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【摘要】 目的 探讨踝关节骨折合并下胫腓联合分离的治疗治疗。方法 本組46例踝关节骨折，对内踝骨折复位采用螺钉及张力带固定;外踝骨折行金属板螺钉内固定;后踝骨折大于关节面1／4时，自后方复位加压螺钉固定;下胫腓联合损伤，行内外踝复位固定后仍有踝穴增宽者，以全螺纹螺钉固定下胫腓关节，另加石膏外固定。结果 随访6～15个月，平均9.5个月。所有患者骨折均一期愈合，骨折愈合时间为合并下胫腓联合分离10～18周，平均14.5周。根据Baird–Jackson评分系统评分，疗效：优41例，良2例，可2例，差1例。结论 踝关节骨折合并下胫腓联合分离须行解剖复位，坚强内固定，术中应充分重视外踝复位及下胫腓联合稳定。
【关键词】 踝关节；骨折；胫腓骨关节分离
踝关节是人体负重最大的关节，生理功能要求高。因足外翻型，内翻型，外旋型和纵向挤压型损伤，导致内外踝，前后踝骨折，下胫腓联合分离伴有外侧副韧带或内侧三角韧带损伤 在临床上并不少见。报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 46例中，男26例，女20例，年龄18～65岁，病程为2小时～15天。致伤原因:扭伤24例，骑车摔伤14例，交通肇事5例，坠落伤3例。闭合伤42例，开放伤4例。损伤部位：左侧 25 例，右侧 21 例。骨折类型:根据自诉受伤情况及X线表现，按Lauge-Hanseha分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型14例，Ⅳ型13例，Ⅴ型1例。
1.2 方法 本组46例 ，其中 42例闭合伤患者，伤后首先采用在局麻下行手法复位石膏外固定，经复查X片骨折对位不佳，下胫腓联合分离也不能很好的复位。于伤后一周行骨折切开复位固定术 ，完全达到解剖对位。实践证实:手术的顺序最好依次为外踝、内踝、后踝等。先作腓骨后缘小腿外侧切口显露腓骨骨折处，复位后钢板螺钉内固定。再以内踝尖为中心做内侧弧形切口，显露骨折处及胫距关节面，清除关节内血肿、软骨与骨的小碎片、嵌入的韧带等软组织，直视下整复关节面，螺钉或张力带固定。对后踝骨折大于关节面1/4时，通过外踝的切口向后游离踇长屈肌腱进行骨折复位及内固定操作，透视下见后踝复位可，从后方置入4.3mm加压螺钉固定。行内外踝复位固定后仍有踝穴增宽者，以全螺纹螺钉固定下胫腓联合，固定下胫腓联合时于踝关节水平间隙上 2～3 cm用松质骨加压螺钉由腓侧向前倾30°穿透3层骨皮质。8～10周取出下胫腓关节固定螺钉，逐渐负重。定期复查，待骨折愈合后完全负重。对于开放伤4例常规行清创，用同样方法内固定。
2 评定标准及结果
本组患者术中摄片均获解剖复位，45例术后刀口一期愈合，一例切口浅表感染，经换药后愈合。均获随访。时间1～3年，41后3个月达临床愈合，2例术后4个月达临床愈合，2例术中发现有距骨软骨剥脱者术后有踝关节疼痛，1例未取出下胫腓固定螺钉时完全负重致固定螺钉断裂，行内外踝内固定取出时一并取出。根据〔1〕Baird–Jackson评分系统评分，疗效：优41例，良2例，可2例，差1例，优良率93.3％。
3 讨论
3.1 踝关节的功能解剖 踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体所构成。分内、外、后三踝。距骨分为距骨头、距骨体，头与体之间为距骨颈。它有六个关节面。距骨滑车分上关节面、外踝面、内踝面、跟骨前中关节面、跟骨后关节面及舟骨关节面。距骨体容纳于踝穴内 ，踝关节背伸时距骨与踝穴紧密接触 ，跖屈时常导致 4～8°距骨内旋 ，跖屈位易扭伤。因距骨参与组成三个关节 ，对踝关节功能起极其重要作用。踝关节除骨骼外尚有三组主要韧带均参与稳定关节: ①下胫腓联合韧带包括下胫腓前侧韧带、下胫腓后侧韧带、骨间韧带和下胫腓横韧带 ，连接胫腓骨下端 ，断裂时踝穴增宽; ②内侧副韧带又称三角韧带 ，主要由两部分组成。浅层起于内踝前下方 ，呈扇形扩展 ，止于距骨颈和跟骨;深层起于内踝后下方 ，止于距骨内侧和后内侧。浅层主要对抗足外翻 ，而深层主要防止距骨外旋 ，后者在跖屈位时作用更显著; ③外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。
3.2 踝关节骨折的治疗要点
3.2.1 踝关节骨折为关节内骨折，要求整复达到解剖复位。因此，踝关节骨折整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提。为了达到准确复位，近年来，临床上更多地采用内固定技术。Christey等报道336例踝关节骨折，手术治疗252例，占75％。从本组病例的治疗结果看，内固定治疗的优点在于:骨折断端复位准确可靠，不难达到解剖复位;较外固定可靠，可以早期进行踝关节功能训练，以减少创伤性关节炎的发生。踝关节稳定、负重以及距骨正常位置的保持与外踝及腓骨关系密，倘若把外踝切除，常会导致踝关节旋转、外翻功能受限，因此，外踝或腓骨骨折的整复起关键作用〔2〕。
参考文献
[1]Baird RA Jackson ST. Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament[M]. J Bone Joint Surg，1987:1346-1352
[2]毛宾尧.足外科[M].北京:人民卫生出版社，1992:128～136.
