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关键词：护理机械通气气管插管通气撤机指征
中图分类号：R563.8 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0211-02
呼吸衰竭以缺氧和/或二氧化碳潴留为标志，气管插管是临床上抢救各种原因引起的呼吸困难、呼吸衰竭及呼吸停止病人的一种重要措施，从而达到增加通气量，改善通气功能，减少呼吸耗氧为目的。其比气管切开创伤小，由于不能说话造成沟通障碍，导致不能有效的咳嗽和咳痰，易发生呼吸系统并发症，需加强全面的护理，做好呼吸道管理，密切观察病情变化，发现异常情况及时处理。
1临床资料
患者男性，84岁，因跌伤致右髋部疼痛，活动受限4h，于2009年8月27日入院。入院后经骨科保守治疗于9月27日因“坠积性肺炎，Ⅱ型呼衰”转入我科治疗。转科诊断：1、右股骨转子间骨折2、慢性阻塞性肺病急性加重期3、Ⅱ型呼衰4、脑梗塞后遗症期5、老年痴呆症。入科后予积极抗感染、排痰、纠正呼衰等治疗，病情无明显好转，于11月5日病情加重，呼吸急促、痰多、不能有效咳出，血氧饱和度降至60%，转ICU治疗。在ICU经过气管插管、呼吸机辅助呼吸，病情缓解。但病员不能自行有效排痰，一直保留气管插管，其间反复使用PPS通气模式的呼吸机辅助呼吸，病情反复发作，不能拔管出院，迄今住院已360天余，现将其护理体会报告如下。
2护理
2.1机械通气期间的护理
2.1.1气道湿化及分泌物吸引机械通气是保持气道通畅，防止分泌物堵塞的重要措施之一，如分泌物粘稠应采用滴入方法，如生理盐水100ml加盐酸氨溴素30mg气管内滴入 0.5～2ml，使分泌物稀释易排出，避免痰痂形成。吸痰管为一次性硅胶管，其前端侧壁均有小孔，以分散吸引力，减少对气道的损伤，吸痰管直径一般不超过插管内径的1/2，过粗可引起负压过高，导致肺不张，过细则吸引不畅，吸痰前用纯氧皮囊加压辅助呼吸次数，吸痰时护士应戴一次性手套，吸引负压在 13.3～20kPa，吸痰管送入插管不宜过深，退出气道时应用负压，边抽边旋转，每次吸引时间不超过15s。同时注意有无缺氧及心律失常的发生，注意安全吸痰。早拔气管插管，减少呼吸道刺激和肺部感染机会，加速肺功能的恢复。
2.1.2保持气管插管的正确位置了解插管的位置，以防气管插管过深或过浅，若位置不当，应请麻醉医生重新固定插管位置，定期更换固定胶布，每班交接并记录气管插管的位置（正确的气管插管位置：插管前端在第2胸椎下缘或第3胸椎上缘水平），及时地评估双肺呼吸音的情况。保护局部皮肤，为防止胃扩张、肠胀气，应常规放置胃管。
2.1.3体位不宜变动过多头颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时应同时转动，避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难，患者躁动有可能自行拔除套管应设法固定其上肢，告知家属以便理解，以免发生意外。
2.1.4密切注意呼吸有呼吸困难现象时如呼吸次数增多，阻力增大，有喘鸣等，应注意有无肺部及全身其他原因，气管插管辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱，根据病情每隔4～6h放气1次。
2.1.5非语言表达能力的培训根据病人不能说话的特点，学会用手势或书面表达表情及对护理的要求如口渴、疼痛、发热、有大小便等。患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能应密切观察，及时了解其要求及病情变化，各项操作均应按无菌操作进行。
2.1.6口腔护理呼吸衰竭患者常合并营养不良，在机械通气的状态下，能量消耗增加，营养不良进一步加重，而营养不良会导致呼吸机做功无力，肺顺应性下降，严重影响呼吸功能，使患者难于脱离机械通气
2.2严格掌握撤机指征
在基本病情稳定的情况下，有良好的自主呼吸和咳嗽反射，气道分泌物减少，动脉血气分析正常，患者意识清醒，无严重神经系统并发症，胸部X线片无严重并发症，肺功能测试满意，符合以上指征可撤离呼吸机[1]。同时通过皮囊低流量湿化给氧，如停用呼吸机10～20min后出现呼吸浅促，心动过速，SpO2下降，重新连接呼吸机，如停机0.5～2h后，查血气分析接近正常，病人安静，自主呼吸稳定，生命体征平稳，可考虑拔除气管插管，该患者一直不能自行有效咳痰，痰液分泌多，痰液从气管插管内吸出，故导致该病员无法拔管。
