踝关节骨折合并下胫腓联合分离的治疗探讨

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   【摘要】 目的 探讨踝关节骨折合并下胫腓联合分离的治疗治疗。方法 本組46例踝关节骨折,对内踝骨折复位采用螺钉及张力带固定;外踝骨折行金属板螺钉内固定;后踝骨折大于关节面1/4时,自后方复位加压螺钉固定;下胫腓联合损伤,行内外踝复位固定后仍有踝穴增宽者,以全螺纹螺钉固定下胫腓关节,另加石膏外固定。结果 随访6~15个月,平均9.5个月。所有患者骨折均一期愈合,骨折愈合时间为合并下胫腓联合分离10~18周,平均14.5周。根据Baird–Jackson评分系统评分,疗效:优41例,良2例,可2例,差1例。结论 踝关节骨折合并下胫腓联合分离须行解剖复位,坚强内固定,术中应充分重视外踝复位及下胫腓联合稳定。
   【关键词】 踝关节;骨折;胫腓骨关节分离
   踝关节是人体负重最大的关节,生理功能要求高。因足外翻型,内翻型,外旋型和纵向挤压型损伤,导致内外踝,前后踝骨折,下胫腓联合分离伴有外侧副韧带或内侧三角韧带损伤 在临床上并不少见。报告如下。
  1 资料及方法
  1.1 一般资料 46例中,男26例,女20例,年龄18~65岁,病程为2小时~15天。致伤原因:扭伤24例,骑车摔伤14例,交通肇事5例,坠落伤3例。闭合伤42例,开放伤4例。损伤部位:左侧 25 例,右侧 21 例。骨折类型:根据自诉受伤情况及X线表现,按Lauge-Hanseha分型:Ⅱ型18例,Ⅲ型14例,Ⅳ型13例,Ⅴ型1例。
  1.2 方法 本组46例 ,其中 42例闭合伤患者,伤后首先采用在局麻下行手法复位石膏外固定,经复查X片骨折对位不佳,下胫腓联合分离也不能很好的复位。于伤后一周行骨折切开复位固定术 ,完全达到解剖对位。实践证实:手术的顺序最好依次为外踝、内踝、后踝等。先作腓骨后缘小腿外侧切口显露腓骨骨折处,复位后钢板螺钉内固定。再以内踝尖为中心做内侧弧形切口,显露骨折处及胫距关节面,清除关节内血肿、软骨与骨的小碎片、嵌入的韧带等软组织,直视下整复关节面,螺钉或张力带固定。对后踝骨折大于关节面1/4时,通过外踝的切口向后游离踇长屈肌腱进行骨折复位及内固定操作,透视下见后踝复位可,从后方置入4.3mm加压螺钉固定。行内外踝复位固定后仍有踝穴增宽者,以全螺纹螺钉固定下胫腓联合,固定下胫腓联合时于踝关节水平间隙上 2~3 cm用松质骨加压螺钉由腓侧向前倾30°穿透3层骨皮质。8~10周取出下胫腓关节固定螺钉,逐渐负重。定期复查,待骨折愈合后完全负重。对于开放伤4例常规行清创,用同样方法内固定。
  2 评定标准及结果
   本组患者术中摄片均获解剖复位,45例术后刀口一期愈合,一例切口浅表感染,经换药后愈合。均获随访。时间1~3年,41后3个月达临床愈合,2例术后4个月达临床愈合,2例术中发现有距骨软骨剥脱者术后有踝关节疼痛,1例未取出下胫腓固定螺钉时完全负重致固定螺钉断裂,行内外踝内固定取出时一并取出。根据〔1〕Baird–Jackson评分系统评分,疗效:优41例,良2例,可2例,差1例,优良率93.3%。
  3 讨论
  3.1 踝关节的功能解剖 踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体所构成。分内、外、后三踝。距骨分为距骨头、距骨体,头与体之间为距骨颈。它有六个关节面。距骨滑车分上关节面、外踝面、内踝面、跟骨前中关节面、跟骨后关节面及舟骨关节面。距骨体容纳于踝穴内 ,踝关节背伸时距骨与踝穴紧密接触 ,跖屈时常导致 4~8°距骨内旋 ,跖屈位易扭伤。因距骨参与组成三个关节 ,对踝关节功能起极其重要作用。踝关节除骨骼外尚有三组主要韧带均参与稳定关节: ①下胫腓联合韧带包括下胫腓前侧韧带、下胫腓后侧韧带、骨间韧带和下胫腓横韧带 ,连接胫腓骨下端 ,断裂时踝穴增宽; ②内侧副韧带又称三角韧带 ,主要由两部分组成。浅层起于内踝前下方 ,呈扇形扩展 ,止于距骨颈和跟骨;深层起于内踝后下方 ,止于距骨内侧和后内侧。浅层主要对抗足外翻 ,而深层主要防止距骨外旋 ,后者在跖屈位时作用更显著; ③外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。
  3.2 踝关节骨折的治疗要点
  3.2.1 踝关节骨折为关节内骨折,要求整复达到解剖复位。因此,踝关节骨折整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提。为了达到准确复位,近年来,临床上更多地采用内固定技术。Christey等报道336例踝关节骨折,手术治疗252例,占75%。从本组病例的治疗结果看,内固定治疗的优点在于:骨折断端复位准确可靠,不难达到解剖复位;较外固定可靠,可以早期进行踝关节功能训练,以减少创伤性关节炎的发生。踝关节稳定、负重以及距骨正常位置的保持与外踝及腓骨关系密,倘若把外踝切除,常会导致踝关节旋转、外翻功能受限,因此,外踝或腓骨骨折的整复起关键作用〔2〕。
  
  参考文献
  [1]Baird RA Jackson ST. Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament[M]. J Bone Joint Surg,1987:1346-1352
  [2]毛宾尧.足外科[M].北京:人民卫生出版社,1992:128~136.
  [3]荣国威,王承武.骨折〔M〕.北京:人民卫生出版社,2004:1181
  
  作者简介:
  刘青峰,男,(1978-),郑州市骨科医院,研究方向:创伤骨科
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