[3]荣国威，王承武.骨折〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004:1181
作者简介：
刘青峰，男，（1978-），郑州市骨科医院，研究方向：创伤骨科
【关键词】 踝关节；骨折；胫腓骨关节分离
踝关节是人体负重最大的关节，生理功能要求高。因足外翻型，内翻型，外旋型和纵向挤压型损伤，导致内外踝，前后踝骨折，下胫腓联合分离伴有外侧副韧带或内侧三角韧带损伤 在临床上并不少见。报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 46例中，男26例，女20例，年龄18～65岁，病程为2小时～15天。致伤原因:扭伤24例，骑车摔伤14例，交通肇事5例，坠落伤3例。闭合伤42例，开放伤4例。损伤部位：左侧 25 例，右侧 21 例。骨折类型:根据自诉受伤情况及X线表现，按Lauge-Hanseha分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型14例，Ⅳ型13例，Ⅴ型1例。
1.2 方法 本组46例 ，其中 42例闭合伤患者，伤后首先采用在局麻下行手法复位石膏外固定，经复查X片骨折对位不佳，下胫腓联合分离也不能很好的复位。于伤后一周行骨折切开复位固定术 ，完全达到解剖对位。实践证实:手术的顺序最好依次为外踝、内踝、后踝等。先作腓骨后缘小腿外侧切口显露腓骨骨折处，复位后钢板螺钉内固定。再以内踝尖为中心做内侧弧形切口，显露骨折处及胫距关节面，清除关节内血肿、软骨与骨的小碎片、嵌入的韧带等软组织，直视下整复关节面，螺钉或张力带固定。对后踝骨折大于关节面1/4时，通过外踝的切口向后游离踇长屈肌腱进行骨折复位及内固定操作，透视下见后踝复位可，从后方置入4.3mm加压螺钉固定。行内外踝复位固定后仍有踝穴增宽者，以全螺纹螺钉固定下胫腓联合，固定下胫腓联合时于踝关节水平间隙上 2～3 cm用松质骨加压螺钉由腓侧向前倾30°穿透3层骨皮质。8～10周取出下胫腓关节固定螺钉，逐渐负重。定期复查，待骨折愈合后完全负重。对于开放伤4例常规行清创，用同样方法内固定。
2 评定标准及结果
本组患者术中摄片均获解剖复位，45例术后刀口一期愈合，一例切口浅表感染，经换药后愈合。均获随访。时间1～3年，41后3个月达临床愈合，2例术后4个月达临床愈合，2例术中发现有距骨软骨剥脱者术后有踝关节疼痛，1例未取出下胫腓固定螺钉时完全负重致固定螺钉断裂，行内外踝内固定取出时一并取出。根据〔1〕Baird–Jackson评分系统评分，疗效：优41例，良2例，可2例，差1例，优良率93.3％。
3 讨论
3.1 踝关节的功能解剖 踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体所构成。分内、外、后三踝。距骨分为距骨头、距骨体，头与体之间为距骨颈。它有六个关节面。距骨滑车分上关节面、外踝面、内踝面、跟骨前中关节面、跟骨后关节面及舟骨关节面。距骨体容纳于踝穴内 ，踝关节背伸时距骨与踝穴紧密接触 ，跖屈时常导致 4～8°距骨内旋 ，跖屈位易扭伤。因距骨参与组成三个关节 ，对踝关节功能起极其重要作用。踝关节除骨骼外尚有三组主要韧带均参与稳定关节: ①下胫腓联合韧带包括下胫腓前侧韧带、下胫腓后侧韧带、骨间韧带和下胫腓横韧带 ，连接胫腓骨下端 ，断裂时踝穴增宽; ②内侧副韧带又称三角韧带 ，主要由两部分组成。浅层起于内踝前下方 ，呈扇形扩展 ，止于距骨颈和跟骨;深层起于内踝后下方 ，止于距骨内侧和后内侧。浅层主要对抗足外翻 ，而深层主要防止距骨外旋 ，后者在跖屈位时作用更显著; ③外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。
3.2 踝关节骨折的治疗要点
3.2.1 踝关节骨折为关节内骨折，要求整复达到解剖复位。因此，踝关节骨折整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提。为了达到准确复位，近年来，临床上更多地采用内固定技术。Christey等报道336例踝关节骨折，手术治疗252例，占75％。从本组病例的治疗结果看，内固定治疗的优点在于:骨折断端复位准确可靠，不难达到解剖复位;较外固定可靠，可以早期进行踝关节功能训练，以减少创伤性关节炎的发生。踝关节稳定、负重以及距骨正常位置的保持与外踝及腓骨关系密，倘若把外踝切除，常会导致踝关节旋转、外翻功能受限，因此，外踝或腓骨骨折的整复起关键作用〔2〕。
参考文献
[1]Baird RA Jackson ST. Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament[M]. J Bone Joint Surg，1987:1346-1352
[2]毛宾尧.足外科[M].北京:人民卫生出版社，1992:128～136.
[3]荣国威，王承武.骨折〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004:1181
作者简介：
刘青峰，男，（1978-），郑州市骨科医院，研究方向：创伤骨科