MAP、R、HR、SPO2均降低（P<005）三组的MAP、HR组间比较无明显差异（P>0.05），但A组的R、SPO2比B组和C组降低（P<0.05），说明芬太尼组呼吸抑制作用较强。
2.3麻醉效果:表3显示，3组患者手术中注射痛、术后镇痛和体动次数及程度比较:C组的注射痛显著少于A组和LB组(P<0.05)， 50例患者中仅1例患者出现了轻微的注射痛,余49例患者没有发生注射痛; 3组患者的体动次数、体动程度和术后镇痛情况等差异无显著性。
3讨论
随着人们生活水平的不断提高，人们对无痛分娩的要求也越来越高，尤其是一些意外妊娠的妇女，由于对人工流产的疼痛恐惧，以及术后难以抹灭的痛苦记忆，迫切需要无痛人工流产术。静脉麻醉药丙泊酚已广泛应用于人工流产手术的麻醉，丙泊酚因具有镇静作用强、起效快、消除迅速等优点，已成为人工流产麻醉的主要药物，但其镇痛作用弱，且随剂量增加对循环抑制也增加，术中还经常出现注射区疼痛和体动反应等不良反应，因此临床上常联用其他镇痛药或局麻药，以完善镇痛效果。
芬太尼有很强的镇痛作用,丙泊酚与芬太尼配伍后,可显著减少丙泊酚用量,增强丙泊酚术中镇痛效果，但剂量偏大可增加呼吸抑制作用,患者容易出现缺氧症状,同时由于芬太尼起效慢,达到峰值时间是4 min,且作用时间长。
曲马多是一种人工合成的非阿片类镇痛药, 作用机制较为复杂,它除与中枢阿片受体相结合产生镇痛作用外,还抑制中枢神经系统对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,使突触间的去甲肾上腺素增加,从而抑制传入神经末梢P物质的释放,5-羟色胺也通过脊髓的特异受体减弱机体对伤害性刺激的感受,提高痛阈,从而达到良好的镇痛效果。与阿片类药物相比,其不良反应特别是呼吸抑制发生率低[3],且具有明显镇痛的优点。曲马多与丙泊酚合用后,可有效加强丙泊酚在人流术中的镇痛作用,本研究结果与此一致。
瑞芬太尼是一种新型阿片受体激动剂，具有镇痛效果好、作用时间短和可控性好的特点。瑞芬太尼化学结构中的丙酸甲酯键可被血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受体内拟胆碱酯酶的影响，持续给药无阿片蓄积等药理作用，应用于临床具有副作用少、术后恢复快、无迟发性呼吸抑制等优点，因而常被用于非住院病人的检查及手术[4]。
注射痛是丙泊酚常见的不良反应,其发生机制尚不是非常明确,有报道注射痛的发生率是25%～100%,在缓解丙泊酚注射痛的方法中,最常用的是静脉注射利多卡因[5]。本研究显示,瑞芬太尼具有很好缓解丙泊酚注射痛的作用, 30例患者中仅1例有轻度注射痛。虽然芬太尼和曲马多可以有效的缓解丙泊酚的注射痛，但瑞芬太尼的效果明显优于芬太尼和曲马多。C组的体动次数和程度虽然有降低的趋势,但与其他两组间差异无显著性。
综上所述,芬太尼、曲马多及瑞芬太尼均可以安全辅助丙泊酚在无痛人流手术中的麻醉,且在很大程度上减轻了患者疼痛,而瑞芬太尼在人工流产术这种短小手术上更具有一定优势,因而我们建议无痛人流手术麻醉可以使用瑞芬太尼联合丙泊酚。
参考文献
[1]李巧云,林翠花. 丙泊酚联合芬太尼在无痛人工流产术中的临床应用[J].临床和实验医学杂志,2007,6(2):80-81
[2]邬子林,余守章,刘继云,等. 瑞芬太尼用于无痛人工流产手术麻醉的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志,2004，20(8):493-495
[3]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M]. 第3版.北京:人民卫生出版社,2004:475
[4]赵高峰，张兴安，吴群林，等. 靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或芬太尼全静脉麻醉［J］. 广东医学，2004，25(17):765－767
[5]NYMAN Y, VON HOFSTEN K, GEORGIAD I A, et al. Propofol injection pain in children: a p rospective randomized double2blind trial of a new p ropofol formulation versus p ropofolwith added lidocaine[J]. B ri J Anae， 2005, 95(2):222-225