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[摘要] 目的 探讨综合护理干预在直肠癌术后应用效果。 方法 回顾性分析2012年2月～2015年2月我科病房直肠癌术后对照组和干预组各37例，比较术后心理状态、并发症和生活质量。 结果 干预组泌尿道感染（χ2=4.44，P<0.05）、肠梗阻（χ2=3.85，P<0.05）、肺部感染（χ2=6.51，P<0.05）显著低于对照组；干预组术后4周躯体功能（t=5.75，P<0.01）、角色功能（t=5.50，P<0.01）、情绪功能（t=6.08，P<0.01）、认知功能（t=6.60，P<0.01）、社会功能（t=2.92，P<0.01）显著高于对照组；干预组出院时SAS（t=4.05，P<0.01）和SDS（t=3.11，P<0.01）干预组显著低于对照组。 结论 综合护理能减少直肠癌术后并发症，改善心理状态，提高生活质量。
[关键词] 综合护理干预；直肠癌；并发症；生活质量
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0140-03
[Abstract] Objective To study the effect of psychological intervention in the rectal cancer after operation. Methods Thirty-seven patients each in control group and intervention group with rectal cancer after operation from February 2012 to February 2015 in our department were retrospectively analyzed. The complications， quality of life and psychological status were compared between the two groups. Results The intervention group was significantly lower than that of the control group in urinary tract infection（χ2=4.44， P<0.05）， intestinal obstruction（χ2=3.85， P<0.05）， pulmonary infection（χ2=6.51， P<0.05）. The intervention group were significantly higher than that in the control group after 4 weeks of the operation in physical function（t=5.75， P<0.01）， role function（t=5.50， P<0.01）， emotional function（t=6.08， P<0.01）， cognitive function（t=6.60， P<0.01）， social function（t=2.92， P<0.01）. The intervention group was significantly lower than that of the control group in SAS（t=4.05， P<0.01） and SDS （t=3.11， P<0.01）. Conclusion Psychological intervention can decrease the rate of postoperative complications and improve the psychological state in the rectal cancer after operation， it can also enhance the quality of life.
[Key words] Psychological intervention； Rectal cancer； Complications； Quality of life
