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【摘 要】目的：观察复方丹参滴丸对女性冠状动脉微血管病边冠心病的临床疗效，并进行比较。方法：选择女性冠狀动脉微血管病变稳定性心绞痛患者61例，随机分为治疗组（30例为常规治疗组基础上加用复方丹参滴丸10粒，一日三次）和对照组（31例应用常规药物）。治疗8周后对两组患者的临床效果进行对比。结果：用药8周后，治疗组和对照组ST段下降达1mm及至心绞痛发作所需的运动时间均延长，差异有统计学意义（P<0.05）.治疗组心绞痛发作及ST段下降达1mm运动所需的时间比对照组更长，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组与给药前相比，在给药第2周，心绞痛发作次数、硝酸甘油用量显著减少，第2周至第8周仍表现出减少的趋势。治疗组和对照组每2周心绞痛发作次数和硝酸甘油用量均减少，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组每2周心绞痛发作次数和硝酸甘油用量较对照组更少，差异有统计学意义（P<0.05）.结论：复方丹参滴丸可改善女性冠脉微血管病变的运动耐力，对女性冠脉微血管病有效。
【关键词】复方丹参滴丸；女性冠状动脉微血管病治疗；运动实验
近年来，随着一些大规模临床研究相继开展，女性冠心病越来越受到重视。人们逐渐发现女性不同于男性冠心病，它存在自身特有的危险因素，如女性特有的生理变化以及冠状动脉结构的不同。女性不单具备与男性相同的危险因素，因其特有的危险因素，冠心病的临床表现变化多样，很多患者无“典型”心绞痛的症状。WISE研究也得出同样结论：在为胸痛患者进行冠脉造影是发现，女性冠脉造影检查正常或仅有轻微占50%，而男性胸痛患者仅占17%。 [1-2]由此可见，冠脉造影正常的女性患者较男性多，人们对这种现象进行研究时，发现女性冠心病可能多为冠脉微血管或冠状动脉更小血管发生了变化。
1 资料与方法
1.1病例选择 顺序收集从2010年6月至2011年12月新疆自治区人民医院北院心内科的61例女性患者。均为稳定性心绞痛，有典型慢性劳力型心绞痛发作且至少4个月内疼痛性质无改变，年龄45岁-57岁。均经冠脉造影检查无明显异常或仅有轻微病变。但心电图运动试验、运动核素心肌灌注扫描以及门控单光子放射断层扫描（SPECT）均有不同程度的室壁运动幅度降低以及心肌灌注异常。以上患者同意并签署知情同意书。
将入选患者分为两组，其中对照组31例，平均年龄50.5岁，对照组30例，平均年龄51.3岁。两组患者在年龄、病情等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2排除标准：（1）4个月内的初发劳力心绞痛、恶化劳力心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、变异性心绞痛。（2）至少半年查出的有短暂性脑缺血发作或既往有脑卒中病史者或脑卒中高危人群（3）不能行运动试验；（4）左主干轻微病变（5）心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅳ）（6）未控制好的高血压患者[血压>140/90mmHg]（7）严重的肝肾功能不全者。（8）未同意签署知情同意书者。
1.3研究方法：对照组根据病情均服用阿司匹林肠溶片、硝酸酯类、他汀类、血管紧张素转换酶抑制或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等药物。治疗组在以上基础上加用复方丹参滴丸治疗。复方丹参滴丸（天津天士力制药股份有限公司生产）每次10粒，一日三次。8周后观察疗效。
1.4运动试验标准：运动试验均由同一研究者、在上午同一时间进行。阳性为在实验过程中出现心绞痛并伴有ST段下移且下移≥1mm，以及下降≥1.5mm但无心绞痛发生。将3-10分钟为阳性的患者入选进行观察。治疗8周末，通过运动试验结合临床症状再次评价疗效。
1.5观察指标：（1）运动试验至心绞痛发作所需的时间及ST段下降达1mm所需时间。（2）分别统计用药前后每周硝酸甘油的消耗量和每周的心绞痛发作次数.
1.6 统计学分析：采用SPSS10.0统计学软件进行数据处理。学分析，计量资料以±表示。连续性计量资料用t检验，偏态分布的计量资料以极值和中位数表示，采用轶和检验。计数资料采用x检验。相关性分析采用Pearson相关分析；P<0.05表示差异有统计学意义
2 结果
2.1心电图运动试验结果：运动试验结果见表1.治疗组和对照组ST段下降达1mm及至心绞痛发作所需的运动时间均延长（P<0.05）.治疗后治疗组心绞痛发作及ST段下降达1mm运动所需的时间比对照组更长，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组与给药前相比，在给药第2周，心绞痛发作次数、硝酸甘油用量显著减少，第2周至第8周仍表现出减少的趋势。治疗组和对照组每2周心绞痛发作次数和硝酸甘油用量均减少，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后治疗组每2周心绞痛发作次数和硝酸甘油用量较对照组少，差异有统计学意义（P<0.05）.见表2-1，表2-2.
