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關键词 锁定钢板 股骨转子间骨折 老年
股骨转子间骨折多见于老年患者，国内外目前有多种内固定方式可以选择【sup】［1～3］【/sup】，如动力髋螺钉系统和股骨近端髓内钉，传统的开放复位内固定手术需要广泛的切口暴露、直接复位技术及骨膜的剥离广泛，出血量多、创伤较大，老年患者无法耐受。锁定钢板是一种新的内固定器械，其切口小，骨折愈合率高，现已广泛使用。2008年9月～2010年10月，作者采用锁定钢板间接复位治疗股骨转子间骨折56例，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组56例，男26例，女30例。年龄71～82岁，平均74岁。车祸伤6例，行走时摔伤50例，合并高血压9例，糖尿病8例。所有患者术前均进行X线、三维CT检查，患者在8天内手术，平均5.6天。合并糖尿病3例，冠心病3例，高血压10例，慢性支气管炎4例。糖尿病患者血糖控制在6～9.0mmol/L；高血压患者收缩压控制在140mmHg以下，舒张压控制在90mmHg以下。骨折类型按Evans分型，Ⅱ型28例，Ⅲ型22例，Ⅳ型6例。
治疗方法：患者入院后均行胫骨结节骨钉牵引，或皮牵引3～7天，重量6kg，同时完成相关的术前检查，治疗内科合并疾病。患者取仰卧位，采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，先于牵引床上行闭合骨折复位，C型臂透视骨折复位满意后，维持复位。采用选择髋外侧切口，长4～5cm，暴露大转子外侧。钝性分开股外侧肌肌肉，暴露出大转子外侧，C型臂机透视下，选择合适长度股骨近端锁定钢板，将钢板从近端切口自骨膜外插入，越过骨折端至远侧骨干，先用克氏针临时固定，并使钢板远、近两端与股骨干相服帖。C型臂X线机透视确定克氏针导针在股骨颈中位置合适，旋入3枚长度适中的自锁螺钉。在接骨板下方旋入预先设计好的几枚自锁皮质骨螺钉固定，患者术后2天进行下肢肌肉等长收缩，CPM机髋关节及膝关节功能锻炼和直腿抬高及屈伸踝关节的主动锻炼，4周可下床扶拐站立不负重行走。
结 果
本组其余56例患者均获得随访，其术后随访4～18个月，平均12.56±4.64个月，平均骨折愈合时间124.17±40.47天。1例有轻度髋内翻，活动少许受限；无股骨头缺血性坏死，无肢体短缩发生。平均Harris积分为65～97分，平均90.13±6.68分，其中优48例，良4例，差2例，优良率为96.42%。
讨 论
老年人的股骨转子间骨折在中低能量伤，往往合并有内科疾患和骨质疏松症，非手术治疗并发症多、髋内翻发生率高。随着现代骨科技术的发展，手术操作方法与器械的改进及C型臂X线机的应用，这一切给手术治疗创造了良好的手术条件【sup】［1］【/sup】。其优点是手术时间短、出血少、对骨折端血运的破坏少，加强了抗旋转能力和内固定作用。锁定加压钢板其螺钉帽和钢板孔都带有螺纹，螺钉拧入钢板孔对骨折进行固定的同时，钢板和螺钉之间通过螺纹进行固定，连接锁定钢板成一整体，不会产生晃动。
锁定钢板手术治疗股骨粗隆间骨折是近2年开展的。特别适用于老年骨质疏松患者，在国外也用于股骨近端骨折的治疗。对骨折端的固定为“面”的固定，避免了应力集中，其优点是手术时间短、出血少、对骨折端血运的破坏少。加强了抗旋转能力和内固定作用，锁定钉的螺纹距离和深度加上钉尾的锁定功能，螺钉拧入钢板孔对骨折进行固定的同时，钢板和螺钉之间通过螺纹进行固定，连接锁定钢板成一整体，对老年股骨转子间骨折合并骨质疏松患者尤为适用。而且其接骨板无需进行精确折弯，可单侧皮质骨固定。由于锁定螺钉结构可以形成一个稳定的角度，能使重度粉碎性骨折达到固定的目的，因此锁定钢板比原有的桥接钢板具有了更多的适应证【sup】［2］【/sup】。与传统的内固定相比，锁定钢板内固定技术在生物力学上具有较突出的优点。由于每个锁定螺钉可以提供独立的强度，具有稳定角度的锁定钢板比传统钢板的刚度增加2.4倍以上【sup】［3,4］【/sup】。手术中，在C型臂X线机透视下利用先于牵引床上行闭合骨折复位，C型臂透视骨折复位满意后，维持复位。采用选择髋外侧切口，长4～5cm，暴露大转子外侧。钝性分开股外侧肌肌肉，暴露出大转子外侧，C型臂机透视下。选择合适长度股骨近端锁定钢板，将钢板从近端切口自骨膜外插入，越过骨折端至远侧骨干，先用克氏针临时固定，并使钢板远、近两端与股骨干相服帖。有效地减少了剥离骨膜和软组织的范围和程度，避免对骨折部位滋养血管的损伤，减少了术中出血量，缩短了手术时间，利于老年患者术后恢复，C型臂X线机透视确定克氏针导针，在股骨颈中位置要合适，其中1枚螺钉必需靠近股骨距，旋入3枚长度适中的自锁螺钉。对各碎骨块的骨膜，应尽量保留其完整，用拉力螺钉固定，以恢复骨折断端内外侧骨皮质的完整性。术中要利用C型臂X线机透视下进行复位。