2.3加强基础护理和皮肤护理
保持床铺的平整干燥，严格Q2h翻身，保持皮肤的清洁完整，被动活动四肢，防止血栓形成。病员长期留置尿管，要加强尿道口的护理，防止泌尿系统的并发症发生。
2.4肌力和耐力的护理
患者由于卧床及机械通气等原因会导致呼吸机及全身骨骼肌废用性萎缩[2]，我们每天上午和下午都要为患者进行一次肌力和耐力的训练，帮助其活动是自、四肢关节，做伸展和收缩运动，每次10min，为了锻炼患者的吸气肌，我们将患者处于半坐卧位，记录患者的生理参数，在清除气道分泌物后断开呼吸机，在T管吸氧条件下做耐力锻炼。当患者的任何一项生理参数出现异常，立即连接呼吸机返回PPS通气模式，同时记录持续时间。经过我们精心护理，患者的肌力和耐力较前增加。为患者的撤机做好了充分准备。
2.4加强心理护理
病员即使患有老年痴呆症、脑梗塞后遗症期我们也加强了心理护理，患者不能用语言和医务人员来交流，但常常拍床、摇头、皱眉等方式与医务人员沟通，因无统一规范的类似肢体语言，患者的表达往往不易被注意和理解，而致患者出现焦虑、烦躁甚至拒绝治疗，影响病情的恢复。我们用自己的热情、仔细、平静、和谐的心态营造良好的护患氛围，经过长时间的接触、护患之间建立了深厚的感情，沟通基本无障碍。同时我们也注意了家属的心理护理。病员病期超长，家属的支持至关重要，所以要注意家属的心理需求。
3小结
气管插管相对来说比气管切开创伤小，感染及并发症少，恢复快等优点，通过对本例病员的护理，我们体会到，由于气管插管给病人带来了沟通障碍，我们除了要给病人做治疗和躯体的护理，还要注重于心理护理和家属的理解等全范围的护理。在护士真诚的关怀下，经过细心、耐心、周到的护理，患者心理状态稳定，积极配合治疗，该病员住院360天，未发生长期卧床患者常见的并发症，护理非常成功。
参考文献
[1] 机械通气临床应用指南.中华医学会重症医学分会（2006）年[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.
[2] 俞森洋.机械通气临床实践[M].北京：人民军医出版社，2008：874-875.
中图分类号：R563.8 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0211-02
呼吸衰竭以缺氧和/或二氧化碳潴留为标志，气管插管是临床上抢救各种原因引起的呼吸困难、呼吸衰竭及呼吸停止病人的一种重要措施，从而达到增加通气量，改善通气功能，减少呼吸耗氧为目的。其比气管切开创伤小，由于不能说话造成沟通障碍，导致不能有效的咳嗽和咳痰，易发生呼吸系统并发症，需加强全面的护理，做好呼吸道管理，密切观察病情变化，发现异常情况及时处理。
1临床资料
患者男性，84岁，因跌伤致右髋部疼痛，活动受限4h，于2009年8月27日入院。入院后经骨科保守治疗于9月27日因“坠积性肺炎，Ⅱ型呼衰”转入我科治疗。转科诊断：1、右股骨转子间骨折2、慢性阻塞性肺病急性加重期3、Ⅱ型呼衰4、脑梗塞后遗症期5、老年痴呆症。入科后予积极抗感染、排痰、纠正呼衰等治疗，病情无明显好转，于11月5日病情加重，呼吸急促、痰多、不能有效咳出，血氧饱和度降至60%，转ICU治疗。在ICU经过气管插管、呼吸机辅助呼吸，病情缓解。但病员不能自行有效排痰，一直保留气管插管，其间反复使用PPS通气模式的呼吸机辅助呼吸，病情反复发作，不能拔管出院，迄今住院已360天余，现将其护理体会报告如下。
2护理
2.1机械通气期间的护理
2.1.1气道湿化及分泌物吸引机械通气是保持气道通畅，防止分泌物堵塞的重要措施之一，如分泌物粘稠应采用滴入方法，如生理盐水100ml加盐酸氨溴素30mg气管内滴入 0.5～2ml，使分泌物稀释易排出，避免痰痂形成。吸痰管为一次性硅胶管，其前端侧壁均有小孔，以分散吸引力，减少对气道的损伤，吸痰管直径一般不超过插管内径的1/2，过粗可引起负压过高，导致肺不张，过细则吸引不畅，吸痰前用纯氧皮囊加压辅助呼吸次数，吸痰时护士应戴一次性手套，吸引负压在 13.3～20kPa，吸痰管送入插管不宜过深，退出气道时应用负压，边抽边旋转，每次吸引时间不超过15s。同时注意有无缺氧及心律失常的发生，注意安全吸痰。早拔气管插管，减少呼吸道刺激和肺部感染机会，加速肺功能的恢复。
