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摘 要 目的：总结分析平阳霉素联合地塞米松瘤体注射治疗婴幼儿血管瘤的疗效。方法：采用平阳霉素联合地塞米松瘤体注射，根据肿瘤大小，单点或多点注射，间隔20天注射1次，连续2～4次。首次平阳霉素2mg，每次注射最大量≤4mg。结果：本组治疗55例，治愈48例（87.2%），显效7例，有效率达100%，随访1～5年后未复发。结论：平阳霉素联合地塞米松瘤体注射治疗婴幼儿颌面外部血管瘤具有疗效好、不良反应小的优点，是安全、简便、有效的治疗方法。治疗的关键是早期控制，长期观察；不主张早期大剂量或短时间内反复治疗。
关键词 婴幼儿 血管瘤 治疗 平阳霉素
杨梅状血管瘤是婴幼儿常见的脉管性疾病。本病与其他各种血管畸形不同，属于真性血管瘤，具有生长-停滞-消退的临床过程和特点。在婴儿期生长较快，尤其是在颌面部，不但严重影响患儿的容貌与功能，还影响患儿的生长发育。因此，早期控制其生长是为关键。由于婴幼儿杨梅状血管瘤患者年龄小，抵抗力较低，给早期治疗造成困难。1998年以来用平阳霉素为来诊杨梅状血管瘤患儿进行注射治疗，疗效满意，报告如下。
资料与方法
本组患者55例，男29例，女26例，年龄3个月～4岁，均皮肤表面杨梅状血管瘤，无静脉畸形病例。发病部位，颌面部34例；肩部3例；胸腹部11例；上肢等部位5例；腹股沟2例。瘤体位于皮肤表面，扁平或呈颗粒状隆起，呈暗红色，斑块状、质软，体位试验阴性，本组病例穿刺均无回血。瘤体1.0cm×1.0cm～4.0cm×5.5cm。
方法：术前常规查全血、胸片，全身体格检查排除先天畸形，PYM 8mg，2%利多卡因3ml，地塞米松5mg/ml，共同溶解，浓度为每毫升含PYM 2mg，采用碧兰麻金属注射器，于瘤体基底腔内注药，刺入瘤体内即可推药，至瘤体表面发白稍为止。注药后术区压迫10分钟。病变体积较大者分若干区域注射，先外周后中央，扇形、分层、多点、限量注药。每20天注药1次，4次1疗程，首次注药2mg，每次最大量≤4mg。
疗效判定标准：①治愈：肿瘤完全消失，皮肤黏膜色泽正常或接近正常；②显效：肿瘤缩小>70%，局部组织变硬，无波动，皮肤黏膜色泽接近正常；③无效：肿瘤缩小<50%。局部组织软，皮肤黏膜色泽变化不大或无变化。
结 果
肿瘤完全消失48例，其中治疗3次6例，4次21例，5次3例，6次4例；显效7例，均5次；本组病例全部有效，有效率100%，治愈率87.27%。2～6次，剂量10～24mg。
不良反应：发热22例，食欲不振及腹泻16例，并发血管瘤局部坏死性溃疡6例。未出现1例皮疹及过敏性休克。
讨 论
血管瘤与血管畸形是婴幼儿常见的脉管性疾病，血管瘤为真性肿瘤，病理表现为血管内皮细胞的增殖。草莓样血管瘤大多属此类，发生于口腔颌面部的血管瘤约占全身血管瘤的60%，其中大多数发生于面颈部皮肤、皮下组织。最多见于出生时至6个月的婴儿。婴儿血管瘤来源于干细胞，而不是长期以来认为的血管内皮细胞。血管瘤的生物学行为是可以自发性消退，其病程可分为增生期、消退期及消退完成期3期。增生期最初表现为毛细血管扩张，四周围以晕状的白色区域；迅即变为红斑并高出皮肤，高低不平似杨（草）莓状。随婴儿第1生长发育期，约在4周以后快速生长，表浅血管瘤一般6～8个月达到最大体积，一般在1年以后即进入消退期，但消退较缓慢［1，2］。
目前血管瘤的主要治疗方法有口服强的松、手术、激光、硬化剂及近期国外应用口服普奈洛尔治疗血管瘤等，口服强的松可对部分病例起到抑制肿瘤快速生长、促进肿瘤消退的作用，但多数情况下难以达到病变的大部消退，大剂量激素的应用还有潜在的抑制免疫、影响患儿生育发育的可能性。手术治疗婴儿杨梅状血管瘤不是首选，激光仅限于治疗表浅呈点片状血管瘤，本组有1例激光治疗过的病例，疗效不满意。口服普奈洛尔治疗血管瘤安全有效，对消退期血管瘤也有一定的效果，不良反应远低于激素，无需用减量停药，已经成为治疗各部位血管瘤的一线药物，但由于其有心动过缓，低血压、低血糖等不良反应，必须在确保心、肺功能良好的前提下方可选择普奈洛尔治疗血管瘤。