3 结论：
早在2004年美国心脏病学会（ACC）的研究就指出女性最首要致死疾病是女性冠心病，其死亡率要高于同龄男性[3]。 长期以来“男性”一直被作为冠心病危险因素对待，对女性冠心病的防治措施缺乏足够的重视。 Reis等对48例心前区疼痛的女性研究表明，女性心前区疼痛而无冠状动脉狭窄，其原因是冠状动脉微血管病变[4]。女性冠脉微血管病变明显多于男性，其中绝经后女性最为多见。[5]与同龄男性冠心病相比，女性冠心病未得到足够的关注，而男性冠心病比女性冠心病预后更好、死亡风险更低。WISE研究进一步揭示，已明确有缺血性心脏病但冠状动脉造影正常的女性患者，因再次出现缺血性胸痛而住院，其患者数量至少超过40%[6]。因此我们需要高度重视女性冠心病的诊断、治疗、管理，以重视生活方式的干预、强调危险因素的控制和优化药物治疗的基础，来进一步改善患者长期预后。
冠心病的管理有赖于对冠脉微血管病变的理解和治疗策略的突破。[7]冠状动脉造影能够显示冠状动脉循环的微血管，而改善心肌关注的关键在于冠状动脉全程的畅通。三七能缩小心肌缺血面积，明显改善心功能。冰片可以扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，且效果既快又持久[8]。研究表明，复方丹参滴丸能拮抗血管紧张素Ⅰ，有效改善冠脉血流，还有钙离子拮抗作用，能抑制钙离子在细胞内聚集，防止钙离子超载，清除氧自由基，保护内皮功能 [8]。 根据非创伤性诊断冠状动脉微血管诊断标准[9] （1）有明确静息性胸闷或胸痛的癥状；（2） 在运动后恢复期出现缺血性改变或心电图运动试验阳性，包括sT段压低或抬高达到缺血性诊断标准；（3）核素灌注心肌显像但静息状态下出现灌注缺损，但负荷状态下心肌血流灌注良好，即负荷试验呈现反向再分布。本研究显示对61例患者，通过上述检查明确诊断冠状动脉微血管病变。治疗组在常规药物治疗基础上加用丹参滴丸口服8周后，能够延长心绞痛发作所需运动时间、运动至ST段压低1mm所需时间和运动持续时间，说明复方丹参滴丸可改善女性冠脉微血管病变的运动耐力，对女性冠脉微血管病有效。
同时，在析治疗组与对照组心绞痛发作次数和硝酸甘油用量，两组在给药前心绞痛发作次数和硝酸甘油用量相当，在给药后第2周，心绞痛次数、及硝酸甘油用量显著减少，此后第2周至第8周仍表现出减少的趋势。结果显示两组硝酸甘油的用量、心绞痛发作次数有显著差异。因此综合分析在常规治疗基础上加服丹参滴丸8周，较对照组有效。
本研究为单中心、小样本的观察性研究，有一定局限性，对女性微血管病变需要进一步随访研究。
参考文献：
[1] Hoclanon JS，Tamis JE，Thompson 13），et a1.Global Use of Strategies to OpenOccluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndmm∞II b Investigators.Sex，clinical presentation，and outcome in patients with acute coronary syndromes[J].Med，1999，341：226-232.
[2] Glaaer R，ltemnann HC，Murphy SA，et a1.Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coranary syndromes[J].JAMA，2002，2883124-3129.
[3] Mosca L，Appel LJ，Benjamin EJ，et a1.Evidence-basedguidelines for cardiovascular disease prevention in women[J].Circulation，2004’109（5）：672—693.
[4] Reis SE，Hoiubkov R，Lee JS，et al.Cronary flow velocity reponse to adenosine characterize cornary microvacular function in women with chest pain and no obstructive coronary disease.Jam Coll Cardiol.1999，33：1469-1475.
[5] Kaski JC.Over view of gender aspects of cardiac Res.2002，33：620-626.
[6] Johnson BD，Shaw LI，Buehthal SD，et a1.Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary dlsease：roSUIts from the NationalInstitetos ofHealth-National Heart.Lung and Blood Institute.sponsored Women’8 lachemia Syndrome Evaluation（WISE）[J].Circulation，2004，109，2993-2999.