直肠癌的发病率和死亡率在我国位居第5位[1]。目前主要以手术为主，辅以化疗和放疗等。近年来，随着医学诊治技术的不断发展进步，直肠癌患者的病死率已呈明显下降。然而，医护人员往往注重延长直肠癌患者的生存时间，忽略了直肠癌患者生活质量的改善。结肠癌术后造口改变了结肠的生理功能及结构，给患者生活带来不便，由于直肠癌术后需较长时间卧床，极易发生褥疮、泌尿道感染等并发症，严重影响患者生存质量[2]。由于直肠癌患者常常会担心疾病本身及术后转移，直肠造口后对生活造成诸多不便，往往产生消极心理。为避免患者术后出现消极心理，提高生活质量，我科2012年2月～2015年2月对直肠癌患者采取综合护理，取得显著的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择2012年2月～2015年2月台州路桥区中医院普通外科住院部直肠癌患者74例，其中男39 例，女 35例；年龄45～75岁，平均（63.6±11.3）岁。对照组37例采取普外科常规护理，干预组37例采取综合护理。两组的性别、造口部位、年龄等经统计学比较差异无统计学意义（P>0.05），均具可比性，见表1。
1.2 纳入标准
①经腹部CT检查、镜检和B超检查等诊断为直肠癌；②择期行结肠造口术；③年龄45～75岁。
1.3 排除标准
①治疗前即患有心理疾病或有睡眠障碍者；②合并严重心、脑血管疾病，其他脏器肿瘤、严重肝肾功能衰竭者；③治疗前生活不能自理者；④依从性差或不按时复诊者；⑤资料不全者。
1.4 方法 对照组给予普外科一般护理常规，术前对患者进行各项检查，并做好术前准备；术后按常规方法进行护理，但护理的时间、步骤、计划等不做统一规定。干预组在对照组基础上综合护理干预，包括：①心理护理[3]：术后护理人员采取积极的态度，主动对患者进行心理疏导，使患者逐渐习惯人造肛门排便，熟悉并掌握造瘘口的护理，逐步培养定时排便的习惯；了解患者思想动态，用真诚、亲切、通俗易懂的语言给患者讲解直肠癌的相关情况，增强其对直肠癌的正确认识，树立战胜疾病的信心；②体位护理[4]：鼓励患者早期床上翻身和活动（坐起、屈膝、伸髋），酌情下床活动；活动能力不佳者，可进行腿部按摩，以预防深静脉血栓；鼓励术后咳嗽，多翻身、拍背，避免肺部感染；③疼痛护理[5]：术后 24 h内适当给予镇痛，期间密切观察生命体征及相关病情变化；④局部护理[6]：腹腔内引流管如3 d内不拔除，则每天应转动1次，保持各种引流管、输液管通畅并及时更换；伤口敷料每1～2天换1次，避免大小便污染；⑤饮食指导[7]：指导患者食用营养丰富的食物，禁食烟酒及辛辣食物，术后2～3 d开瘘，排便后即可流质饮食，7 d 后半流质饮食，14 d 后普通饮食，多饮水避免大便干结；⑥行为干预[8]：对有不良生活习惯和睡眠障碍者早期进行干预；指导正确护理粪袋方法；帮助患者建立治疗疾病的信心；⑦出院指导[9]：出院后定期复诊；指导患者学会使用人工肛门袋，定期温生理盐水清洗造口，每1～2周进行1次扩肛，持续扩肛2～3个月；嘱患者要着宽松、舒适的衣物，避免压迫造口；告知科室联系方式，建立患者档案；定期给予电话随访，跟踪至出院后半年时间。
1.5观察指标
比较两组患者术后4周的心理状态、并发症、生存质量。
1.5.1 术后并发症 包括泌尿道感染、肠梗阻、肺部感染等发生率[10]。
1.5.2 心理状态的评估[11] 采用焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）评分进行焦虑和抑郁心理状态评估。参照SAS和SDS评分量表对患者焦虑和抑郁病理状态进行评分，其中SAS评分≥50分表示处于病理状态，SDS 评分≥53分表示处于病理状态。
1.5.3 生存质量调查问卷[12] 采用欧洲癌症研究与治疗组织开发的生命质量量表（EORTCQLQ-C30）进行评定，量表包括躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能及社会功能等5 个项目，每项满分为100分，分值越高表明生存质量越好。
1.6 统计学方法
用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）形式表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组直肠癌患者术后并发症比较
两组直肠癌术后并发症比较，泌尿道感染、肠梗阻、肺部感染的发生率干预组显著低于对照组（χ2=4.44、3.85、6.51，P<0.05）。见表2。
2.2 两组心理状态比较
入院时SAS评分和SDS评分干预组与对照组差异无统计学意义（t=0.11、0.56，P>0.05）；出院时与入院时心理状态比较，两组出院时SAS、SDS 评分均低于入院时，提示出院时两组的心理状态均有明显改善（P<0.01）；出院时心理状态比较，干预组SAS、SDS 评分均低于对照组（P<0.01），提示综合护理可改善直肠癌患者的心理状态。见表3。