本组研究显示，采用锁定钢板技术治疗，符合生物力学原理，骨膜剥离减少，因而手术时间和失血量也比以往有所减少，术后并发症的发生率也较低。所有患者骨折全部愈合，综上所述，锁定钢板比普通钢板及其他内固定物治疗老年股骨转子间骨折具手术损伤最小化、出血量少、骨折的稳定可靠、骨折愈合率高、髋内翻发生率低等优点，确实为治疗老年股骨转子骨折的一种理想方法。
参考文献
1 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第4版.北京:人民卫生出版社,2006:1229-1230.
2 Egol KA,Kubiak EN,Fulkerson E,et a1.Biomeehanies of lockedplates and screws［J］.J Orthop Trauma,2004,18（8）:488.
3 Leung F,Zhu L,Ho H,et a1.Palmar plate fixation ofAO type C2fracture of distal radius using a locking compression plate-a biomechanicalstudy in a cadaveric model［J］.J Hand Surg,2003,28（31）:263.
4 Ruch DS,Weiland AJ,Wolfe SW,et a1.Current concepts in tIIetreatment of distal radial fractures［J］.Instr Course Lect,2004,53:389.
股骨转子间骨折多见于老年患者，国内外目前有多种内固定方式可以选择【sup】［1～3］【/sup】，如动力髋螺钉系统和股骨近端髓内钉，传统的开放复位内固定手术需要广泛的切口暴露、直接复位技术及骨膜的剥离广泛，出血量多、创伤较大，老年患者无法耐受。锁定钢板是一种新的内固定器械，其切口小，骨折愈合率高，现已广泛使用。2008年9月～2010年10月，作者采用锁定钢板间接复位治疗股骨转子间骨折56例，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组56例，男26例，女30例。年龄71～82岁，平均74岁。车祸伤6例，行走时摔伤50例，合并高血压9例，糖尿病8例。所有患者术前均进行X线、三维CT检查，患者在8天内手术，平均5.6天。合并糖尿病3例，冠心病3例，高血压10例，慢性支气管炎4例。糖尿病患者血糖控制在6～9.0mmol/L；高血压患者收缩压控制在140mmHg以下，舒张压控制在90mmHg以下。骨折类型按Evans分型，Ⅱ型28例，Ⅲ型22例，Ⅳ型6例。
治疗方法：患者入院后均行胫骨结节骨钉牵引，或皮牵引3～7天，重量6kg，同时完成相关的术前检查，治疗内科合并疾病。患者取仰卧位，采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，先于牵引床上行闭合骨折复位，C型臂透视骨折复位满意后，维持复位。采用选择髋外侧切口，长4～5cm，暴露大转子外侧。钝性分开股外侧肌肌肉，暴露出大转子外侧，C型臂机透视下，选择合适长度股骨近端锁定钢板，将钢板从近端切口自骨膜外插入，越过骨折端至远侧骨干，先用克氏针临时固定，并使钢板远、近两端与股骨干相服帖。C型臂X线机透视确定克氏针导针在股骨颈中位置合适，旋入3枚长度适中的自锁螺钉。在接骨板下方旋入预先设计好的几枚自锁皮质骨螺钉固定，患者术后2天进行下肢肌肉等长收缩，CPM机髋关节及膝关节功能锻炼和直腿抬高及屈伸踝关节的主动锻炼，4周可下床扶拐站立不负重行走。
结 果