平阳霉素是博莱霉素类抗肿瘤药物，为博莱霉素中的单一A5组分。其作用机理是通过抑制细胞DNA合成和切断DNA链，影响细胞的代谢功能，促进细胞变性、坏死。它是细胞周期非特异性药物。对机体的免疫功能影响小，对造血功能无明显影响［3，4］。临床上用该药治疗婴幼儿血管瘤已多年，其疗效确切，有效率达到90%以上，且使用安全，是治疗血管瘤很有前途的药物。但是临床用药剂量需根据肿瘤的部位、类型及肿瘤大小而定。瘤内注射平阳霉素可迅速作用于内皮细胞，导致血管瘤消退。平阳霉素注入瘤体后易积聚在局部，高浓度的药物容易作用于瘤体内皮细胞，治愈率较高［5］。加入地塞米松是为了减轻局部水肿，抑制体内热源的释放，预防过敏反应。对于婴幼儿血管瘤我们认为应早期进行主动干预和控制性治疗。尤其是在快速增殖期（0～1岁）使用平阳霉素控制血管瘤生长，有利于加速瘤体的消退，消除患儿因血管瘤在面部及肢体的病变所产生的心理痛苦。在本组病例中，应用了小剂量平阳霉素在血管瘤增殖期控制病变的快速生长；并利用血管瘤有自然消退的生物学特性，通过延长治疗间隔和观察时间等待病变的进一步消退。本组55例患儿中有48例病变基本消退，长期随访效果更为理想。部分患儿病变的显著消退不是发生在治疗期间，而是较长的随访期间。对于病变确实难以消退、仍造成面部畸形的病变拟采用手术切除。
本组中治愈36例，2～6次，治疗结束后1～2个月，病变完全消失，亦无瘢痕，完全恢复为皮肤结构，色泽接近正常；瘤体内血管细小，抽吸无回血，故每针注射点，推注较少药量，局部即发白，因此多区域用药所注药量并不超量，每点发白即可，再改变方向，分层多点多区域分别注药，发白为止，尽量减少进针点，很少剂量即可治疗多处区域，所治愈的患者，其患处不遗留瘢痕。平阳霉素使瘤腔内皮细胞DNA链断裂及抑制DNA合成的作用较弱，主要是药物浓度作用较强，PYM颗粒较大，渗透性较差，局部药物浓度较高，药物浓度2mg/ml；较1mg/ml起效快，效果明显，疗效缩短，因瘤腔细小，注药后不易扩散，因此要多点注药。瘤体周围部分亦可先治疗，避免病变向周围扩展，同时可使中央相对缺血。有助于破坏瘤体结构。我们选用碧兰麻金属注射器，其针径较细，可以较精确选择注射部位及控制注入剂量。
本组不良反应包括发热22例，可给予退热药；食欲不振、腹泻16例，一般较轻微，持续1～2天即可缓解，无需处理；并发血管瘤局部坏死性溃疡6例；未出现1例皮疹、过敏性休克。坏死性溃疡6例，主要发生在第2次治疗之后，表现为瘤体中央凹陷表面呈灰黄或灰黑色结痂，不属感染，主因局部药物浓度较高，或局部变硬又再次注药引起瘤体结构进一步破坏，血管肿胀闭塞引起，缺血坏死。但此时仍可在残余瘤体治疗，变硬区域或发生坏死性溃疡区忌再注药，出现坏死区时间隔时间应适当延长10天。一般在30天后复诊时，坏死区即已被瘢痕所替代，几个月后又被上皮组织代替。间歇时间延长，有利于减少注药次数和剂量，降低毒不良反应对机体的不良影响，用平阳霉素早期控制血管瘤快速生长，在间歇期静待血管瘤自然消退。我们观察到多数病例瘤体往往在间歇期完全消退。因此，要避免对能够自行消退、预后较好的病变进行过度治疗。
此药物的优点是应用方便，瘤体组织中药物浓度高、疗效确切、不良反应轻微，对肝、肾功能、造血系统和免疫功能均无损害。一些常见不良反应，可通过掌握好适应证、熟练注射方法、联合用药等措施，减轻甚至予以避免。平阳霉素治疗婴幼儿血管瘤已在临床上运用多年，其疗程较短，疗效确切，患者愿意接受。使用安全，方法简便、经济。
参考文献
1 邱蔚六,主编.口腔颌面外科学.北京:人民卫生出版社,2008:266-270.
2 麦华明,杨秀娟,郑家伟.婴幼儿血管瘤干细胞研究进展［J］.中国口腔颌面外科杂志,2010,9（5）:473-477.
3 中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组.口腔颌面部血管瘤治疗指南［J］.中国口腔颌面外科杂志,2011,9（1）:61-67.