2.3 两组直肠癌术后4周生存质量评分比较
直肠癌术前，干预组躯体功能（t=0.75，P>0.05）、角色功能（t=0.50，P>0.05）、情绪功能（t=0.46，P>0.05）、认知功能（t=0.18，P>0.05）、社会功能活动（t=0.98，P>0.05）与对照组均无显著差异；直肠癌术后4周，干预组躯体功能（t=5.75，P<0.01）、角色功能（t=5.50，P<0.01）、情绪功能（t=6.08，P<0.01）、认知功能（t=6.60，P<0.01）、社会功能活动（t=2.92，P<0.01）均显著优于对照组。见表4。
3讨论
直肠癌是胃肠道常见的一种恶性肿瘤，随着社会人口老龄化，直肠癌患者逐年增多。有效切除病灶组织、改善生活质量、延长生存期成为该疾病治疗的主要目标。直肠造瘘虽然能够延长患者生命，但由于改变正常排便途径，对患者精神造成很大的影响。直肠癌术后除出血、感染等并发症外，最主要的是患者自信心不足，导致出现种种不同的心理障碍，严重影响患者生活质量，其中以焦虑和抑郁最为明显[13]。所以术后心理干预至关重要。
综合护理干预对直肠癌术后心理状态、并发症和生活质量的影响国内外报道不多[14]。患者因担心自己的病情、术后疼痛等会出现恐惧、紧张的情绪。郑敏华等[15]研究发现，心理干预能够显著缓解直肠癌患者的焦虑情绪。综合护理将临床护理和护理管理的各个环节的工作模式系统化，护士除对患者自身的关注外，还需要把注意力放在患者所处的环境、心理状态、物理因素等对疾病康复影响的因素上。由于直肠癌患者大多为高龄患者，由于呼吸肌力量较薄弱，常无力咳嗽引起痰液积聚于肺部，加之术后患者因腹部伤口的疼痛常取卧位，导致功能残气量的减少，容易引起肺部感染；同时由于卧床时间较长，容易出现泌尿道感染和肠梗阻等并发症[16]。
本研究中，干预组通过综合护理干预，术后泌尿道感染、肠梗阻、肺部感染并发症明显减少（P<0.05）；且术后焦虑和抑郁情绪明显减轻（P<0.01）；由于直肠癌是恶性消化道肿瘤，尽管扩大根治范围，术后生存率并未见相应的提高，5年生存率依旧徘徊在50%左右[17]。如何提高直肠癌术后生存质量是医护人员主要关心的问题。生活质量包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能活动等，本研究显示，干预前对照组和干预组躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能活动差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，而术后4周，综合护理干预能显著提高直肠癌术后生活质量（P<0.01），提示通过采取综合护理措施可改变患者的感受、认识、情绪和态度，适时调整他们的心理行为，使患者在治疗中处于最佳的状态，促进疾病的康复。因此，通过完善的健康教育、合适的饮食干预、良好的术前准备及术后护理能显著减轻直肠癌患者的消极心理，减少术后并发症，提高患者的术后生活质量。 综上所述，直肠癌术后患者由于排便途径改变，造成自信心不足，容易出现各种不良情绪和各种并发症，导致生活质量下降。综合护理干预可有效地减轻直肠癌术后患者的消极心理和并发症，提高生存质量，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 朱健，陈建国，张永辉，等. 启东市1972～2011 年结直肠癌发病趋势分析[J]. 中国肿瘤，2014，23（8）：649-655.
[2] 李振军，应晓江，陈洪亮，等. 腹腔镜直肠癌ISR和Miles 术后患者生活质量对比研究[J]. 中华腔镜外科杂志（电子版），2014，7（2）：111-115.
[3] 张敏，周子英，王立群. 护理干预模式对直肠癌Miles 术后患者造口自主护理能力及精神、心理健康的影响[J]. 中国医药导报，2014，11（15）：138-141.
[4] 李艳辉，王晓春，李姣伦. 结直肠癌患者围手术期快速康复外科护理措施效果研究[J]. 护理实践与研究，2013， 28（21）：1925-1927.
[5] 张德进，刘俊，陈晋，等. 腹腔镜结直肠癌根治术中快速康复外科的应用[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2014，35（17）：2547-2548.
[6] 汝琨，赵晓霞. 阴道直肠瘘围手术期的护理体会[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2013，34（11）：1696-1697.