[7] John F.Beltrame，et al.Heeart，lung and Circulation，2009，18；19-27.
[8] 王山岭，王丽霞，孙月和. 复方丹参滴丸对不稳定型心绞痛患者血小板活化及纤溶活性的影响[J]. 中国心血管杂志，2003，8（5）：354-356.
[9] Xiang DC，Yin J L，Teng AP，el a1.Rest chest pain，negative treadmill exercise perfusion imaging might be the featur of coronary artery spasm[J].Clin Cardiol，2007，30（10）.522—526.
【关键词】复方丹参滴丸；女性冠状动脉微血管病治疗；运动实验
近年来，随着一些大规模临床研究相继开展，女性冠心病越来越受到重视。人们逐渐发现女性不同于男性冠心病，它存在自身特有的危险因素，如女性特有的生理变化以及冠状动脉结构的不同。女性不单具备与男性相同的危险因素，因其特有的危险因素，冠心病的临床表现变化多样，很多患者无“典型”心绞痛的症状。WISE研究也得出同样结论：在为胸痛患者进行冠脉造影是发现，女性冠脉造影检查正常或仅有轻微占50%，而男性胸痛患者仅占17%。 [1-2]由此可见，冠脉造影正常的女性患者较男性多，人们对这种现象进行研究时，发现女性冠心病可能多为冠脉微血管或冠状动脉更小血管发生了变化。
1 资料与方法
1.1病例选择 顺序收集从2010年6月至2011年12月新疆自治区人民医院北院心内科的61例女性患者。均为稳定性心绞痛，有典型慢性劳力型心绞痛发作且至少4个月内疼痛性质无改变，年龄45岁-57岁。均经冠脉造影检查无明显异常或仅有轻微病变。但心电图运动试验、运动核素心肌灌注扫描以及门控单光子放射断层扫描（SPECT）均有不同程度的室壁运动幅度降低以及心肌灌注异常。以上患者同意并签署知情同意书。
将入选患者分为两组，其中对照组31例，平均年龄50.5岁，对照组30例，平均年龄51.3岁。两组患者在年龄、病情等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2排除标准：（1）4个月内的初发劳力心绞痛、恶化劳力心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、变异性心绞痛。（2）至少半年查出的有短暂性脑缺血发作或既往有脑卒中病史者或脑卒中高危人群（3）不能行运动试验；（4）左主干轻微病变（5）心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅳ）（6）未控制好的高血压患者[血压>140/90mmHg]（7）严重的肝肾功能不全者。（8）未同意签署知情同意书者。
1.3研究方法：对照组根据病情均服用阿司匹林肠溶片、硝酸酯类、他汀类、血管紧张素转换酶抑制或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等药物。治疗组在以上基础上加用复方丹参滴丸治疗。复方丹参滴丸（天津天士力制药股份有限公司生产）每次10粒，一日三次。8周后观察疗效。
1.4运动试验标准：运动试验均由同一研究者、在上午同一时间进行。阳性为在实验过程中出现心绞痛并伴有ST段下移且下移≥1mm，以及下降≥1.5mm但无心绞痛发生。将3-10分钟为阳性的患者入选进行观察。治疗8周末，通过运动试验结合临床症状再次评价疗效。
1.5观察指标：（1）运动试验至心绞痛发作所需的时间及ST段下降达1mm所需时间。（2）分别统计用药前后每周硝酸甘油的消耗量和每周的心绞痛发作次数.
1.6 统计学分析：采用SPSS10.0统计学软件进行数据处理。学分析，计量资料以±表示。连续性计量资料用t检验，偏态分布的计量资料以极值和中位数表示，采用轶和检验。计数资料采用x检验。相关性分析采用Pearson相关分析；P<0.05表示差异有统计学意义
2 结果
2.1心电图运动试验结果：运动试验结果见表1.治疗组和对照组ST段下降达1mm及至心绞痛发作所需的运动时间均延长（P<0.05）.治疗后治疗组心绞痛发作及ST段下降达1mm运动所需的时间比对照组更长，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组与给药前相比，在给药第2周，心绞痛发作次数、硝酸甘油用量显著减少，第2周至第8周仍表现出减少的趋势。治疗组和对照组每2周心绞痛发作次数和硝酸甘油用量均减少，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后治疗组每2周心绞痛发作次数和硝酸甘油用量较对照组少，差异有统计学意义（P<0.05）.见表2-1，表2-2.