4 中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组.平阳霉素治疗脉管性疾病规范［J］.中国口腔颌面外科杂志,2011,9（1）:68-69.
5 高庆红,王昌美,温玉明,等.平阳霉紊局部注射对周围血管作用的实验研究［J］.华西口腔医学杂志,2001,19（3）:184-187.
关键词 婴幼儿 血管瘤 治疗 平阳霉素
杨梅状血管瘤是婴幼儿常见的脉管性疾病。本病与其他各种血管畸形不同，属于真性血管瘤，具有生长-停滞-消退的临床过程和特点。在婴儿期生长较快，尤其是在颌面部，不但严重影响患儿的容貌与功能，还影响患儿的生长发育。因此，早期控制其生长是为关键。由于婴幼儿杨梅状血管瘤患者年龄小，抵抗力较低，给早期治疗造成困难。1998年以来用平阳霉素为来诊杨梅状血管瘤患儿进行注射治疗，疗效满意，报告如下。
资料与方法
本组患者55例，男29例，女26例，年龄3个月～4岁，均皮肤表面杨梅状血管瘤，无静脉畸形病例。发病部位，颌面部34例；肩部3例；胸腹部11例；上肢等部位5例；腹股沟2例。瘤体位于皮肤表面，扁平或呈颗粒状隆起，呈暗红色，斑块状、质软，体位试验阴性，本组病例穿刺均无回血。瘤体1.0cm×1.0cm～4.0cm×5.5cm。
方法：术前常规查全血、胸片，全身体格检查排除先天畸形，PYM 8mg，2%利多卡因3ml，地塞米松5mg/ml，共同溶解，浓度为每毫升含PYM 2mg，采用碧兰麻金属注射器，于瘤体基底腔内注药，刺入瘤体内即可推药，至瘤体表面发白稍为止。注药后术区压迫10分钟。病变体积较大者分若干区域注射，先外周后中央，扇形、分层、多点、限量注药。每20天注药1次，4次1疗程，首次注药2mg，每次最大量≤4mg。
疗效判定标准：①治愈：肿瘤完全消失，皮肤黏膜色泽正常或接近正常；②显效：肿瘤缩小>70%，局部组织变硬，无波动，皮肤黏膜色泽接近正常；③无效：肿瘤缩小<50%。局部组织软，皮肤黏膜色泽变化不大或无变化。
结 果
肿瘤完全消失48例，其中治疗3次6例，4次21例，5次3例，6次4例；显效7例，均5次；本组病例全部有效，有效率100%，治愈率87.27%。2～6次，剂量10～24mg。
不良反应：发热22例，食欲不振及腹泻16例，并发血管瘤局部坏死性溃疡6例。未出现1例皮疹及过敏性休克。
讨 论
血管瘤与血管畸形是婴幼儿常见的脉管性疾病，血管瘤为真性肿瘤，病理表现为血管内皮细胞的增殖。草莓样血管瘤大多属此类，发生于口腔颌面部的血管瘤约占全身血管瘤的60%，其中大多数发生于面颈部皮肤、皮下组织。最多见于出生时至6个月的婴儿。婴儿血管瘤来源于干细胞，而不是长期以来认为的血管内皮细胞。血管瘤的生物学行为是可以自发性消退，其病程可分为增生期、消退期及消退完成期3期。增生期最初表现为毛细血管扩张，四周围以晕状的白色区域；迅即变为红斑并高出皮肤，高低不平似杨（草）莓状。随婴儿第1生长发育期，约在4周以后快速生长，表浅血管瘤一般6～8个月达到最大体积，一般在1年以后即进入消退期，但消退较缓慢［1，2］。
目前血管瘤的主要治疗方法有口服强的松、手术、激光、硬化剂及近期国外应用口服普奈洛尔治疗血管瘤等，口服强的松可对部分病例起到抑制肿瘤快速生长、促进肿瘤消退的作用，但多数情况下难以达到病变的大部消退，大剂量激素的应用还有潜在的抑制免疫、影响患儿生育发育的可能性。手术治疗婴儿杨梅状血管瘤不是首选，激光仅限于治疗表浅呈点片状血管瘤，本组有1例激光治疗过的病例，疗效不满意。口服普奈洛尔治疗血管瘤安全有效，对消退期血管瘤也有一定的效果，不良反应远低于激素，无需用减量停药，已经成为治疗各部位血管瘤的一线药物，但由于其有心动过缓，低血压、低血糖等不良反应，必须在确保心、肺功能良好的前提下方可选择普奈洛尔治疗血管瘤。