本组其余56例患者均获得随访，其术后随访4～18个月，平均12.56±4.64个月，平均骨折愈合时间124.17±40.47天。1例有轻度髋内翻，活动少许受限；无股骨头缺血性坏死，无肢体短缩发生。平均Harris积分为65～97分，平均90.13±6.68分，其中优48例，良4例，差2例，优良率为96.42%。
讨 论
老年人的股骨转子间骨折在中低能量伤，往往合并有内科疾患和骨质疏松症，非手术治疗并发症多、髋内翻发生率高。随着现代骨科技术的发展，手术操作方法与器械的改进及C型臂X线机的应用，这一切给手术治疗创造了良好的手术条件【sup】［1］【/sup】。其优点是手术时间短、出血少、对骨折端血运的破坏少，加强了抗旋转能力和内固定作用。锁定加压钢板其螺钉帽和钢板孔都带有螺纹，螺钉拧入钢板孔对骨折进行固定的同时，钢板和螺钉之间通过螺纹进行固定，连接锁定钢板成一整体，不会产生晃动。
锁定钢板手术治疗股骨粗隆间骨折是近2年开展的。特别适用于老年骨质疏松患者，在国外也用于股骨近端骨折的治疗。对骨折端的固定为“面”的固定，避免了应力集中，其优点是手术时间短、出血少、对骨折端血运的破坏少。加强了抗旋转能力和内固定作用，锁定钉的螺纹距离和深度加上钉尾的锁定功能，螺钉拧入钢板孔对骨折进行固定的同时，钢板和螺钉之间通过螺纹进行固定，连接锁定钢板成一整体，对老年股骨转子间骨折合并骨质疏松患者尤为适用。而且其接骨板无需进行精确折弯，可单侧皮质骨固定。由于锁定螺钉结构可以形成一个稳定的角度，能使重度粉碎性骨折达到固定的目的，因此锁定钢板比原有的桥接钢板具有了更多的适应证【sup】［2］【/sup】。与传统的内固定相比，锁定钢板内固定技术在生物力学上具有较突出的优点。由于每个锁定螺钉可以提供独立的强度，具有稳定角度的锁定钢板比传统钢板的刚度增加2.4倍以上【sup】［3,4］【/sup】。手术中，在C型臂X线机透视下利用先于牵引床上行闭合骨折复位，C型臂透视骨折复位满意后，维持复位。采用选择髋外侧切口，长4～5cm，暴露大转子外侧。钝性分开股外侧肌肌肉，暴露出大转子外侧，C型臂机透视下。选择合适长度股骨近端锁定钢板，将钢板从近端切口自骨膜外插入，越过骨折端至远侧骨干，先用克氏针临时固定，并使钢板远、近两端与股骨干相服帖。有效地减少了剥离骨膜和软组织的范围和程度，避免对骨折部位滋养血管的损伤，减少了术中出血量，缩短了手术时间，利于老年患者术后恢复，C型臂X线机透视确定克氏针导针，在股骨颈中位置要合适，其中1枚螺钉必需靠近股骨距，旋入3枚长度适中的自锁螺钉。对各碎骨块的骨膜，应尽量保留其完整，用拉力螺钉固定，以恢复骨折断端内外侧骨皮质的完整性。术中要利用C型臂X线机透视下进行复位。
本组研究显示，采用锁定钢板技术治疗，符合生物力学原理，骨膜剥离减少，因而手术时间和失血量也比以往有所减少，术后并发症的发生率也较低。所有患者骨折全部愈合，综上所述，锁定钢板比普通钢板及其他内固定物治疗老年股骨转子间骨折具手术损伤最小化、出血量少、骨折的稳定可靠、骨折愈合率高、髋内翻发生率低等优点，确实为治疗老年股骨转子骨折的一种理想方法。
参考文献
1 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第4版.北京:人民卫生出版社,2006:1229-1230.
2 Egol KA,Kubiak EN,Fulkerson E,et a1.Biomeehanies of lockedplates and screws［J］.J Orthop Trauma,2004,18（8）:488.
3 Leung F,Zhu L,Ho H,et a1.Palmar plate fixation ofAO type C2fracture of distal radius using a locking compression plate-a biomechanicalstudy in a cadaveric model［J］.J Hand Surg,2003,28（31）:263.
4 Ruch DS,Weiland AJ,Wolfe SW,et a1.Current concepts in tIIetreatment of distal radial fractures［J］.Instr Course Lect,2004,53:389.