[7] 张丽娟，姜桂春，徐海燕，等. 细节护理在直肠癌介入护理工作中的应用[J]. 检验医学与临床，2014，11（24）：3521-3522.
[8] 周园. 个性化心理护理干预对直肠癌围手术期患者抑郁焦虑情绪及细胞免疫影响分析[J]. 中医药导报，2013， 19（9）：124-126.
[9] 孙丽. 优质护理服务在肠造口患者中的应用[J]. 吉林医学，2014，35（16）：3599-3600.
[10] 郑民华. 腹腔镜直肠癌手术常见并发症的预防与处理原则[J]. 中华普外科手术学杂志（电子版），2014，8（2）：101-104.
[11] 张婷. 人文关怀护理在直肠癌术后人工肛门患者中的实施与效果[J]. 检验医学与临床，2014，11（9）：1282-1283.
[12] 侯晓婷，庞冬，路潜，等. 肠道功能问卷中文版在直肠癌保肛术后患者中的信效度研究[J]. 中华护理杂志，2014， 49（12）：1453-1458.
[13] 呼敏. 护理干预对低位直肠癌造瘘手术患者焦虑心理的影响[J]. 医学综述，2014，20（24）：4570-4571.
[14] 许文青，张艳芳，梁瑞. 综合护理干预对直肠癌造口术后患者婚姻质量的影响[J]. 中华全科医学，2013，11（7）：1143-1152.
[15] 郑敏华，郭云萍，应莲琴，等. 延续护理对直肠癌造口患者心理状态及自我护理能力的影响[J]. 中国现代医生，2014，52（14）：102-105.
[16] 潘海燕，苏永辉，贾英斌. 结直肠癌术后常见并发症临床分析[J]. 现代诊断与治疗，2012，23（4）：321-322.
[17] 范小华，王浩，谭康联，等. 结直肠癌术后患者中医生存质量量表的研制及条目筛选[J]. 中国中西医结合杂志，2013，33（3）：307-313.
（收稿日期：2015-04-15）
[关键词] 综合护理干预；直肠癌；并发症；生活质量
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0140-03
[Abstract] Objective To study the effect of psychological intervention in the rectal cancer after operation. Methods Thirty-seven patients each in control group and intervention group with rectal cancer after operation from February 2012 to February 2015 in our department were retrospectively analyzed. The complications， quality of life and psychological status were compared between the two groups. Results The intervention group was significantly lower than that of the control group in urinary tract infection（χ2=4.44， P<0.05）， intestinal obstruction（χ2=3.85， P<0.05）， pulmonary infection（χ2=6.51， P<0.05）. The intervention group were significantly higher than that in the control group after 4 weeks of the operation in physical function（t=5.75， P<0.01）， role function（t=5.50， P<0.01）， emotional function（t=6.08， P<0.01）， cognitive function（t=6.60， P<0.01）， social function（t=2.92， P<0.01）. The intervention group was significantly lower than that of the control group in SAS（t=4.05， P<0.01） and SDS （t=3.11， P<0.01）. Conclusion Psychological intervention can decrease the rate of postoperative complications and improve the psychological state in the rectal cancer after operation， it can also enhance the quality of life.