平阳霉素是博莱霉素类抗肿瘤药物，为博莱霉素中的单一A5组分。其作用机理是通过抑制细胞DNA合成和切断DNA链，影响细胞的代谢功能，促进细胞变性、坏死。它是细胞周期非特异性药物。对机体的免疫功能影响小，对造血功能无明显影响［3，4］。临床上用该药治疗婴幼儿血管瘤已多年，其疗效确切，有效率达到90%以上，且使用安全，是治疗血管瘤很有前途的药物。但是临床用药剂量需根据肿瘤的部位、类型及肿瘤大小而定。瘤内注射平阳霉素可迅速作用于内皮细胞，导致血管瘤消退。平阳霉素注入瘤体后易积聚在局部，高浓度的药物容易作用于瘤体内皮细胞，治愈率较高［5］。加入地塞米松是为了减轻局部水肿，抑制体内热源的释放，预防过敏反应。对于婴幼儿血管瘤我们认为应早期进行主动干预和控制性治疗。尤其是在快速增殖期（0～1岁）使用平阳霉素控制血管瘤生长，有利于加速瘤体的消退，消除患儿因血管瘤在面部及肢体的病变所产生的心理痛苦。在本组病例中，应用了小剂量平阳霉素在血管瘤增殖期控制病变的快速生长；并利用血管瘤有自然消退的生物学特性，通过延长治疗间隔和观察时间等待病变的进一步消退。本组55例患儿中有48例病变基本消退，长期随访效果更为理想。部分患儿病变的显著消退不是发生在治疗期间，而是较长的随访期间。对于病变确实难以消退、仍造成面部畸形的病变拟采用手术切除。
本组中治愈36例，2～6次，治疗结束后1～2个月，病变完全消失，亦无瘢痕，完全恢复为皮肤结构，色泽接近正常；瘤体内血管细小，抽吸无回血，故每针注射点，推注较少药量，局部即发白，因此多区域用药所注药量并不超量，每点发白即可，再改变方向，分层多点多区域分别注药，发白为止，尽量减少进针点，很少剂量即可治疗多处区域，所治愈的患者，其患处不遗留瘢痕。平阳霉素使瘤腔内皮细胞DNA链断裂及抑制DNA合成的作用较弱，主要是药物浓度作用较强，PYM颗粒较大，渗透性较差，局部药物浓度较高，药物浓度2mg/ml；较1mg/ml起效快，效果明显，疗效缩短，因瘤腔细小，注药后不易扩散，因此要多点注药。瘤体周围部分亦可先治疗，避免病变向周围扩展，同时可使中央相对缺血。有助于破坏瘤体结构。我们选用碧兰麻金属注射器，其针径较细，可以较精确选择注射部位及控制注入剂量。
本组不良反应包括发热22例，可给予退热药；食欲不振、腹泻16例，一般较轻微，持续1～2天即可缓解，无需处理；并发血管瘤局部坏死性溃疡6例；未出现1例皮疹、过敏性休克。坏死性溃疡6例，主要发生在第2次治疗之后，表现为瘤体中央凹陷表面呈灰黄或灰黑色结痂，不属感染，主因局部药物浓度较高，或局部变硬又再次注药引起瘤体结构进一步破坏，血管肿胀闭塞引起，缺血坏死。但此时仍可在残余瘤体治疗，变硬区域或发生坏死性溃疡区忌再注药，出现坏死区时间隔时间应适当延长10天。一般在30天后复诊时，坏死区即已被瘢痕所替代，几个月后又被上皮组织代替。间歇时间延长，有利于减少注药次数和剂量，降低毒不良反应对机体的不良影响，用平阳霉素早期控制血管瘤快速生长，在间歇期静待血管瘤自然消退。我们观察到多数病例瘤体往往在间歇期完全消退。因此，要避免对能够自行消退、预后较好的病变进行过度治疗。
此药物的优点是应用方便，瘤体组织中药物浓度高、疗效确切、不良反应轻微，对肝、肾功能、造血系统和免疫功能均无损害。一些常见不良反应，可通过掌握好适应证、熟练注射方法、联合用药等措施，减轻甚至予以避免。平阳霉素治疗婴幼儿血管瘤已在临床上运用多年，其疗程较短，疗效确切，患者愿意接受。使用安全，方法简便、经济。
参考文献
1 邱蔚六,主编.口腔颌面外科学.北京:人民卫生出版社,2008:266-270.
2 麦华明,杨秀娟,郑家伟.婴幼儿血管瘤干细胞研究进展［J］.中国口腔颌面外科杂志,2010,9（5）:473-477.
3 中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组.口腔颌面部血管瘤治疗指南［J］.中国口腔颌面外科杂志,2011,9（1）:61-67.
4 中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组.平阳霉素治疗脉管性疾病规范［J］.中国口腔颌面外科杂志,2011,9（1）:68-69.
5 高庆红,王昌美,温玉明,等.平阳霉紊局部注射对周围血管作用的实验研究［J］.华西口腔医学杂志,2001,19（3）:184-187.