3 结论：
早在2004年美国心脏病学会（ACC）的研究就指出女性最首要致死疾病是女性冠心病，其死亡率要高于同龄男性[3]。 长期以来“男性”一直被作为冠心病危险因素对待，对女性冠心病的防治措施缺乏足够的重视。 Reis等对48例心前区疼痛的女性研究表明，女性心前区疼痛而无冠状动脉狭窄，其原因是冠状动脉微血管病变[4]。女性冠脉微血管病变明显多于男性，其中绝经后女性最为多见。[5]与同龄男性冠心病相比，女性冠心病未得到足够的关注，而男性冠心病比女性冠心病预后更好、死亡风险更低。WISE研究进一步揭示，已明确有缺血性心脏病但冠状动脉造影正常的女性患者，因再次出现缺血性胸痛而住院，其患者数量至少超过40%[6]。因此我们需要高度重视女性冠心病的诊断、治疗、管理，以重视生活方式的干预、强调危险因素的控制和优化药物治疗的基础，来进一步改善患者长期预后。
冠心病的管理有赖于对冠脉微血管病变的理解和治疗策略的突破。[7]冠状动脉造影能够显示冠状动脉循环的微血管，而改善心肌关注的关键在于冠状动脉全程的畅通。三七能缩小心肌缺血面积，明显改善心功能。冰片可以扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，且效果既快又持久[8]。研究表明，复方丹参滴丸能拮抗血管紧张素Ⅰ，有效改善冠脉血流，还有钙离子拮抗作用，能抑制钙离子在细胞内聚集，防止钙离子超载，清除氧自由基，保护内皮功能 [8]。 根据非创伤性诊断冠状动脉微血管诊断标准[9] （1）有明确静息性胸闷或胸痛的癥状；（2） 在运动后恢复期出现缺血性改变或心电图运动试验阳性，包括sT段压低或抬高达到缺血性诊断标准；（3）核素灌注心肌显像但静息状态下出现灌注缺损，但负荷状态下心肌血流灌注良好，即负荷试验呈现反向再分布。本研究显示对61例患者，通过上述检查明确诊断冠状动脉微血管病变。治疗组在常规药物治疗基础上加用丹参滴丸口服8周后，能够延长心绞痛发作所需运动时间、运动至ST段压低1mm所需时间和运动持续时间，说明复方丹参滴丸可改善女性冠脉微血管病变的运动耐力，对女性冠脉微血管病有效。
同时，在析治疗组与对照组心绞痛发作次数和硝酸甘油用量，两组在给药前心绞痛发作次数和硝酸甘油用量相当，在给药后第2周，心绞痛次数、及硝酸甘油用量显著减少，此后第2周至第8周仍表现出减少的趋势。结果显示两组硝酸甘油的用量、心绞痛发作次数有显著差异。因此综合分析在常规治疗基础上加服丹参滴丸8周，较对照组有效。
本研究为单中心、小样本的观察性研究，有一定局限性，对女性微血管病变需要进一步随访研究。
参考文献：
[1] Hoclanon JS，Tamis JE，Thompson 13），et a1.Global Use of Strategies to OpenOccluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndmm∞II b Investigators.Sex，clinical presentation，and outcome in patients with acute coronary syndromes[J].Med，1999，341：226-232.
[2] Glaaer R，ltemnann HC，Murphy SA，et a1.Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coranary syndromes[J].JAMA，2002，2883124-3129.
[3] Mosca L，Appel LJ，Benjamin EJ，et a1.Evidence-basedguidelines for cardiovascular disease prevention in women[J].Circulation，2004’109（5）：672—693.
[4] Reis SE，Hoiubkov R，Lee JS，et al.Cronary flow velocity reponse to adenosine characterize cornary microvacular function in women with chest pain and no obstructive coronary disease.Jam Coll Cardiol.1999，33：1469-1475.
[5] Kaski JC.Over view of gender aspects of cardiac Res.2002，33：620-626.
[6] Johnson BD，Shaw LI，Buehthal SD，et a1.Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary dlsease：roSUIts from the NationalInstitetos ofHealth-National Heart.Lung and Blood Institute.sponsored Women’8 lachemia Syndrome Evaluation（WISE）[J].Circulation，2004，109，2993-2999.
[7] John F.Beltrame，et al.Heeart，lung and Circulation，2009，18；19-27.
[8] 王山岭，王丽霞，孙月和. 复方丹参滴丸对不稳定型心绞痛患者血小板活化及纤溶活性的影响[J]. 中国心血管杂志，2003，8（5）：354-356.
[9] Xiang DC，Yin J L，Teng AP，el a1.Rest chest pain，negative treadmill exercise perfusion imaging might be the featur of coronary artery spasm[J].Clin Cardiol，2007，30（10）.522—526.