[Key words] Psychological intervention； Rectal cancer； Complications； Quality of life
直肠癌的发病率和死亡率在我国位居第5位[1]。目前主要以手术为主，辅以化疗和放疗等。近年来，随着医学诊治技术的不断发展进步，直肠癌患者的病死率已呈明显下降。然而，医护人员往往注重延长直肠癌患者的生存时间，忽略了直肠癌患者生活质量的改善。结肠癌术后造口改变了结肠的生理功能及结构，给患者生活带来不便，由于直肠癌术后需较长时间卧床，极易发生褥疮、泌尿道感染等并发症，严重影响患者生存质量[2]。由于直肠癌患者常常会担心疾病本身及术后转移，直肠造口后对生活造成诸多不便，往往产生消极心理。为避免患者术后出现消极心理，提高生活质量，我科2012年2月～2015年2月对直肠癌患者采取综合护理，取得显著的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择2012年2月～2015年2月台州路桥区中医院普通外科住院部直肠癌患者74例，其中男39 例，女 35例；年龄45～75岁，平均（63.6±11.3）岁。对照组37例采取普外科常规护理，干预组37例采取综合护理。两组的性别、造口部位、年龄等经统计学比较差异无统计学意义（P>0.05），均具可比性，见表1。
1.2 纳入标准
①经腹部CT检查、镜检和B超检查等诊断为直肠癌；②择期行结肠造口术；③年龄45～75岁。
1.3 排除标准
①治疗前即患有心理疾病或有睡眠障碍者；②合并严重心、脑血管疾病，其他脏器肿瘤、严重肝肾功能衰竭者；③治疗前生活不能自理者；④依从性差或不按时复诊者；⑤资料不全者。
1.4 方法 对照组给予普外科一般护理常规，术前对患者进行各项检查，并做好术前准备；术后按常规方法进行护理，但护理的时间、步骤、计划等不做统一规定。干预组在对照组基础上综合护理干预，包括：①心理护理[3]：术后护理人员采取积极的态度，主动对患者进行心理疏导，使患者逐渐习惯人造肛门排便，熟悉并掌握造瘘口的护理，逐步培养定时排便的习惯；了解患者思想动态，用真诚、亲切、通俗易懂的语言给患者讲解直肠癌的相关情况，增强其对直肠癌的正确认识，树立战胜疾病的信心；②体位护理[4]：鼓励患者早期床上翻身和活动（坐起、屈膝、伸髋），酌情下床活动；活动能力不佳者，可进行腿部按摩，以预防深静脉血栓；鼓励术后咳嗽，多翻身、拍背，避免肺部感染；③疼痛护理[5]：术后 24 h内适当给予镇痛，期间密切观察生命体征及相关病情变化；④局部护理[6]：腹腔内引流管如3 d内不拔除，则每天应转动1次，保持各种引流管、输液管通畅并及时更换；伤口敷料每1～2天换1次，避免大小便污染；⑤饮食指导[7]：指导患者食用营养丰富的食物，禁食烟酒及辛辣食物，术后2～3 d开瘘，排便后即可流质饮食，7 d 后半流质饮食，14 d 后普通饮食，多饮水避免大便干结；⑥行为干预[8]：对有不良生活习惯和睡眠障碍者早期进行干预；指导正确护理粪袋方法；帮助患者建立治疗疾病的信心；⑦出院指导[9]：出院后定期复诊；指导患者学会使用人工肛门袋，定期温生理盐水清洗造口，每1～2周进行1次扩肛，持续扩肛2～3个月；嘱患者要着宽松、舒适的衣物，避免压迫造口；告知科室联系方式，建立患者档案；定期给予电话随访，跟踪至出院后半年时间。
1.5观察指标
比较两组患者术后4周的心理状态、并发症、生存质量。
1.5.1 术后并发症 包括泌尿道感染、肠梗阻、肺部感染等发生率[10]。
1.5.2 心理状态的评估[11] 采用焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）评分进行焦虑和抑郁心理状态评估。参照SAS和SDS评分量表对患者焦虑和抑郁病理状态进行评分，其中SAS评分≥50分表示处于病理状态，SDS 评分≥53分表示处于病理状态。
1.5.3 生存质量调查问卷[12] 采用欧洲癌症研究与治疗组织开发的生命质量量表（EORTCQLQ-C30）进行评定，量表包括躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能及社会功能等5 个项目，每项满分为100分，分值越高表明生存质量越好。
1.6 统计学方法