2.1.2保持气管插管的正确位置了解插管的位置，以防气管插管过深或过浅，若位置不当，应请麻醉医生重新固定插管位置，定期更换固定胶布，每班交接并记录气管插管的位置（正确的气管插管位置：插管前端在第2胸椎下缘或第3胸椎上缘水平），及时地评估双肺呼吸音的情况。保护局部皮肤，为防止胃扩张、肠胀气，应常规放置胃管。
2.1.3体位不宜变动过多头颈及上身应保持在同一直线，翻身或改变体位时应同时转动，避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难，患者躁动有可能自行拔除套管应设法固定其上肢，告知家属以便理解，以免发生意外。
2.1.4密切注意呼吸有呼吸困难现象时如呼吸次数增多，阻力增大，有喘鸣等，应注意有无肺部及全身其他原因，气管插管辅助呼吸的患者，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱，根据病情每隔4～6h放气1次。
2.1.5非语言表达能力的培训根据病人不能说话的特点，学会用手势或书面表达表情及对护理的要求如口渴、疼痛、发热、有大小便等。患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能应密切观察，及时了解其要求及病情变化，各项操作均应按无菌操作进行。
2.1.6口腔护理呼吸衰竭患者常合并营养不良，在机械通气的状态下，能量消耗增加，营养不良进一步加重，而营养不良会导致呼吸机做功无力，肺顺应性下降，严重影响呼吸功能，使患者难于脱离机械通气
2.2严格掌握撤机指征
在基本病情稳定的情况下，有良好的自主呼吸和咳嗽反射，气道分泌物减少，动脉血气分析正常，患者意识清醒，无严重神经系统并发症，胸部X线片无严重并发症，肺功能测试满意，符合以上指征可撤离呼吸机[1]。同时通过皮囊低流量湿化给氧，如停用呼吸机10～20min后出现呼吸浅促，心动过速，SpO2下降，重新连接呼吸机，如停机0.5～2h后，查血气分析接近正常，病人安静，自主呼吸稳定，生命体征平稳，可考虑拔除气管插管，该患者一直不能自行有效咳痰，痰液分泌多，痰液从气管插管内吸出，故导致该病员无法拔管。
2.3加强基础护理和皮肤护理
保持床铺的平整干燥，严格Q2h翻身，保持皮肤的清洁完整，被动活动四肢，防止血栓形成。病员长期留置尿管，要加强尿道口的护理，防止泌尿系统的并发症发生。
2.4肌力和耐力的护理
患者由于卧床及机械通气等原因会导致呼吸机及全身骨骼肌废用性萎缩[2]，我们每天上午和下午都要为患者进行一次肌力和耐力的训练，帮助其活动是自、四肢关节，做伸展和收缩运动，每次10min，为了锻炼患者的吸气肌，我们将患者处于半坐卧位，记录患者的生理参数，在清除气道分泌物后断开呼吸机，在T管吸氧条件下做耐力锻炼。当患者的任何一项生理参数出现异常，立即连接呼吸机返回PPS通气模式，同时记录持续时间。经过我们精心护理，患者的肌力和耐力较前增加。为患者的撤机做好了充分准备。
2.4加强心理护理
病员即使患有老年痴呆症、脑梗塞后遗症期我们也加强了心理护理，患者不能用语言和医务人员来交流，但常常拍床、摇头、皱眉等方式与医务人员沟通，因无统一规范的类似肢体语言，患者的表达往往不易被注意和理解，而致患者出现焦虑、烦躁甚至拒绝治疗，影响病情的恢复。我们用自己的热情、仔细、平静、和谐的心态营造良好的护患氛围，经过长时间的接触、护患之间建立了深厚的感情，沟通基本无障碍。同时我们也注意了家属的心理护理。病员病期超长，家属的支持至关重要，所以要注意家属的心理需求。
3小结
气管插管相对来说比气管切开创伤小，感染及并发症少，恢复快等优点，通过对本例病员的护理，我们体会到，由于气管插管给病人带来了沟通障碍，我们除了要给病人做治疗和躯体的护理，还要注重于心理护理和家属的理解等全范围的护理。在护士真诚的关怀下，经过细心、耐心、周到的护理，患者心理状态稳定，积极配合治疗，该病员住院360天，未发生长期卧床患者常见的并发症，护理非常成功。
参考文献
[1] 机械通气临床应用指南.中华医学会重症医学分会（2006）年[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.
[2] 俞森洋.机械通气临床实践[M].北京：人民军医出版社，2008：874-875.