用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）形式表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组直肠癌患者术后并发症比较
两组直肠癌术后并发症比较，泌尿道感染、肠梗阻、肺部感染的发生率干预组显著低于对照组（χ2=4.44、3.85、6.51，P<0.05）。见表2。
2.2 两组心理状态比较
入院时SAS评分和SDS评分干预组与对照组差异无统计学意义（t=0.11、0.56，P>0.05）；出院时与入院时心理状态比较，两组出院时SAS、SDS 评分均低于入院时，提示出院时两组的心理状态均有明显改善（P<0.01）；出院时心理状态比较，干预组SAS、SDS 评分均低于对照组（P<0.01），提示综合护理可改善直肠癌患者的心理状态。见表3。
2.3 两组直肠癌术后4周生存质量评分比较
直肠癌术前，干预组躯体功能（t=0.75，P>0.05）、角色功能（t=0.50，P>0.05）、情绪功能（t=0.46，P>0.05）、认知功能（t=0.18，P>0.05）、社会功能活动（t=0.98，P>0.05）与对照组均无显著差异；直肠癌术后4周，干预组躯体功能（t=5.75，P<0.01）、角色功能（t=5.50，P<0.01）、情绪功能（t=6.08，P<0.01）、认知功能（t=6.60，P<0.01）、社会功能活动（t=2.92，P<0.01）均显著优于对照组。见表4。
3讨论
直肠癌是胃肠道常见的一种恶性肿瘤，随着社会人口老龄化，直肠癌患者逐年增多。有效切除病灶组织、改善生活质量、延长生存期成为该疾病治疗的主要目标。直肠造瘘虽然能够延长患者生命，但由于改变正常排便途径，对患者精神造成很大的影响。直肠癌术后除出血、感染等并发症外，最主要的是患者自信心不足，导致出现种种不同的心理障碍，严重影响患者生活质量，其中以焦虑和抑郁最为明显[13]。所以术后心理干预至关重要。
综合护理干预对直肠癌术后心理状态、并发症和生活质量的影响国内外报道不多[14]。患者因担心自己的病情、术后疼痛等会出现恐惧、紧张的情绪。郑敏华等[15]研究发现，心理干预能够显著缓解直肠癌患者的焦虑情绪。综合护理将临床护理和护理管理的各个环节的工作模式系统化，护士除对患者自身的关注外，还需要把注意力放在患者所处的环境、心理状态、物理因素等对疾病康复影响的因素上。由于直肠癌患者大多为高龄患者，由于呼吸肌力量较薄弱，常无力咳嗽引起痰液积聚于肺部，加之术后患者因腹部伤口的疼痛常取卧位，导致功能残气量的减少，容易引起肺部感染；同时由于卧床时间较长，容易出现泌尿道感染和肠梗阻等并发症[16]。
本研究中，干预组通过综合护理干预，术后泌尿道感染、肠梗阻、肺部感染并发症明显减少（P<0.05）；且术后焦虑和抑郁情绪明显减轻（P<0.01）；由于直肠癌是恶性消化道肿瘤，尽管扩大根治范围，术后生存率并未见相应的提高，5年生存率依旧徘徊在50%左右[17]。如何提高直肠癌术后生存质量是医护人员主要关心的问题。生活质量包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能活动等，本研究显示，干预前对照组和干预组躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能活动差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，而术后4周，综合护理干预能显著提高直肠癌术后生活质量（P<0.01），提示通过采取综合护理措施可改变患者的感受、认识、情绪和态度，适时调整他们的心理行为，使患者在治疗中处于最佳的状态，促进疾病的康复。因此，通过完善的健康教育、合适的饮食干预、良好的术前准备及术后护理能显著减轻直肠癌患者的消极心理，减少术后并发症，提高患者的术后生活质量。 综上所述，直肠癌术后患者由于排便途径改变，造成自信心不足，容易出现各种不良情绪和各种并发症，导致生活质量下降。综合护理干预可有效地减轻直肠癌术后患者的消极心理和并发症，提高生存质量，值得临床推广应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2015-04-15）